分級(jí)診療制度下我國(guó)亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生的發(fā)展及國(guó)外啟示

劉穎，任菁菁

《2018年政府工作報(bào)告》和《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）中強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)在推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的重要性［1-2］。加強(qiáng)對(duì)在崗人員全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)和普及，提升亞專(zhuān)科服務(wù)能力，培養(yǎng)全有所專(zhuān)的基層全科醫(yī)生，對(duì)于推動(dòng)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約、緩解大醫(yī)院醫(yī)療負(fù)荷、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、提高人民群眾健康水平等具有重要意義。亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生（general practitioners with special interests，GPwSI）是指具備一定全科醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生，在自主興趣選擇和所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，確定某項(xiàng)專(zhuān)長(zhǎng)發(fā)展方向（如頭痛、癡呆、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等），經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)到相當(dāng)專(zhuān)業(yè)水平，以實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生“既全又專(zhuān)”的崗位勝任力目標(biāo)［3-5］。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)證明GPwSI的發(fā)展有利于降低綜合性醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的花費(fèi)，縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使得全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)師之間的聯(lián)絡(luò)更加暢通，從而更加有利于分級(jí)診療制度的發(fā)展［6-7］。本文將對(duì)分級(jí)診療制度下我國(guó)GPwSI發(fā)展的前景進(jìn)行探討，分析國(guó)外GPwSI發(fā)展所面臨的問(wèn)題，并提出了對(duì)應(yīng)的策略和建議，以期為今后我國(guó)GPwSI的發(fā)展提供參考。

1 分級(jí)診療制度下我國(guó)GPwSI發(fā)展的優(yōu)勢(shì)和前景

1.1 政策環(huán)境利好 《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）和2016-10-25中共中央 國(guó)務(wù)院印發(fā)并實(shí)施的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中均強(qiáng)調(diào)要建立適宜我國(guó)特色的分級(jí)診療模式，基層普遍具備居民健康“守門(mén)人”的能力［8-9］。分級(jí)診療制度的設(shè)計(jì)在于強(qiáng)基層，強(qiáng)基層的核心在于加強(qiáng)基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)，包括引進(jìn)人才、培養(yǎng)人才和穩(wěn)定人才隊(duì)伍。自2011年國(guó)務(wù)院提出建立全科醫(yī)生制度以來(lái)，政府投入不斷加大，全科人才培養(yǎng)越來(lái)越受重視并逐步規(guī)范。在前期多側(cè)重于基礎(chǔ)培訓(xùn)，比如全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科轉(zhuǎn)崗醫(yī)師培訓(xùn)，旨在增加全科醫(yī)生隊(duì)伍數(shù)量。2018年1月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）強(qiáng)調(diào)關(guān)于全科人才深層次的發(fā)展，包括繼續(xù)教育和亞專(zhuān)長(zhǎng)發(fā)展等［2］。國(guó)家的一系列政策出臺(tái)為GPwSI的發(fā)展帶來(lái)了新的機(jī)遇［1-2，8-9］。

1.2 民眾需求多元化 隨著民眾生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)有了更高的需求，個(gè)性化、定期化醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加。分級(jí)診療自推行以來(lái)效果不佳，其中很大原因是患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的能力不信任［10］。GPwSI的發(fā)展一方面可以使民眾的大部分需求在初級(jí)保健中解決，提高初級(jí)保健的質(zhì)量，改善全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景，增強(qiáng)其職業(yè)滿(mǎn)意度，從而緩解專(zhuān)科就醫(yī)問(wèn)題（如等待時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短、健教時(shí)間不足等），有利于提高服務(wù)的患者滿(mǎn)意度；另一方面可以緩沖全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)師之間的知識(shí)差距，避免不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診、非必要的醫(yī)院預(yù)約，從而減少患者就診等待時(shí)間、減輕醫(yī)患矛盾。

1.3 專(zhuān)業(yè)土壤正在悄然改變 在當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)養(yǎng)護(hù)和全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等大環(huán)境下，已經(jīng)涌現(xiàn)出了一批非正規(guī)軍的GPwSI，部分是基于單位組織規(guī)劃，部分是全科醫(yī)生在自身實(shí)踐中對(duì)經(jīng)常遇到的問(wèn)題進(jìn)行自我鉆研、進(jìn)修、培訓(xùn)發(fā)展而來(lái)，部分本身是專(zhuān)科醫(yī)師，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)成為有自身特長(zhǎng)的全科醫(yī)生。近年來(lái)各類(lèi)“醫(yī)生集團(tuán)”“私營(yíng)診所”涌現(xiàn)，對(duì)于有特長(zhǎng)的全科醫(yī)生需求量日益增加［11-12］。

2 國(guó)外（英國(guó)、澳大利亞）GPwSI發(fā)展過(guò)程中遇到的問(wèn)題

目前關(guān)于GPwSI發(fā)展的報(bào)道主要來(lái)自英國(guó)和澳大利亞，在其發(fā)展的過(guò)程中，遇到過(guò)的眾多問(wèn)題，正是我國(guó)處于GPwSI起步階段可能會(huì)面臨的問(wèn)題。

