探討特殊藥物外滲的安全隱患及防范措施

劉 娟 張白鴿 吳文慧

（湖北省孝感市航天醫(yī)院骨科，湖北 孝感 432000）

隨著藥物的迅速更新?lián)Q代，藥物配伍禁忌方面出現(xiàn)了很多空白，此類藥物發(fā)生輸液外滲的報(bào)道[1]更是少見，難以為臨床護(hù)理工作者提供參考，現(xiàn)以1例克林霉素外滲后產(chǎn)生的不良后果為例，探討特殊藥物外滲后的安全隱患及防范措施，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者女性，76歲。因“無明顯誘因出現(xiàn)右踝疼痛2 d”于2017年3月21日入院，后遵醫(yī)囑予以克林霉素0.6 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，2次/天，3月25日，在輸注約30 min后，護(hù)士甲發(fā)現(xiàn)患者右手背進(jìn)針處局部隆起，直徑約4 cm，皮下無明顯瘀斑，檢查無回血，訴輕微疼痛，立即拔針，局部按壓5 min，并用50%的硫酸鎂濕敷，并囑患者晚間用毛巾熱敷，次日，患者輸液時(shí)告知護(hù)士，右手青紫疼痛，護(hù)士乙詳詢后沿用硫酸鎂濕敷法，并選擇對(duì)側(cè)肢體穿刺，輸液過程順利，患者未再訴疼痛直至出院。出院后1周，患者來院告知值班醫(yī)師，右手背疼痛，各指伸屈活動(dòng)受限，環(huán)指及小指尤甚，建議回家手指活動(dòng)鍛煉，理療治療。1個(gè)月后，患者在他院理療后未好轉(zhuǎn)，繼續(xù)來我院復(fù)查，訴右手腫脹及屈曲功能未完全恢復(fù)，我科遂收入院行理療、功能鍛煉。后患者手背腫脹消退，右手屈曲功能好轉(zhuǎn)。

2 特殊藥物外滲的安全隱患

2.1 靜脈輸液前評(píng)估宣教不到位 輸液外滲的因素是多方面的，它包括患者的血管條件、既往史、配合程度、藥物的酸堿度、滲透壓、濃度、本身毒性、護(hù)士的穿刺技術(shù)、血管及穿刺工具的選擇、輸液時(shí)間的長短等。因此，輸液前的評(píng)估宣教至關(guān)重要。

2.2 輸液過程中患者遵醫(yī)行為差，護(hù)士巡視不到位，宣教不夠，護(hù)士更換液體大多依賴床頭鈴或呼叫器，從而沒有過多時(shí)間仔細(xì)觀察，而部分護(hù)生在更換液體時(shí)，因經(jīng)驗(yàn)不足或帶教老師監(jiān)管不當(dāng)。有些患者或家屬為縮短輸液時(shí)間，自行調(diào)節(jié)輸液滴速，一方面容易使循環(huán)血容量在短時(shí)間內(nèi)急劇增加，加重心肺負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心衰和肺水腫[2]。在發(fā)現(xiàn)這種不當(dāng)行為時(shí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)制止，做好宣教工作。

2.3 輸液滲漏后處置流程不規(guī)范：應(yīng)急處置流程不健全，護(hù)理人員知識(shí)缺乏。忽略藥物的性能、配伍禁忌，憑經(jīng)驗(yàn)盲目處理，本例患者外滲液體為克林霉素，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，克林霉素與硫酸鎂存在配伍禁忌[3-4]，盲目的處理只會(huì)加重病情。

3 防范措施

3.1 加強(qiáng)超早期評(píng)估、干預(yù)、宣教：制定《靜脈輸液安全告知書》，輸液前向患者宣教靜脈輸液過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如疼痛、穿刺失敗、藥物外滲、輸液反應(yīng)、靜脈炎、急性肺水腫，以及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)等，并向其告知輸液中需患者和家屬配合的地方，簽字為證。此措施在警示患者的同時(shí)，為護(hù)理人員提出預(yù)警，起到了超早期干預(yù)的目的。

3.2 根據(jù)藥物性質(zhì)，療程正確選擇血管及穿刺工具：盡可能選擇彈性好、充盈度高、回流通暢，便于穿刺和觀察的血管，避免有炎癥、硬化、和滑動(dòng)的血管及靠近關(guān)節(jié)處的血管。輸入特殊高危藥物，提倡使用靜脈留置針[5]。

3.3 制定靜脈輸液分級(jí)管理流程，提高靜脈穿刺成功率：首先，患者入院后，向患者宣講《靜脈輸液安全告知書》并簽字，然后根據(jù)《靜脈血管分級(jí)評(píng)估表》評(píng)估患者血管級(jí)別，詢問既往有無脈管疾病及凝血功能障礙，接著，由組長分配各層級(jí)的護(hù)士針對(duì)相應(yīng)的血管級(jí)別進(jìn)行分層級(jí)輸液操作。

3.4 實(shí)施三級(jí)監(jiān)控，合理分工，加強(qiáng)巡視：一級(jí)監(jiān)控是治療護(hù)士及時(shí)巡視注射部位，觀察穿刺局部皮膚顏色，疼痛情況并及時(shí)記錄。二級(jí)監(jiān)控是責(zé)任組長定時(shí)查看并給予具體指導(dǎo)。三級(jí)監(jiān)控由護(hù)士長及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行分析反饋并給予正確的指導(dǎo)處理。

3.5 完善外滲處置流程，加強(qiáng)應(yīng)急演練考核：制度流程的健全以及護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)是確保護(hù)理安全的重要保證。另外，加強(qiáng)滲漏的早期正確判斷，不能單純的依據(jù)針尾有無回血，推注藥物有無阻力，注射部位有無疼痛，及局部有無隆起等單項(xiàng)依據(jù)作出判斷，而要綜合考慮。

3.6 重視新藥的學(xué)習(xí)，注意藥物配伍禁忌：隨著科技的發(fā)展進(jìn)步，臨床上的新藥品也越來越多，但藥物配伍禁忌表的更新卻不及藥物更新?lián)Q代的快。對(duì)臨床上沒用過的新劑型或特殊藥品，由專人負(fù)責(zé)收集整理其說明書并查新，看有無其使用過程中的注意事項(xiàng)或不良反應(yīng)報(bào)道。

3.7 提高防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)及能力，加強(qiáng)法制教育：科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士醫(yī)療法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，進(jìn)行不定期的安全知識(shí)講座，針對(duì)臨床突出問題，結(jié)合不安全因素，以以往實(shí)例進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育。同時(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)條例，從思想上提高認(rèn)識(shí)。

4 小 結(jié)

本文以1例克林霉素外滲后產(chǎn)生的不良后果為例，將特殊藥物外滲后中可能出現(xiàn)的安全隱患一一列出，并提出防范措施。旨在使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到特殊藥物外滲的安全隱患，提高護(hù)理人員防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)及能力，使護(hù)理工作更加規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化和制度化。