去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克的臨床效果

劉光明

[摘要]目的 探討去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克的臨床效果。方法 選取2015年12月～2018年11月我院急危重癥醫(yī)學(xué)部收治的120例感染性休克患者作為研究對(duì)象，根據(jù)奇數(shù)偶數(shù)法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各60例。對(duì)照組患者給予去甲腎上腺素治療，觀察組患者則給予去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療，比較兩組患者治療前及治療后不同時(shí)間的血乳酸（LAC）水平以及治療后48 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。結(jié)果 兩組患者治療前的LAC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療后5、12、24、48 h的LAC水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后48 h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療后48 h的心率（HR）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后24、48 h的尿量、肌酐清除率（CCr）水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在感染性休克患者的臨床治療中，采用去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺進(jìn)行治療，能夠有效改善患者的LAC水平，臨床效果顯著。

[關(guān)鍵詞]感染性休克;去甲腎上腺素;多巴酚丁胺;臨床研究

[中圖分類號(hào)] R631.4 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（c）-0080-04

Clinical effect of Norepinephrine combined with Dobutamine in the treatment of septic shock

LIU Guang-ming

Zhongshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical University， Guangdong Province， Zhongshan? ?528415， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Norepinephrine combined with Dobutamine in the treatment of septic shock. Methods A total of 120 patients with septic shock treated in the Department of Emergency and Critical Care Medicine of our hospital from December 2015 to November 2018 were selected as the research object， and divided into the control group and observation group according to the odd-even method， with 60 cases in each group. The patients in the control group were treated with Norepinephrine， while the patients in the observation group were treated with Norepinephrine combined with Dobutamine. The lactic acid （LAC） level before and after treatment and the hemodynamic index level 48 hours after treatment were compared between the two groups. Results There was no significant difference in LAC level between the two groups before treatment （P>0.05）. The LAC levels of the observation group were lower than those of the control group at 5， 12， 24 and 48 hours after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the mean arterial pressure （MAP） and cardiac index （CI） between the two groups 48 h after treatment （P>0.05）. The heart rate （HR） and systemic vascular resistance index （SVRI） in the observation group were lower than those in the control group 48 h after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The urine volume and creatinine clearance rate （CCr） level of the observation group were higher than those of the control group at 24 and 48 hours after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the clinical treatment of septic shock patients， Norepinephrine combined with Dobutamine treatment can effectively improve the blood lactic acid level of patients， with significant clinical effect.

[Key words] Septic shock; Norepinephrine; Dobutamine; Clinical study

據(jù)相關(guān)臨床研究資料顯示，感染性休克屬于當(dāng)前臨床較為常見(jiàn)的綜合癥狀之一，患者體內(nèi)由于毒素以及病原微生物等作用，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，從而在患者體內(nèi)造成微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官衰竭[1]。在其臨床治療中，若是在早期無(wú)法進(jìn)行有效的干預(yù)，逆轉(zhuǎn)休克，則很可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)組織缺氧、細(xì)胞損壞以及代謝紊亂等，更有甚者會(huì)出現(xiàn)多臟器衰竭，進(jìn)而威脅生命[2]。在當(dāng)前感染性休克的臨床治療中，多采用在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上加用血管活性類藥物，從而改善患者處于低氧狀態(tài)的組織，但是關(guān)于藥物選擇仍然存在不小爭(zhēng)議[3]。本研究選取我院急危重癥醫(yī)學(xué)部收治的120例感染性休克患者作為研究對(duì)象，旨在探討去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2018年11月我院急危重癥醫(yī)學(xué)部收治的120例感染性休克患者作為研究對(duì)象，根據(jù)奇數(shù)偶數(shù)法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各60例。觀察組中，男38例，女22例;年齡19～80歲，平均（74.67±2.36）歲;腹腔感染21例，急性膽管炎10例，重癥肺炎15例，敗血癥6例，急性肝膿腫1例，泌尿系統(tǒng)感染7例。對(duì)照組中，男35例，女25例;年齡21～79歲，平均（73.25±3.81）歲;腹腔感染24例，急性膽管炎12例，重癥肺炎10例，敗血癥7例，急性肝膿腫3例，泌尿系統(tǒng)感染4例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在參與本次研究前，均已接受專業(yè)診斷，并符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②臨床存在明確感染史以及全身炎癥反應(yīng)的患者;③體溫≥38.5℃或<35℃的患者;④患者及家屬均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心肌梗死者;②存在大面積肺栓塞、心肌病等疾病者;③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的基礎(chǔ)疾病者[5]。

