早產(chǎn)兒全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評估的臨床應(yīng)用價(jià)值分析＊

羅瓊 ，楊紅 ，張峰 ，陳福建

(1.江西省贛州市婦幼保健院，贛州 341000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒科醫(yī)療水平的日益成熟，早產(chǎn)兒的存活率逐年提高，早產(chǎn)兒可能遺留的神經(jīng)功能發(fā)育異常也日益受到重視。早產(chǎn)兒[1]是指孕周小于37周的新生兒，體重大多小于2500g，由于早產(chǎn)兒各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，其致殘率和死亡率明顯高于足月兒。有研究表明，早產(chǎn)兒的腦癱發(fā)生率是足月兒的6倍[2]，但是，除了嚴(yán)重的腦損傷，其在認(rèn)知、行為異常、情緒控制、社會(huì)適應(yīng)及學(xué)習(xí)能力等行為障礙方面亦存在很多問題。全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評估作為一種針對新生兒和小嬰兒的新型神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評估，能敏感地提示特定的神經(jīng)損傷，尤其是腦癱[3]。GMs質(zhì)量評估作為一種操作簡便、無創(chuàng)、觀察性的早期神經(jīng)發(fā)育篩查工具，對腦癱具有很高的預(yù)測價(jià)值[4]。這在國內(nèi)外的臨床研究中已廣泛報(bào)道，具有較高的臨床信度和效度[5]。而GMs評估對輕微神經(jīng)功能缺陷的預(yù)測價(jià)值報(bào)道鮮少，如能找到早期預(yù)測行為障礙性疾病的方法，及早進(jìn)行早期干預(yù)，減輕傷殘程度，降低傷殘率，同時(shí)可以緩解發(fā)育結(jié)局正常的早產(chǎn)兒家屬的焦慮心理[6]。

