中國(guó)人口老齡化背景下應(yīng)用型全科醫(yī)學(xué)人才實(shí)踐能力培養(yǎng)模式改革與創(chuàng)新

任鳳云 孫展鵬 宋高臣 杜爾濱 孫長(zhǎng)鳳 張曉莉 劉星

(牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員嚴(yán)重匱乏，新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作提出了建設(shè)健康中國(guó)的衛(wèi)生健康新策略〔1〕。因此，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才、健全基層衛(wèi)生服務(wù)、積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，成為中國(guó)新醫(yī)改和實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)目標(biāo)最關(guān)鍵和最緊迫的問(wèn)題〔2〕。全科醫(yī)學(xué)是一門綜合的集臨床、預(yù)防、康復(fù)及健康管理為一體的醫(yī)療專業(yè)學(xué)科,以“人的健康”為中心，面向社區(qū)與家庭，提供長(zhǎng)期的、連續(xù)的、負(fù)責(zé)式的照護(hù)服務(wù)〔3～5〕。中國(guó)自20 世紀(jì)80 年代后期引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)以來(lái)，在全科醫(yī)生培養(yǎng)模式方面進(jìn)行了大量探索與研究〔6～19〕。牡丹江醫(yī)學(xué)院是黑龍江省特色應(yīng)用型本科高校，始終致力于應(yīng)用型人才培養(yǎng)，以崗位勝任能力為目標(biāo)，培養(yǎng)“實(shí)用、夠用”的醫(yī)學(xué)人才，注重實(shí)踐能力培養(yǎng)與臨床考核和臨床實(shí)際工作相結(jié)合，進(jìn)行了一系列教育教學(xué)研究與改革〔20～24〕，尤其是在實(shí)踐能力培養(yǎng)方面不斷進(jìn)行實(shí)踐和探索，為基層培養(yǎng)了大批應(yīng)用型醫(yī)療衛(wèi)生人才，對(duì)于緩解中國(guó)人口老齡化出現(xiàn)的社會(huì)問(wèn)題，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題做出了積極貢獻(xiàn)。

1 以崗位勝任能力為目標(biāo)，完善人才培養(yǎng)方案

1.1人才培養(yǎng)目標(biāo) 畢業(yè)后能夠在基層從事集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

1.2制定原則 在協(xié)調(diào)好理論與實(shí)踐教學(xué)、通識(shí)與專業(yè)教育、必修與選修課、課內(nèi)教學(xué)與課外自學(xué)等關(guān)系的前提下，課程計(jì)劃的制定堅(jiān)持“三減三增”原則，即減少課內(nèi)總學(xué)時(shí)，增加學(xué)生自主學(xué)習(xí)時(shí)間；減少必修課和限選課學(xué)時(shí)，增加任選課學(xué)時(shí)；減少理論課學(xué)時(shí)，增加實(shí)踐課學(xué)時(shí)。

1.2.1圍繞目標(biāo)定位，注重實(shí)用 緊密圍繞《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的基本要求，充分體現(xiàn)“重醫(yī)德、強(qiáng)技能、為基層”專業(yè)特色，增加基層衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐(指基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等的實(shí)踐)內(nèi)容，規(guī)定全科醫(yī)學(xué)生的基層衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐時(shí)間為半年。

1.2.2促進(jìn)知識(shí)、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展和綜合提高 牢固樹立以學(xué)生為中心的教育教學(xué)理念，適當(dāng)減少必修課比重，增加選修課的種類與數(shù)量，增加拓展教育模塊的素質(zhì)教育任選課，注重學(xué)生分析批判精神、終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、自主性和創(chuàng)新性。

