自我尿糖監(jiān)測在2 型糖尿病患者管理中的應(yīng)用價(jià)值

叢日照，鞠興華，盧言慧，李明子*

糖尿病是一種威脅人類健康的最常見的非傳染性疾病，其相關(guān)并發(fā)癥致殘、壽命縮短和高額醫(yī)療費(fèi)給個(gè)人、家庭和社會帶來巨大傷害和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。我國是世界糖尿病患者最多的國家，2017 年報(bào)道中國成人糖尿病患病率為10.9%［2］。目前我國約有1.14 億糖尿病患者，糖尿病及其并發(fā)癥給社會帶來極大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［3］。血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要組成部分，對調(diào)整治療方案、促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)、延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)具有重要意義。2 型糖尿病患者多采用便攜式血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（SMBG），但目前我國SMBG 情況并不容樂觀。YUAN 等［4］對全國5 953 例2 型糖尿病患者的調(diào)查顯示，SMBG 達(dá)標(biāo)率為19.98%，有33.05%從不監(jiān)測血糖。唐金韌［5］對600 例農(nóng)村糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有62.1%患者從未監(jiān)測血糖，可能與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、交通閉塞及農(nóng)村患者文化程度相對低、對疾病認(rèn)識不足等有關(guān)。羅建設(shè)［6］對老年糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，78.6%不能進(jìn)行SMBG，由于經(jīng)濟(jì)限制、不會使用血糖儀、認(rèn)識不足等原因致使大部分患者不能正確進(jìn)行SMBG。而對于各種原因和條件限制不能進(jìn)行SMBG 者，可推薦自我尿糖監(jiān)測（SMUG），其價(jià)格低廉、無痛、便捷，也能起到監(jiān)測病情的作用。筆者就SMUG 的概述、效果和優(yōu)勢、影響因素、使用方法、注意事項(xiàng)等進(jìn)行綜述，為今后2 型糖尿病患者SMUG 的應(yīng)用和進(jìn)一步研究提供參考。

1 SMUG 的概述

19 世紀(jì)40 年代TROMMER 第1 次用氧化銅還原法測定尿糖，20 世紀(jì)初STANLY BENEDICT 研制了堿性硫酸銅溶液（后稱為班氏溶液）用于檢測尿糖［7］。基于班氏溶液中銅還原的原理，1941 年WALTER COMPTON 首次研制出尿糖測定試劑，暢銷一時(shí)［8］。用班氏溶液測尿糖結(jié)果準(zhǔn)確，但需要在酒精燈上燒尿糖，較繁瑣，不方便。直至1956 年，含特異性葡萄糖酶的尿糖試紙clinistix 和TesTape 問世，其因檢測靈敏度、特異度較高［7］，操作方便、簡單，曾深受青睞。尿糖試紙是由葡萄糖氧化酶、過氧化氫酶、作為顯色劑的鄰甲苯胺或碘化物固定于濾紙上制成的，葡萄糖氧化酶將尿中葡萄糖氧化成葡萄糖酸并釋放出過氧化氫，在過氧化物酶的催化下，過氧化氫將鄰甲苯胺或碘化物氧化而顯色［9］。尿葡萄糖含量越高，產(chǎn)生的過氧化氫越多，試紙由原來的淺藍(lán)色變成淺綠、深綠、淺棕、深棕色，與標(biāo)準(zhǔn)比色卡比對，便可定性測定尿糖。尿糖試紙檢測尿中葡萄糖具有高度的特異性，可排除尿中其他乳糖、半乳糖等還原糖的干擾，避免了假陽性。葡萄糖在機(jī)體腎小球?yàn)V出，在近端腎小管主動(dòng)重吸收，吸收的最大限度是腎糖閾，而正常人的腎糖閾是8.88～9.99 mmol/L［10］，當(dāng)血糖超過腎糖閾時(shí)尿糖可出現(xiàn)陽性。家中SMUG 多采用尿糖試紙法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多采用大型全自動(dòng)尿液分析儀，這兩種方法均是定性或半定量測定，結(jié)果采用“-”“±”“+”“++”“+++”“++++”表示。除了尿糖試紙檢測外，還有便攜式數(shù)字尿糖計(jì)，其是一種操作簡便、無痛、迅速的定量測定方法。2018 年CHEN 等［11-12］的一項(xiàng)納入7 689 例沒有已知糖尿病的參與者的橫斷面研究表明，尿糖與空腹血糖和餐后2 h 血糖呈正相關(guān)；無論是定量還是定性測量尿糖，在糖尿病篩查中均是有效的，因此尿糖檢測是一種可行的糖尿病篩查方法。