2.1 GPwSI在醫(yī)療體系中的角色定位 在開(kāi)展GPwSI之初，關(guān)于如何定位GPwSI在整個(gè)醫(yī)療體系中的角色（專(zhuān)家還是技術(shù)人員?），在英國(guó)、澳大利亞曾引發(fā)很多爭(zhēng)論［13］。對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，GPwSI與一般的全科醫(yī)生有什么樣的區(qū)別，如何與他們開(kāi)展工作銜接；對(duì)于一般全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)如何轉(zhuǎn)診（尤其是如果一個(gè)區(qū)域有多個(gè)GPwSI時(shí)）；對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，選擇GPwSI還是專(zhuān)科醫(yī)師，是自愿選擇，還是強(qiáng)制執(zhí)行；對(duì)于GPwSI來(lái)說(shuō)，他們與二級(jí)保健有多少的整合度，誰(shuí)為GPwSI服務(wù)提供臨床協(xié)調(diào)和總體責(zé)任，他們的診所應(yīng)當(dāng)設(shè)置在哪里，以及營(yíng)業(yè)時(shí)間（平時(shí)還是周末），此外，發(fā)展專(zhuān)長(zhǎng)，會(huì)不會(huì)造成他們過(guò)度專(zhuān)注于特長(zhǎng)，因而忽略了全科醫(yī)療服務(wù)［14-15］。

2.2 GPwSI布局范圍和資質(zhì)認(rèn)證 人才培養(yǎng)需要大量的時(shí)間和金錢(qián)成本。在培訓(xùn)之初，首先，GPwSI和普通全科醫(yī)生的職能區(qū)別，GPwSI 服務(wù)需求，如何布局以便保證醫(yī)療服務(wù)供給的公平性和可及性是最大的問(wèn)題。第二，如何規(guī)范認(rèn)證內(nèi)容，培訓(xùn)形式和內(nèi)容也是重要問(wèn)題。在最初開(kāi)展GPwSI培訓(xùn)時(shí)，英國(guó)是由醫(yī)院專(zhuān)家組織5～8 d的額外工作坊形式的培訓(xùn)；后來(lái)調(diào)整為每周1 d，持續(xù)1年的業(yè)余培訓(xùn)［16］。盡管其形式內(nèi)容在不斷改善，仍尚存一系列問(wèn)題，比如部分長(zhǎng)期實(shí)踐具有相關(guān)亞專(zhuān)長(zhǎng)的全科醫(yī)生抱怨：我們已經(jīng)有多年處理相關(guān)專(zhuān)科問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)有更加人性化的培訓(xùn)或認(rèn)證形式。此外，部分新方向，如申請(qǐng)GPwSI需要哪些技能，經(jīng)歷什么樣的培訓(xùn)，如何有效進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證，確保服務(wù)質(zhì)量、保持其專(zhuān)業(yè)服務(wù)持續(xù)發(fā)展的機(jī)制也需要不斷探討［17］。

2.3 GPwSI團(tuán)隊(duì)建設(shè) GPwSI發(fā)展的同時(shí)，需要保證其整個(gè)團(tuán)隊(duì)的完整，才能使其有效融入整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系之中。GPwSI所需要的團(tuán)隊(duì)比一般的全科醫(yī)生要更加專(zhuān)業(yè)，比如有糖尿病專(zhuān)長(zhǎng)的GPwSI，需要糖尿病特長(zhǎng)的護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等的協(xié)助。每種特長(zhǎng)的GPwSI需要組建怎樣的團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員在其中的工作職責(zé)也是其發(fā)展中的重要問(wèn)題之一。

2.4 GPwSI服務(wù)質(zhì)量審核和績(jī)效機(jī)制 與我國(guó)不一樣，在英國(guó)和澳大利亞，全科醫(yī)生本身并不屬于具體的單位，一般都是與政府簽訂具體的服務(wù)協(xié)議，包含具體的服務(wù)內(nèi)容。GPwSI發(fā)展過(guò)程中，不可避免遇到的問(wèn)題就是應(yīng)該如何制定協(xié)議和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)或是臨床路徑應(yīng)該如何制定。面對(duì)的具體問(wèn)題包括如果其患者需要轉(zhuǎn)診給專(zhuān)科醫(yī)師是由其直接轉(zhuǎn)診還是由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，在這個(gè)過(guò)程中患者花費(fèi)的等待時(shí)間是否需要建立補(bǔ)償機(jī)制；在質(zhì)量審核中，具體需要哪些數(shù)據(jù)來(lái)監(jiān)測(cè)候診時(shí)間、過(guò)程和結(jié)果；如何確保其恰當(dāng)?shù)亟o予醫(yī)療服務(wù)和轉(zhuǎn)診，如何檢測(cè)其提供的服務(wù)是否飽和等等一系列問(wèn)題。