1.2.3課程體系和教學(xué)內(nèi)容整體優(yōu)化 以社會(huì)需求、行業(yè)需求、就業(yè)需要和以實(shí)用為導(dǎo)向，進(jìn)行課程設(shè)置上的優(yōu)化，構(gòu)建更加合理的課程體系。根據(jù)本科層次特色應(yīng)用型人才培養(yǎng)的要求，注重學(xué)生基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的獲得，為學(xué)生綜合能力的提高和個(gè)性發(fā)展搭建平臺(tái)。專業(yè)基礎(chǔ)課根據(jù)專業(yè)主干學(xué)科的發(fā)展和實(shí)際應(yīng)用的需要進(jìn)行設(shè)置，專業(yè)課改變以往知識(shí)面窄和內(nèi)容陳舊的問(wèn)題，注重實(shí)現(xiàn)專業(yè)訓(xùn)練最基本的核心部分。

根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)和人才培養(yǎng)模式的要求，進(jìn)行課程體系和教學(xué)內(nèi)容改革，積極開展縱向和橫向綜合的課程改革，合理整合課程教學(xué)內(nèi)容，優(yōu)化課程體系，打破學(xué)科課程壁壘，加強(qiáng)課程與課程體系間在邏輯和結(jié)構(gòu)上的聯(lián)系與綜合。

1.2.4堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際，強(qiáng)化實(shí)踐能力培養(yǎng) 完善實(shí)驗(yàn)課程體系，增加綜合性、設(shè)計(jì)性、創(chuàng)新性和研究性實(shí)驗(yàn)的比例，加大實(shí)驗(yàn)室開放力度，開放臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)在專業(yè)教育中的地位，提高學(xué)生綜合運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

1.2.5實(shí)施“三早”教育實(shí)踐 注重素質(zhì)培養(yǎng)，開展早期接觸臨床、早期接觸科研和早期接觸社會(huì)的“三早”教育實(shí)踐。為使醫(yī)學(xué)生早期樹立專業(yè)意識(shí)，提前為低年級(jí)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造接觸臨床一線的環(huán)境及條件，如開展假期醫(yī)院實(shí)踐、為家人做健康檔案、“志愿導(dǎo)診”等活動(dòng)；開展大學(xué)生科研課題立項(xiàng)申報(bào)、吸收部分優(yōu)秀學(xué)生參與教師科研活動(dòng)、加大實(shí)驗(yàn)室開放力度等，培養(yǎng)大學(xué)生科研能力；積極組織開展大學(xué)生社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)及志愿服務(wù)活動(dòng)，培養(yǎng)大學(xué)生社會(huì)責(zé)任意識(shí)。

2 以崗位勝任能力為導(dǎo)向，深化實(shí)踐教學(xué)改革

2.1以案例為基礎(chǔ)的課堂教學(xué) 授課教師結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)典型教學(xué)案例，采取了小組討論式教學(xué)、PBL教學(xué)、案例式教學(xué)等教學(xué)方法進(jìn)行授課，加強(qiáng)理論與實(shí)踐相結(jié)合，引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生思維，使學(xué)生掌握常見(jiàn)病癥的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及防治知識(shí)。

實(shí)行臨床專業(yè)課程教學(xué)集體備課制度，直屬和非直屬附屬醫(yī)院按“三統(tǒng)一”原則實(shí)施臨床課堂教學(xué)：統(tǒng)一課程計(jì)劃、統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容、統(tǒng)一考試管理。

2.2基于臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心的臨床模擬實(shí)踐教學(xué) 為了提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能、適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和未來(lái)臨床工作的需要，在臨床基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)階段(第6學(xué)期)，充分利用教學(xué)模型和SP病人，安排診斷學(xué)的問(wèn)診、查體、心電圖等內(nèi)容，在臨床技能中心的檢體實(shí)驗(yàn)室和模擬診室進(jìn)行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練；安排手術(shù)學(xué)的打結(jié)、切開縫合、消毒鋪單等內(nèi)容在手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。臨床專業(yè)課學(xué)習(xí)階段(第8學(xué)期)，開設(shè)專業(yè)崗位綜合技能訓(xùn)練課程，采用“技能訓(xùn)練+專業(yè)競(jìng)賽”結(jié)合的方式，提高臨床實(shí)踐能力。