2 SMUG 的效果和優(yōu)勢

2.1 SMUG 的效果 SMUG 的效果不亞于SMBG，有研究通過對非胰島素治療的2 型糖尿病患者進(jìn)行SMUG 和SMBG，發(fā)現(xiàn)兩組糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、膽固醇、三酰甘油、低血糖發(fā)生率等指標(biāo)改善方面無明顯差異，且前者依從性好于后者［7］。1989 年FONTBONNE 等［13］對164 例非胰島素治療的2 型糖尿病患者隨訪觀察6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，SMBG 組、SMUG 組及對照組的HbA1c分別下降0.4%、0.1%及0.5%，三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MILES 等［14］于1994年采用隨機(jī)交叉試驗(yàn)方法將150 例新診斷的2 型糖尿病患者隨機(jī)分為SMBG 組及SMUG 組，隨訪3 個(gè)月后兩組交叉，第6 個(gè)月時(shí)患者自愿選擇監(jiān)測方式并繼續(xù)隨訪半年，結(jié)果顯示，最初SMBG 組與SMUG 組在各監(jiān)測時(shí)間段的HbA1c均較基線顯著降低，自愿選擇SMUG 的人數(shù)與SMBG 相當(dāng)，兩種監(jiān)測方式的有效性與依從性相同。2011 年孫子林教授團(tuán)隊(duì)開展的隨機(jī)對照研究納入108 例非胰島素治療的2 型糖尿病患者，隨機(jī)分為三組，A 組為SMUG 組，B 組為SMBG 組，C 組為對照組，平均隨訪6 個(gè)月，每4 周隨訪1 次，結(jié)果顯示，各組HbA1c均顯著降低，A、B、C組平均HbA1c降低幅度依次為1.9%、1.5%和1.0%，HbA1c≤6.5%的比例分別為38.9%、35.3%、20.0%，HbA1c≤7.0%的比例分別為58.3%、41.2%、36.0%，但各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組低血糖事件發(fā)生率相似，提示SMBG 和SMUG 同樣安全有效，后者不影響生活質(zhì)量，也不會增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)［7，15-17］。

2014 年英國DALLOSSO 等［18］將292 例新診斷2 型糖尿病患者隨機(jī)分為SMBG 組和SMUG 組，兩組均參加同一個(gè)結(jié)構(gòu)化的團(tuán)體教育項(xiàng)目，隨訪18 個(gè)月，結(jié)果顯示，兩組在18個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出相似的HbA1c，兩組總體治療滿意度、總體幸福感以及糖尿病特有的幸福感沒有差異。2015 年德國MüLLER等［19］對血糖控制相對較好的非胰島素治療的264 例2 型糖尿病患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果表明，SMUG 結(jié)果與HbA1c存在明顯的相關(guān)性，SMUG 主要為陰性時(shí)，HbA1c也接近參考范圍，提示SMUG 是一種廉價(jià)的評價(jià)血糖控制質(zhì)量的有效方法，可以替代SMBG，甚至可以在經(jīng)濟(jì)有限、低收入國家替代HbA1c監(jiān)測。2016 年MALANDA 等［20］的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入181 例非胰島素治療的2 型糖尿病患者，研究SMBG、SMUG、常規(guī)護(hù)理對糖尿病患者心理的影響，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)SMBG 或SMUG 對非胰島素治療的血糖控制尚可的2 型糖尿病患者抑郁和自我效能有影響。

2.2 SMUG 的優(yōu)勢 目前市場上銷售的血糖儀價(jià)格由幾十元到上百元甚至上千元不等，血糖試紙每條1.0～4.5 元，尿糖試紙0.05～0.24 元，筆者通過對5 個(gè)不同廠家進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平均每條血糖試紙2.5 元，尿糖試紙0.1 元，每例患者按平均每周監(jiān)測10 次計(jì)算，每年SMUG 費(fèi)用為48 元，SMBG 費(fèi)用為1 200 元，采用SMUG 者每人每年節(jié)約1 152 元。我國有超過1 億的2 型糖尿病患者，如采用SMUG 則每年將會節(jié)約超過 1 000 億元。對于貧困地區(qū)不能承擔(dān)血糖儀和血糖試紙費(fèi)用的患者，從價(jià)值醫(yī)學(xué)角度來說采用SMUG 對于減少開支、提高家庭收入、做到精準(zhǔn)扶貧具有重要意義。錢思蘭等［21］研究表明加強(qiáng)糖尿病教育、提高患者血糖監(jiān)測的依從性，可以改善患者血糖控制水平，而總的醫(yī)療費(fèi)用并不增加。陸婧等［16］研究表明患者SMUG 依從性明顯比SMBG 好。