1 資料與方法

1.1 資料 選取自2014年1月-2014年9月在我院兒童神經(jīng)康復(fù)科門診隨訪的早產(chǎn)兒(孕周均小于37周)60例，完成隨訪的56例，其中男孩32例，女孩24例。均符合以下條件：⑴早產(chǎn)兒符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；⑵體重均＜2500g；⑶全部參與早產(chǎn)兒后期隨訪，并在早產(chǎn)時(shí)期、扭動(dòng)階段各有一次GMs評估結(jié)果；⑷早產(chǎn)、低出生體重為獨(dú)立高危因素，除外GMs評估為嚴(yán)重腦損傷結(jié)局患兒；母親末次月經(jīng)不明確者；有明顯視覺障礙者；嚴(yán)重先天畸形者；遺傳代謝性疾病者；早產(chǎn)兒成長過程中家庭變故者；⑸所有早產(chǎn)兒均進(jìn)行了家庭早期干預(yù)，定期到兒童神經(jīng)康復(fù)科門診進(jìn)行家庭指導(dǎo)；⑹生命體征穩(wěn)定；⑺家長同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 將參與隨訪的60例早產(chǎn)兒分別在早產(chǎn)時(shí)期和扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段各進(jìn)行一次GMs評估，扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段分為：正常扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)（N）、單調(diào)性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)（PR）、混亂性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)（Ch）、痙攣-同步性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CS）。因CS和Ch易發(fā)展為腦性癱瘓等嚴(yán)重腦損傷結(jié)局，故入組前只選取GMs評估為N和PR的早產(chǎn)兒。根據(jù)GMs評估結(jié)果將60例早產(chǎn)兒分為三組：A組 （n=21例，GMs評估早產(chǎn)時(shí)期及足月后扭動(dòng)階段均為PR）、B組（n=22例，GMs評估早產(chǎn)時(shí)期為PR，足月后扭動(dòng)階段為N），C組（n=17例，早產(chǎn)時(shí)期及足月后扭動(dòng)階段均為N），3年后對這60例早產(chǎn)兒進(jìn)行Achenbach兒童行為量表及Conners父母問卷評估，并對發(fā)展為行為障礙性疾病的病例進(jìn)行細(xì)化評分。在隨訪中定期做過神經(jīng)心理發(fā)育評估、家庭環(huán)境、養(yǎng)育方式評估，結(jié)果三組均無較大差異，且患兒的神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)正常。采用標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)拍攝一段5-10min的視頻，患兒清醒、安靜、不哭鬧，不打嗝，至少有3段自發(fā)的全身運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，仰臥位擺位，只穿尿不濕，保持適宜的室溫。GMs評估者在關(guān)閉聲源，去除各類干擾的環(huán)境下進(jìn)行評估，采用Gestalt知覺進(jìn)行模式識別，整體評估，得出正常或異常GMs評估結(jié)果，在足月后扭動(dòng)階段進(jìn)行細(xì)化評分，觀察早產(chǎn)兒全身運(yùn)動(dòng)的順序、幅度、速度、空間范圍、旋轉(zhuǎn)、起止和運(yùn)動(dòng)的整個(gè)特征，每項(xiàng)得分0-2分，最高分42分，最后得分在38-42分之間為最優(yōu)性得分。評估結(jié)果采用雙人核盤，當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)，進(jìn)行討論后再得出一致結(jié)果，提高結(jié)果準(zhǔn)確性。3年后對所有早產(chǎn)兒進(jìn)行Achenbach兒童行為量表及Conners父母問卷評估。其中Conners父母問卷包括品行問題、心身問題、學(xué)習(xí)問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)等六個(gè)因子，以各因子的劃界分作為判定行為問題有無的標(biāo)準(zhǔn)。Achenbach兒童行為量表由9個(gè)行為癥狀組成，可分為9個(gè)行為因子，分別為分裂性、憂郁、交往不良、強(qiáng)迫性、軀體訴述、社交退縮、多動(dòng)、攻擊性、違紀(jì)。上述因子分范圍在69-98百分位，如果分?jǐn)?shù)＞98百分位，則認(rèn)為可能異常，如果分?jǐn)?shù)＜69百分位，則屬于正常。本研究選用多動(dòng)、攻擊性作為與Conners父母問卷的相應(yīng)因子做相關(guān)分析。對入組病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)陽性結(jié)果的病例數(shù) （Achenbach兒童行為量表及Conners父母問卷評估均陽性的病例），得出GMs評估結(jié)果與行為障礙性疾病的相關(guān)性，并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

3年后失訪4例 （A組1例，B組2例，C組1例）。A組出現(xiàn)多動(dòng)沖動(dòng)或攻擊性行為的病例8例，占A組患兒比例為40%，B組出現(xiàn)多動(dòng)沖動(dòng)或攻擊性行為的病例為3例，占B組患兒比例為15%，C組出現(xiàn)多動(dòng)沖動(dòng)或攻擊性行為的病例為1例，占C組患兒比例為6.25%，三組多動(dòng)沖動(dòng)或攻擊性行為發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.034）。見表1。對11例發(fā)展為行為障礙性疾病進(jìn)行足月后扭動(dòng)階段細(xì)化評分，38-42分為最優(yōu)性評分，22-37分為中等，小于等于21分為差。其中A組中等5例，差3例；B組中等1例，差1例；C組中等1例。3組足月后扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段細(xì)化評分結(jié)果分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.041）。

從表1可以看出，在扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs評估為PR的早產(chǎn)兒發(fā)展為行為多動(dòng)沖動(dòng)或攻擊性行為等行為障礙性疾病的比例較高，尤其是在扭動(dòng)階段連續(xù)出現(xiàn)PR，后期發(fā)展為多動(dòng)沖動(dòng)或攻擊性行為的比例較高，而在足月后扭動(dòng)階段前轉(zhuǎn)歸成N的早產(chǎn)兒，發(fā)展）成為多動(dòng)沖動(dòng)或攻擊性行為的比例低。