2.3以病例為基礎(chǔ)的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué) 為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作技能，采取了以病例為基礎(chǔ)的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式。配合理論授課進(jìn)程開展課間見(jiàn)習(xí)，使臨床見(jiàn)習(xí)見(jiàn)到的實(shí)際病例和理論課程中講授的內(nèi)容在時(shí)間上保持同步。帶教教師見(jiàn)習(xí)前介紹主要見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及安排，提出有針對(duì)性的問(wèn)題，使學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)行醫(yī)療觀摩和床邊學(xué)習(xí)，包括詢問(wèn)病史和查體、書寫病例摘要、參與制定診療方案、開展病例討論等，充分理解課堂理論教學(xué)內(nèi)容。

2.4規(guī)范科室輪轉(zhuǎn)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué) 制定臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱，安排畢業(yè)實(shí)習(xí)75 w(其中基層衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐23 w，含社區(qū)、疾控、基層醫(yī)院的實(shí)踐實(shí)習(xí))。規(guī)范臨床實(shí)習(xí)管理，實(shí)行導(dǎo)師或責(zé)任教師負(fù)責(zé)制，保證學(xué)生全程參加臨床診療工作，熟練掌握病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、制定和執(zhí)行診療計(jì)劃、臨床操作、臨床思維、溝通技能等基本臨床能力，實(shí)行規(guī)范嚴(yán)格的出科考試。臨床實(shí)習(xí)階段主要采取床邊教學(xué)、小組討論、教學(xué)查房、病例討論等方式進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)。

2.5開展早期接觸臨床 學(xué)校出臺(tái)《牡丹江醫(yī)學(xué)院關(guān)于醫(yī)學(xué)生“早期接觸臨床”的實(shí)施意見(jiàn)》，制定《早期接觸臨床實(shí)施方案》，在低年級(jí)學(xué)生中采取多種措施開展早期接觸臨床活動(dòng)。

2.5.1在課程教學(xué)中開展“早期接觸臨床” 在課程設(shè)置中，低年級(jí)課程設(shè)置臨床課程，早期接觸臨床知識(shí)；在生物醫(yī)學(xué)課程中，通過(guò)實(shí)施臨床疾病案例式教學(xué)、PBL和討論課等嵌入臨床知識(shí)；發(fā)揮學(xué)校醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)特色及優(yōu)勢(shì)，在低年級(jí)學(xué)生中普及影像知識(shí)：在解剖學(xué)授課中使用X線、CT、核磁等影像資料輔助教學(xué)；在第2學(xué)期開展《影像診斷學(xué)》中臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病知識(shí)普及講座，計(jì)18學(xué)時(shí)。

2.5.2在課外實(shí)踐中開展“早期接觸臨床” 新生入學(xué)教育期間，通過(guò)多種形式開展專業(yè)教育，邀請(qǐng)臨床專業(yè)教師開展專題講座，端正學(xué)生專業(yè)思想。課余時(shí)間，有計(jì)劃地組織低年級(jí)學(xué)生參觀附屬醫(yī)院及臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，進(jìn)入醫(yī)院或社區(qū)觀摩醫(yī)師接診病人或參與導(dǎo)診，初步了解醫(yī)療工作現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通和交流技能。在寒、暑假期間，學(xué)生憑學(xué)校推薦表，在生源所在地醫(yī)院或社區(qū)等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行假期醫(yī)院實(shí)踐活動(dòng)。指導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)在親人中做健康狀況調(diào)查，為家人建立健康檔案，引導(dǎo)學(xué)生建立初步的疾病預(yù)防觀念和臨床思維。