1990 年ALLEN 等［22］研究未接受胰島素治療的2 型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)，SMUG 組和SMBG 組在血糖控制效果方面相似，且SMBG 費(fèi)用比SMUG 貴8～12 倍。2004 年加拿大KOCH［23］回顧了1982—2002 年關(guān)于SMUG 方面的報(bào)道，其中8 篇是對照研究，2 篇是薈萃分析，這10 篇論文一致得出結(jié)論，SMUG和SMBG 在調(diào)控血糖效果方面的作用相當(dāng)，從成本效益方面考慮，SMUG 更優(yōu)于SMBG，用SMUG 取代SMBG 可重新分配大量醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)更具成本效益的醫(yī)療保健，相關(guān)指南、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和教育計(jì)劃中應(yīng)恢復(fù)SMUG。

3 SMUG 的影響因素、使用方法和注意事項(xiàng)

3.1 SMUG 的影響因素 雖然SMUG 有其自身優(yōu)勢，但不適用于所有2 型糖尿病患者。對于腎糖閾處于參考范圍的非胰島素治療的2 型糖尿病患者，不能進(jìn)行SMBG 者可以采取SMUG。一些糖尿病病史較長的患者，腎小球?yàn)V過率減低引起腎糖閾升高，即使血糖很高，SMUG 結(jié)果卻是陰性；而對于腎小管吸收減少、腎糖閾降低的妊娠期婦女或兒童等，即使血糖正常，也會出現(xiàn)SMUG 結(jié)果陽性。腎糖閾在不同患者之間也會有所不同，即使是同一患者，在不同時(shí)間內(nèi)也會發(fā)生變化。某些藥物可以干擾SMUG 結(jié)果，如維生素C、水楊酸鹽等還原性藥物可與試紙上的試劑發(fā)生競爭性抑制反應(yīng)而呈現(xiàn)假陽性［24］。應(yīng)用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2 抑制劑（SGLT-2i）如恩格列凈、達(dá)格列凈等者不適合進(jìn)行SMUG，因?yàn)镾GLT-2i 通過抑制腎臟近曲小管鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，阻止葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排出。糖尿病患者容易合并尿路感染［25］、神經(jīng)病變、前列腺炎、酮癥酸中毒、糖尿病腎病等并發(fā)癥，常會導(dǎo)致患者SMUG 結(jié)果與SMBG 結(jié)果不一致［24］。SMUG 陰性不能區(qū)別低血糖、正常血糖和輕度高血糖，其結(jié)果不能完全反映當(dāng)時(shí)的血糖水平，反映的是尿液潴留在膀胱中這段時(shí)間內(nèi)的平均血糖水平，如果糖尿病患者同時(shí)伴有膀胱自主神經(jīng)病變，則引起新形成的尿液與潴留的尿液混合，影響SMUG 結(jié)果。

3.2 SMUG 的使用方法 將試紙條有試劑的一端浸入到盛有新鮮尿液的容器中浸濕，1 min 后將試紙條呈現(xiàn)的顏色與試紙瓶上的標(biāo)準(zhǔn)比色板比較，判斷出尿糖含量。腎糖閾正常情況下1 d 應(yīng)測4 段尿糖，即早餐后至午餐前、午餐后至晚餐前、晚餐后至睡前、睡眠后至次日早餐前，每段時(shí)間排的尿放在一起測1 次尿糖即為段尿糖［26］。段尿糖控制在“-”或“+”為理想，超過“++”為控制不良。還可測次尿糖，即餐前、餐后的尿糖，但其受尿量、排尿次數(shù)的影響，尿量大或排尿次數(shù)多時(shí)尿糖稀釋，測得尿糖“+”少，否則尿糖濃縮，測得尿糖“+”多，故其準(zhǔn)確性較段尿糖差，應(yīng)結(jié)合尿量、排尿次數(shù)綜合考慮。24 h 尿糖定量是較好的指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映尿糖情況。若患者腎功能受損，腎糖閾升高或降低，尿糖不能反映真實(shí)的病情變化，這時(shí)應(yīng)做SMBG。