3 對(duì)我國(guó)發(fā)展GPwSI的啟示及策略建議

GPwSI的發(fā)展并不是簡(jiǎn)單的人才培養(yǎng)，其面臨的是如何將其醫(yī)療服務(wù)融入整個(gè)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系，使其更加高效地運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，對(duì)我國(guó)開(kāi)展GPwSI有以下啟示和建議：

3.1 合理定位GPwSI在醫(yī)療體系中的角色 GPwSI的定位應(yīng)是架起初級(jí)保健和二、三級(jí)保健的橋梁，填補(bǔ)其服務(wù)中的不足，為初級(jí)保健服務(wù)提供建議和支持，必要時(shí)轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)二、三級(jí)保健服務(wù)［6-7］。在開(kāi)展和布局GPwSI服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)情況和民眾醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求，合理布局，通過(guò)GPwSI的開(kāi)展，提高初級(jí)保健中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕專(zhuān)科門(mén)診壓力，減少專(zhuān)科門(mén)診等待的時(shí)間，將專(zhuān)科門(mén)診的時(shí)間騰出給更加需要他們的復(fù)雜情況患者，最終實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療體系、降低整個(gè)社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。

3.2 多元化形式培養(yǎng)，嚴(yán)格把控資質(zhì)認(rèn)證 當(dāng)前，在我國(guó)有眾多形式的全科培訓(xùn)（崗位培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、骨干師資培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)等），其中部分內(nèi)容重復(fù)，形式單一，培訓(xùn)效果未達(dá)到預(yù)期，但考慮到各類(lèi)管理要求或是晉升需求，相關(guān)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)必不可少，與此同時(shí)造成其現(xiàn)有崗位人員緊缺等問(wèn)題。如何才能保證培訓(xùn)效果，使其適用于其所在崗位，并能夠不斷地保持其先進(jìn)性，是需要不斷思考和探索的問(wèn)題。GPwSI的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)避免既往的過(guò)于形式化的培訓(xùn)，當(dāng)以“崗位適用性”為主導(dǎo)，“寬進(jìn)嚴(yán)出”，可納入來(lái)自各種渠道的合格全科醫(yī)生，在崗培訓(xùn)形式可多樣（短期集中培訓(xùn)、間斷長(zhǎng)期培訓(xùn)），但出口需一致，考核需嚴(yán)格，培訓(xùn)完成后需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其后期能力和在崗作用，并定期進(jìn)行資格再認(rèn)證。

3.3 多方位推動(dòng)GPwSI團(tuán)隊(duì)建設(shè) 任何一項(xiàng)服務(wù)，不是一個(gè)人或一類(lèi)人就可以完美提供的。正如全科醫(yī)生開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)需要團(tuán)隊(duì)共同完成一樣，GPwSI提供的醫(yī)療服務(wù)有效開(kāi)展離不開(kāi)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建。建議在進(jìn)行GPwSI培訓(xùn)的同時(shí)，也應(yīng)注意通過(guò)各個(gè)層面的努力，招納和培養(yǎng)對(duì)應(yīng)服務(wù)內(nèi)容的其他人才。

3.4 建立長(zhǎng)期追蹤評(píng)價(jià)GPwSI服務(wù)的體系機(jī)制 在英國(guó)、澳大利亞，全科醫(yī)生、GPwSI和專(zhuān)科醫(yī)師提供各項(xiàng)服務(wù)的診療費(fèi)用有較大的等級(jí)空間，因此，無(wú)論是政府角度還是患者角度，能夠清晰地認(rèn)識(shí)到其帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)。而在我國(guó)，不同級(jí)別醫(yī)院（社區(qū)和專(zhuān)科醫(yī)院），不同醫(yī)生間（全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)師）醫(yī)療診費(fèi)差距小，未能體現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)生價(jià)值，且未建立有效的全科首診制度，患者自主性大，因此，如何對(duì)GPwSI發(fā)展所帶來(lái)的益處進(jìn)行真實(shí)的評(píng)估應(yīng)與國(guó)外不同。我國(guó)應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，建立起適宜于國(guó)內(nèi)現(xiàn)有體制的長(zhǎng)期追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制。

綜上所述，在我國(guó)分級(jí)診療制度不斷推進(jìn)完善的大環(huán)境下，GPwSI的發(fā)展是適應(yīng)政策環(huán)境和人才發(fā)展所需。但GPwSI的發(fā)展，不是單純的人才培養(yǎng)或全科醫(yī)生個(gè)人能力的提升，伴隨著的是整個(gè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的更新完善，如何準(zhǔn)確定位、合理布局保證其良性發(fā)展，有待我們今后進(jìn)一步的探索研究。

作者貢獻(xiàn)：劉穎進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集，撰寫(xiě)論文，進(jìn)行論文的修訂；任菁菁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。