2.6重視教材建設(shè) 學(xué)校成立教材建設(shè)委員會(huì)，制訂《牡丹江醫(yī)學(xué)院教材版本選用及編寫教材的規(guī)定》、《牡丹江醫(yī)學(xué)院教材采購(gòu)管理辦法》等教材管理制度。各理論課教材均優(yōu)先選用最新版權(quán)威教材，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程一直選用規(guī)劃教材，全部課程中規(guī)劃教材的使用比例達(dá)79.4%。與人民衛(wèi)生出版社和科學(xué)出版社合作，組織編寫臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的系列“高等學(xué)校改革創(chuàng)新特色教材”?！杜R床綜合技能操作規(guī)范》、《外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)與學(xué)習(xí)指導(dǎo)》、《診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)與學(xué)習(xí)指導(dǎo)》3部特色教材。

3 以衛(wèi)生服務(wù)能力為導(dǎo)向，加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力考核

3.1臨床實(shí)踐能力考核 臨床實(shí)踐能力考核分見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)兩個(gè)階段進(jìn)行。采用形成性和終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式進(jìn)行。 見(jiàn)習(xí)階段主要通過(guò)臨床課程中病例分析、病歷書寫等形式評(píng)價(jià)學(xué)生臨床實(shí)踐能力；實(shí)習(xí)階段通過(guò)學(xué)科出科考試(理論+技能)、病歷書寫、實(shí)習(xí)鑒定等形式評(píng)價(jià)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。

3.2在臨床實(shí)踐考核中全面實(shí)行形成性評(píng)價(jià) 學(xué)校出臺(tái)了《牡丹江醫(yī)學(xué)院形成性評(píng)價(jià)實(shí)施方案》，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中全面開展了mini-CEX和DOPS兩種形成性評(píng)價(jià)方式，取得了較好的效果?，F(xiàn)已將形成性評(píng)價(jià)逐步應(yīng)用于課堂教學(xué)、PBL教學(xué)實(shí)踐、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)教學(xué)、見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)教學(xué)等各種教學(xué)活動(dòng)中，從知識(shí)、水平、態(tài)度等方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

3.3臨床專業(yè)技能考核 采用多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)。學(xué)校出臺(tái)《臨床實(shí)踐能力多站式考核方案》，實(shí)習(xí)出科考試、臨床專業(yè)技能考核均采用OSCE等方式進(jìn)行，在病史采集、體格檢查等考試中應(yīng)用SP。臨床技能考試著重考察學(xué)生病史采集、體格檢查、臨床操作、臨床輔助資料判讀、病例分析、溝通交流、職業(yè)素質(zhì)等綜合能力。OSCE考試包括臨床資料分析、臨床技能操作和臨床診療能力測(cè)試。涵蓋內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、急救等學(xué)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本知識(shí)和技能?？颊居勺畛醯?個(gè)增加到現(xiàn)在的8個(gè)：SP考站、臨床模擬病例分析考站、臨床資料分析考站、5個(gè)臨床技能操作考站。通過(guò)各考站項(xiàng)目的考核，能夠較全面、客觀的反映學(xué)生的臨床思維、臨床技能和職業(yè)素質(zhì)。

4 完善臨床教學(xué)體系和基地建設(shè)

4.1完善實(shí)踐教學(xué)體系建設(shè)與機(jī)制協(xié)調(diào) 依據(jù)以“崗位勝任能力”為目標(biāo)的“三位一體”培養(yǎng)模式下的人才培養(yǎng)目標(biāo)要求，注重實(shí)踐育人環(huán)節(jié)，構(gòu)建“一線二層三型四環(huán)節(jié)”實(shí)踐教學(xué)體系，按照實(shí)踐教學(xué)體系內(nèi)容，制訂各專業(yè)教學(xué)大綱和實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)，確保實(shí)踐教學(xué)的有效實(shí)施。

臨床教學(xué)工作由學(xué)校統(tǒng)一管理，實(shí)行“學(xué)校-臨床教學(xué)基地-教研室”三級(jí)管理體系。學(xué)校出臺(tái)《牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)規(guī)范》，強(qiáng)化臨床教學(xué)基地的內(nèi)涵建設(shè)與管理，保障臨床教學(xué)的有序進(jìn)行。