糖尿病患者進(jìn)行SMUG 時(shí)要操作規(guī)范化，每次留尿前 30 min 應(yīng)囑患者排空膀胱，1 型糖尿病及2 型糖尿病患者在胰島素治療期間，應(yīng)于每日餐前及晚上睡前檢測尿糖，在病情有變化尤其是病情較重時(shí)更應(yīng)如此［24］。病情好轉(zhuǎn)后，三餐前及睡前尿糖很少，特別是轉(zhuǎn)為陰性后應(yīng)注意檢測餐后2 h 尿糖，但每周應(yīng)該有1 d 于餐前及睡前檢測尿糖；非胰島素治療的2型糖尿病患者在病情失去控制時(shí)，應(yīng)每日檢測4 次尿糖或監(jiān)測4 段尿糖，在病情較穩(wěn)定時(shí)，最少每3～4 d 查1 d 之中的4次尿糖或上述4 段尿糖［24］。

3.3 SMUG 的注意事項(xiàng) SMUG 的注意事項(xiàng)如下［27］：尿液若被過氧化物如過氧化氫或次氯酸鹽污染可導(dǎo)致假陽性，要求尿液新鮮，隨排隨測，盛尿液的容器也要清潔。將尿糖試紙條帶色部分浸入尿液中約2 s，順容器邊緣取出試紙條，除去多余的尿液，1 min 后在光線良好情況下觀察顏色。取出試紙條后立即將瓶塞蓋緊，防曬、防潮，置于陰涼干燥處。使用試紙條時(shí)要注意試紙條的生產(chǎn)日期及有效期，避免過期影響結(jié)果。即使尿糖在參考范圍，也應(yīng)定期進(jìn)行SMUG。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，血糖和尿糖監(jiān)測在糖尿病患者的血糖控制、并發(fā)癥防治中具有重要價(jià)值，SMUG 比SMBG 具有更悠久的歷史，SMUG 在糖尿病管理中效果不亞于SMBG，雖然SMUG受很多因素影響，但合理規(guī)范化使用，也能充分發(fā)揮其優(yōu)勢和價(jià)值。通常情況下血糖與尿糖水平呈正相關(guān)，隨著空腹血糖和餐后血糖的升高尿糖水平也會升高，因此SMUG 能間接反應(yīng)血糖的變化［28-29］。近年來由于血糖儀的廣泛應(yīng)用，雖然SMUG 在臨床中應(yīng)用越來越少，但是在不能實(shí)現(xiàn)SMBG 的情況下，廣大醫(yī)務(wù)工作者要正確教育和引導(dǎo)糖尿病患者，大力鼓勵(lì)患者在日常生活中應(yīng)用SMUG 監(jiān)測病情、調(diào)控飲食、合理用藥、維持血糖穩(wěn)定，從而達(dá)到自我管理糖尿病，讓這種傳統(tǒng)的適宜技術(shù)實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的意義和價(jià)值?！吨袊? 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［30］也提出當(dāng)無法實(shí)施SMBG 時(shí)，可采用SMUG。雖然SMUG 存在受腎糖閾、腎功能、藥物等影響和不能檢測低血糖和即時(shí)血糖等不足，但其操作簡便、無創(chuàng)、無痛、價(jià)格低廉，對于包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家貧困地區(qū)不能進(jìn)行SMBG 的患者來說，可以以最小的成本實(shí)現(xiàn)最大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。進(jìn)行SMUG 過程中要注意其影響因素、注意事項(xiàng)，做到規(guī)范化監(jiān)測和結(jié)構(gòu)性管理。建議我國2型糖尿病防治指南中對SMUG 管理進(jìn)行詳細(xì)說明，醫(yī)療保險(xiǎn)、精準(zhǔn)扶貧等相關(guān)部門制定政策給以支持，指導(dǎo)基層不發(fā)達(dá)地區(qū)合理規(guī)范進(jìn)行SMUG，或SMUG 與SMBG 相結(jié)合，并鼓勵(lì)廣大相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行深入的SMUG管理方面的研究和實(shí)踐，以便更好地實(shí)現(xiàn)SMUG 的價(jià)值和標(biāo)準(zhǔn)化操作。

作者貢獻(xiàn)：叢日照進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，撰寫論文；鞠興華進(jìn)行文獻(xiàn)收集、資料整理和論文修訂；盧言慧進(jìn)行論文修訂、英文摘要撰寫和修訂；李明子對論文進(jìn)行修訂，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及校審，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。