1.2方法

對(duì)照組患者給予去甲腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42021301）治療，持續(xù)泵入去甲腎上腺素，初始劑量為每分鐘0.05 μg/kg，之后每隔2 min增加一次劑量，最高劑量不超過(guò)0.5 μg/kg。

觀察組患者給予去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021904）治療，具體方法如下。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用微量泵為患者持續(xù)泵入多巴酚丁胺，初始劑量為每分鐘1 μg/kg，之后每隔2 min增加一次劑量，最高劑量不超過(guò)每分鐘15 μ/（g·kg）。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前及治療后不同時(shí)間的血乳酸（LAC）水平;②比較兩組患者治療后48 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、心率（HR）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）;③比較兩組患者的腎功能指標(biāo)：留置導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)用藥前及用藥后24、48 h患者的尿量和肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCr）。CCr=尿肌酐/血肌酐×尿量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前及治療后不同時(shí)間LAC水平的比較

兩組患者治療前的LAC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后5、12、24、48 h的LAC水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后5、12、24、48 h的LAC水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療后48 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的比較

兩組患者治療后48 h的MAP、CI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療后48 h的HR、SVRI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的尿量、CCr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的尿量、CCr水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的尿量、CCr水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

感染性休克是指因病原菌侵襲引起機(jī)體大量釋放炎性介質(zhì)并進(jìn)入血液，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)、臟器衰竭的一種病理生理過(guò)程[5]。據(jù)相關(guān)臨床研究資料顯示[6]，患者在出現(xiàn)感染性休克后由于循環(huán)功能異常，心排血量增加，外周血管阻力降低，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)臟器功能出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重影響患者的生命健康以及生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著我國(guó)臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，我國(guó)在感染性休克臨床治療上已經(jīng)有了非常明顯的進(jìn)步，盡管如此，在實(shí)際治療中仍然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在當(dāng)前的治療方式中，最為主要的方式包括：“復(fù)蘇”治療、“抗感染”治療以及“支持性”治療等[7]。在復(fù)蘇治療中，主要是液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物，選擇理想的血管活性藥物，能夠在短時(shí)間內(nèi)提升患者的血壓，改善患者血液灌注[8]，并有效增加患者腸道和腎臟的血流灌注，改善臨床癥狀，避免出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，確?；颊叩纳】礫9]?；颊咴诎l(fā)生感染性休克后，LAC濃度是反映其組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，相關(guān)臨床資料顯示，LAC濃度評(píng)價(jià)的具體標(biāo)準(zhǔn)為：正常人<2 mmol/L，若是>4 mmol/L，或LAC持續(xù)升高，則表示預(yù)后不良[10]。