表1 GMs評估結(jié)果及發(fā)育結(jié)局病例數(shù)（例）

3 討論

本研究通過Achenbach兒童行為量表及Conners父母問卷評估可見，早產(chǎn)兒發(fā)育成最常見的輕微神經(jīng)功能缺陷以多動(dòng)沖動(dòng)及攻擊性行為最多，偶爾出現(xiàn)社交障礙、認(rèn)知困難等行為障礙，而在GMs評估引入之前，傳統(tǒng)的評估方法并不能敏感的早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)育成為輕微神經(jīng)功能缺陷的早產(chǎn)兒，從而錯(cuò)過了最佳干預(yù)時(shí)間。而GMs評估是2014年最新引入我科的一種新型高危兒評估方法，它操作簡便、無創(chuàng)，對嚴(yán)重腦損傷神經(jīng)發(fā)育結(jié)局（腦性癱瘓）的有較高的預(yù)測價(jià)值，這在國內(nèi)外的各項(xiàng)研究中已得到驗(yàn)證，并廣泛應(yīng)用于臨床，且特異性、敏感性及預(yù)測價(jià)值高[7]。本研究主要是探查GMs評估與行為障礙性疾病的相關(guān)性，根據(jù)研究結(jié)果得出，在扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段，單調(diào)性持續(xù)時(shí)間越長，細(xì)化評分越低，3年后出現(xiàn)多動(dòng)沖動(dòng)及攻擊性行為的概率越高，因此，我們應(yīng)該在出現(xiàn)異常的GMs時(shí)及早介入早期干預(yù)，從而減低行為障礙性疾病的發(fā)生率。

全身運(yùn)動(dòng)（general movements，GMs）是一種最常出現(xiàn)和最復(fù)雜的自發(fā)性運(yùn)動(dòng)模式，最早出現(xiàn)于妊娠9周的胎兒直至出生后5月，能夠十分有效的評估年幼神經(jīng)系統(tǒng)的功能。GMs指整個(gè)身體參與的運(yùn)動(dòng)，臂、腿、頸和軀干以變化運(yùn)動(dòng)順序的方式參與這種全身運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、力量和速度方面具有高低起伏的變化，運(yùn)動(dòng)的開始和結(jié)束都具有漸進(jìn)性。沿四肢軸線的旋轉(zhuǎn)和運(yùn)動(dòng)方向的輕微改變使整個(gè)運(yùn)動(dòng)流暢優(yōu)美并產(chǎn)生一種復(fù)雜多變的印象。我們知道在扭動(dòng)階段進(jìn)行細(xì)化評分，可以大致了解患兒的發(fā)育軌跡，如評分在最優(yōu)性范圍內(nèi)（38-42分），無論運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局和認(rèn)知行為方面，發(fā)育異常的概率不高，通過對行為發(fā)育結(jié)局異常的12例早產(chǎn)兒進(jìn)行細(xì)化評分，發(fā)現(xiàn)評分在中等偏低位置的比例高，我們得出，連續(xù)出現(xiàn)的單調(diào)性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)且細(xì)化評分越低，發(fā)育成行為障礙性疾病的概率越高。

全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評估快速、經(jīng)濟(jì)、高效和非侵入性，但是GMs評估不能確診某個(gè)疾病，在臨床工作中應(yīng)結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其他的高危兒評定方法，綜合評定，從而提高對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測能力，從而有的放失，及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)和和指定隨訪方案。

當(dāng)然，本次研究存在許多不足之處，Mijna Hadders-Algra等[8]報(bào)道不安運(yùn)動(dòng)階段異常的GMs和攻擊性行為之間的關(guān)系存在年齡依賴性，可能這種相關(guān)性僅存在于學(xué)齡前和學(xué)齡早期，成人后這種關(guān)系將消失。本次研究隨訪年齡為3歲左右出現(xiàn)了行為障礙性行為，但隨著年齡增長這種關(guān)系也許也會(huì)消失，因此，需繼續(xù)跟蹤隨訪至學(xué)齡期甚至青春期及成年；納入本研究的樣本量不足，對結(jié)果的判讀也會(huì)有偏差。如需進(jìn)一步明確二者之間的相關(guān)性，需要更大的樣本進(jìn)行研究及跟進(jìn)隨訪。