胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷的急診急救與臨床護理研究

任 媛 佟 瑤

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

隨著經(jīng)濟日益發(fā)展，人口密度增加，城市工業(yè)和交通密布，創(chuàng)傷比例也日趨增多。而人體胸腔內(nèi)臟有重要的呼吸、循環(huán)器官存在。一旦遭受創(chuàng)傷之后，正常的呼吸、循環(huán)生理將會受到嚴(yán)重干擾或破壞，處置也比較復(fù)雜，如有處置不及時或不當(dāng)，其病死率極高[1]。本院2016年1月至2017年11月收治92例胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，現(xiàn)將急診的急救與護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組92例，男72例，女20例，年齡18～65歲，平均31.6歲，以青壯年患者居多。92例患者的致傷原因：車禍傷48例，占全組的52%，刀、鐵器傷44例，占全組48%。嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷72例，占創(chuàng)傷者88.5%，合并有頭顱、腹部、四肢傷者20例，占23%。92例患者中，胸部閉合性損傷者48例，占全組傷者50.5%，穿透傷者40例，占全組傷者44%，其他傷4例，占全組傷者4.4%。92例胸部創(chuàng)傷中合并有肋骨骨折58例。肋骨骨折根數(shù)，最多者8根，少者2根。所有創(chuàng)傷患者在入院時檢查發(fā)現(xiàn)有血氣胸者54例，占全組傷者60%。創(chuàng)傷后入院時間，最短為1 h，最長時間為14 h，多數(shù)在創(chuàng)傷后2～4 h送達醫(yī)院。

2 結(jié) 果

絕大多數(shù)患者在送抵急診科搶救時已處于不同程度休克狀態(tài)。92例患者中有64例入院時測血壓為8/0 kPa（60/0 mm Hg）。血紅蛋白測定也均在50～65 g/L，個別因失血后血液處于濃縮狀態(tài)下，但測定血紅蛋白時也僅有75～80 g/L。所有創(chuàng)傷患者均進行緊急補液、輸血（含代血漿）等抗休克處理。在創(chuàng)傷后6～8 h內(nèi)輸入血液600～3000 mL，平均輸血量在1200～1500 mL。92例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在搶救中均能做到診斷準(zhǔn)確、護理及時到位，抗休克積極。整個搶救過程中無1例因搶救、護理不及時而加重病情。在各科的通力協(xié)助下，并根據(jù)病情施行緊急外科手術(shù)。剖胸探查手術(shù)30例，其中發(fā)現(xiàn)6例心臟穿透傷。胸腔閉式引流術(shù)42例，脾切除術(shù)10例，肝臟修補術(shù)4例，腹腔內(nèi)血腫清除術(shù)6例。

3 急救護理

3.1 急救護理中始終必須強調(diào)時間第一觀念：堅持做到“分秒必爭”原則。對嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者，尤其是對合并有多處復(fù)合傷、傷情危重、傷勢變化快、預(yù)后兇險者。救護重點應(yīng)放在控制再出血，積極抗休克，監(jiān)測生命體征變化。隨時做好手術(shù)準(zhǔn)備，這些都必須體現(xiàn)出“分秒必爭”[2]。

3.2 采取緊急有效措施，維持生命：要點是應(yīng)立即恢復(fù)大腦及全身臟器組織供氧。包括三個步驟：一是開通氣道，清除呼吸道內(nèi)一切分泌物（包括血塊、異物等），保持呼吸道通暢。二是氣道控制，解除呼吸道梗阻。三是氧氣吸入，氣管插管、呼吸機輔助呼吸，維持有效呼吸保證大腦氧的供給，以防救治成功日后出現(xiàn)植物人[3]。

3.3 迅速建立靜脈通道：快速補液、輸血是救治嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者有效措施之一。胸部創(chuàng)傷患者約有70%處于休克狀態(tài)，胸部擠壓傷、撞擊傷后出現(xiàn)休克者也在40%～50%。為了提高搶救成功率，關(guān)鍵應(yīng)在早期及時有效抗休克以及有效止血（包括藥物和包扎等）。急救護理上應(yīng)馬上建立兩條以上靜脈通道。靜脈通道應(yīng)選擇于上腔靜脈系統(tǒng)大血管，如上肢頭靜脈、貴要或正中靜脈，必要時可選用頸內(nèi)靜脈，并用12-16號靜脈留置針，對個別休克嚴(yán)重，靜脈穿刺難于成功者，應(yīng)選擇易固定靜脈進行切開固定，并先抽血進行交叉配血鑒定血型，緊急備血。在沒有備血之前應(yīng)盡快輸入平衡液或代血漿，總量控制在1500～2500 mL。隨后在短時間內(nèi)輸入同型血，以補充血容量，使體內(nèi)保持晶體、膠體液相對處于平衡，使之盡快恢復(fù)有效循環(huán)[4]。

3.4 平時在搶救室必須配備有胸部創(chuàng)傷救治器材消毒包：搶救室的值班護士也應(yīng)熟悉常見胸部創(chuàng)傷的急診救治原則。因為胸部創(chuàng)傷患者中伴有肋骨骨折患者50%～60%，同時伴有血、氣胸患者也多達50%左右。多數(shù)患者經(jīng)過在搶救室進行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)即可及時有效保住生命。本組92例患者雖然均為嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷而需要剖胸探查手術(shù)的也僅有30例，占全組傷者30%左右。由于胸腔內(nèi)具有心臟、肺臟等重要生命器官，嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)血氣胸壓迫、擠壓而出現(xiàn)反常呼吸，常?？梢匝杆傥＜盎颊呱Ｒ虼嗽趽尵仁覂?nèi)配備胸腔穿刺、胸腔閉式引流等手術(shù)器械包。搶救室護士又對血、氣胸、肋骨骨折、胸壁浮動的病理生理能十分了解；這樣一旦遇到此類重患者，如醫(yī)師未到達之前即可迅速地進行封閉式胸腔穿刺排氣或引流，固定浮動胸壁，對張力型氣胸進行穿刺減壓等應(yīng)急處理急救護理，可以提高對胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷后的搶救成功率[5]。

3.5 臨床上胸部創(chuàng)傷類型約40種左右：但如果遇到如下七種類型胸部創(chuàng)傷：①呼吸道阻塞；②開放性氣胸；③張力型氣胸；④浮動胸壁；⑤心包填塞；⑥大量血胸；⑦心跳、呼吸驟停。千萬不能再移動患者，必須立即就地就近進行搶救，在救護同時請求其他醫(yī)務(wù)人員給予協(xié)助，提高搶救的存活率[6]。