多巴酚丁胺是一種心臟β受體興奮劑，能夠增加感染性休克患者的氧運(yùn)輸，改善內(nèi)臟的灌注，作用機(jī)制如下[11]：通過(guò)腎上腺素能β受體提高心臟功能，糾正休克狀態(tài)下患者外周血管的收縮情況，降低外周血管的組織壓力，預(yù)防腎血流的大量減少。多巴酚丁胺在休克液體復(fù)蘇治療的過(guò)程中廣泛應(yīng)用，可以改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，增加心排血量。既往臨床認(rèn)為，多巴胺通過(guò)增加腎臟的血流以及尿量來(lái)達(dá)到改善腎功能的目的[12]。最新研究顯示，增加尿量與改善腎功能沒(méi)有必然聯(lián)系，而且也無(wú)法通過(guò)增加尿量來(lái)改善預(yù)后，去甲腎上腺素可通過(guò)輕微增加心排血量和收縮血管達(dá)到增加MAP的目的。相關(guān)資料顯示，如果多巴胺對(duì)患者的血壓升高治療無(wú)效，那么在去甲腎上腺素的濃度為0.01～3.30 μg/（kg·min）的情況下，可達(dá)到治療效果[13]。有關(guān)多巴胺和去甲腎上腺素治療感染性休克的臨床價(jià)值目前已經(jīng)得到確認(rèn)，但有關(guān)聯(lián)合用藥對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響仍沒(méi)有完全明確[14]。因此，本研究在評(píng)估感染性休克患者聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素和多巴酚丁胺治療的臨床效果基礎(chǔ)上，還觀察了患者的血流動(dòng)力學(xué)變化情況。本研究結(jié)果顯示，接受去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合治療的觀察組患者，治療后不同時(shí)間的LAC水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后48 h的MAP、CI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療后48 h的HR、SVRI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后24、48 h的尿量、CCr水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。張國(guó)榮等[15-16]在研究去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺治療感染性休克的研究中得出，兩者聯(lián)合治療感染性休克的臨床效果顯著;應(yīng)用去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺治療的觀察組T2、T3時(shí)間點(diǎn)的SVRI優(yōu)于應(yīng)用去甲腎上腺素的對(duì)照組，觀察組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR、心排血量指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，與本研究結(jié)果相仿。

綜上所述，去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克，能夠有效改善患者的LAC水平，改善癥狀，利于患者疾病的恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用及推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張德利.去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺在感染性休克患者中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2018，28（30）：261.

[2]袁偉峰，劉月娥，張梅，等.去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、血乳酸及CCr，F(xiàn)EH2O，F(xiàn)ENa的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（25）：4852-4855，4923.

[3]徐鳳玲，朱瑞，倪秀梅，等.多巴酚丁胺對(duì)感染性休克引起的急性呼吸窘迫綜合征患者相關(guān)指標(biāo)的影響[J].中國(guó)藥房，2017，28（21）：2901-2904.

[4]程書立，許繼元.中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差在感染性休克患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2018，13（8）：721-723.

[5]楊進(jìn)軍，蔣國(guó)燕.去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺對(duì)感染性休克患者早期血乳酸及腎灌注的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（23）：51-54.

[6]檀立端，耿永芝，陳治國(guó).全心舒張末期容積指數(shù)聯(lián)合每搏輸出量變異度在老年感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，38（8）：711-715.

[7]仇先明.感染性休克患者多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)陽(yáng)性與微循環(huán)變化的相關(guān)性研究[D].南京：東南大學(xué)，2015.

[8]武強(qiáng)彬，張曉磊，高萬(wàn)朋.不同血管活性藥對(duì)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)、血管彈性和心泵功能的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（2）：339-340.

[9]李佳男，杜薇，曹惠鵑，等.以SvO2為導(dǎo)向的早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)感染性休克豬血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)的影響[J].天津醫(yī)藥，2018，46（1）：27-31.

[10]彭開(kāi)毅，吳馨馨，黃祥衛(wèi).重癥超聲聯(lián)合Pcv-aCO2指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇的研究[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017， 9（21）：93-96.

[11]邱光鈺，劉陽(yáng).中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2016，22（5）：369-370.

[12]董旭，潘麗娜，郭潔，等.疏血通注射液對(duì)感染性休克患者組織灌注及預(yù)后的影響[J].河北中醫(yī)，2015，37（12）：1858-1861.

[13]羅文恒，成世炬，葉芬芳.中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差在感染性休克液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017， 17（4）：605-607.

[14]洪文超，裘剛，龔小慧，等.床旁無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在新生兒感染性休克診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2018，33（18）：1403-1406.

[15]張國(guó)榮.生脈注射液聯(lián)合重酒石酸去甲腎上腺素、多巴酚丁胺治療感染性休克40例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2011， 20（12）：2039-2040.

[16]劉冉冉.去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺治療感染性休克的對(duì)比研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（16）：2972-2973.

（收稿日期：2019-03-18? 本文編輯：閆? 佩）