4.2加強(qiáng)教學(xué)基本設(shè)施建設(shè) 學(xué)校以現(xiàn)有的實(shí)訓(xùn)平臺(tái)為依托，加大教學(xué)資源投入，加強(qiáng)校內(nèi)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心和校外教學(xué)基地建設(shè)。建立了1.3萬(wàn)平方米的臨床技能訓(xùn)練中心，引進(jìn)先進(jìn)的教學(xué)儀器設(shè)備，整合實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源，規(guī)范管理，提高儀器設(shè)備使用率，提升實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)效果。加大實(shí)驗(yàn)室開放力度，充分利用各平臺(tái)的模擬環(huán)境和設(shè)備，開展相應(yīng)的專業(yè)技能模擬訓(xùn)練，加強(qiáng)專業(yè)基本功訓(xùn)練。學(xué)校重視教學(xué)基地建設(shè)，形成了由附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同構(gòu)成的臨床教學(xué)基地群。擁有8所三級(jí)甲等附屬醫(yī)院，28所實(shí)習(xí)醫(yī)院，7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，3個(gè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)基地。積極探索與校外實(shí)習(xí)單位合作共贏的新方式，充分利用優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，建成了一批多專業(yè)、跨學(xué)科、多功能的集學(xué)生實(shí)習(xí)、教師教學(xué)與科研為一體的綜合性實(shí)習(xí)基地，形成由學(xué)校和醫(yī)院共建、共享、共同促進(jìn)、共同發(fā)展的良性循環(huán)。

4.3與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾控中心建立穩(wěn)定的合作關(guān)系 為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的預(yù)防觀念及社區(qū)服務(wù)意識(shí)，學(xué)校通過(guò)各臨床教學(xué)基地與縣鄉(xiāng)一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、牡丹江市疾病預(yù)防控制中心、牡丹江市衛(wèi)生監(jiān)督所和東寧出入境檢驗(yàn)檢疫局建立了穩(wěn)定的教學(xué)合作關(guān)系，保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)和基層實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施。聘任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心教師為外聘任課教師，公共衛(wèi)生學(xué)院和附屬醫(yī)院定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)工作人員進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的見(jiàn)習(xí)及畢業(yè)社區(qū)實(shí)習(xí)工作。

5 培養(yǎng)成效

牡丹江醫(yī)學(xué)院于2015年通過(guò)了教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證，獲得了6年有效期。教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證專家評(píng)價(jià)該校農(nóng)村“定單定向班”培養(yǎng)目標(biāo)明確、課程設(shè)計(jì)合理，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)規(guī)范，教學(xué)效果好，培養(yǎng)的人才符合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際需求”。 用人單位普遍認(rèn)為該校畢業(yè)生的業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)，綜合素質(zhì)較高。

牡丹江醫(yī)學(xué)院自1982年起，在全國(guó)率先實(shí)行了定向招生、定向培養(yǎng)，定向分配的“三定向”培養(yǎng)模式，提出了 “面向農(nóng)村，為農(nóng)民辦學(xué)，為基層服務(wù)”的 “二為”辦學(xué)特色，為基層培養(yǎng)了大批應(yīng)用型醫(yī)療衛(wèi)生人才。隨著建設(shè)健康中國(guó)的衛(wèi)生健康新策略的提出，作為應(yīng)用型地方本科高校，牡丹江醫(yī)學(xué)院將繼續(xù)深化教育教學(xué)改革，聚焦服務(wù)需求和提高質(zhì)量?jī)纱蠛诵娜蝿?wù)，將人才培養(yǎng)的重點(diǎn)從治療擴(kuò)展到預(yù)防、治療、康養(yǎng)，積極推進(jìn)教育教學(xué)改革，為健康中國(guó)建設(shè)培養(yǎng)更多的優(yōu)秀的應(yīng)用型全科醫(yī)學(xué)人才〔25〕。