肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤伴下腔靜脈癌栓2例診治經(jīng)驗(yàn)

劉 茁，趙 勛，田曉軍，劉 磊，何 為，陸 敏，張洪憲，馬潞林

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，2.北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科，3.北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科，北京 100083)

腎上腺是肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)常見的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率約8%[1]。HCC的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤(adrenal metastasis，AM)合并下腔靜脈癌栓(Inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)較為罕見。本文回顧性分析2例HCCAM伴IVCTT患者的臨床資料，探討其臨床病理特點(diǎn)并提高診療認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

1.1病例1患者男性，41歲，于2017年11月因“右側(cè)腰背部疼痛2月”就診。既往乙型肝炎病史10年。泌尿系增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomographic scanning，CT)示：右側(cè)腎上腺區(qū)等密度團(tuán)塊影，大小8.0 cm×6.7 cm×7.7 cm，腫物與肝右葉及膈面分界不清(圖1A)；下腔靜脈及雙側(cè)髂靜脈廣泛血栓或瘤栓形成(圖1B)。下腔靜脈磁共振增強(qiáng)血管造影(contrast-enhanced magnetic resonance angiography，CEMRA)示：下腔靜脈條帶狀異常低信號(hào)，考慮下腔靜脈瘤栓形成，Mayo Ⅳ級(jí)(圖1C)。正電子發(fā)射斷層掃描計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography computed tomography，PETCT)腫瘤全身顯像示：右側(cè)腎上腺區(qū)占位性病變，腎上腺皮質(zhì)腺癌？(圖1D)合并下腔靜脈癌栓形成(圖1E)。其余器官未見明顯轉(zhuǎn)移。行開腹探查及腎上腺腫物活檢術(shù)。術(shù)中探查右腎、右腎上腺腫物與周圍組織粘連嚴(yán)重。下腔靜脈與周圍組織粘連嚴(yán)重。分離過程中滲血多，無(wú)法單獨(dú)游離下腔靜脈近心端并套阻斷帶。向家屬交代病情后放棄手術(shù)，術(shù)中取腫物活檢。手術(shù)時(shí)間372 min，術(shù)中出血2 000 mL。術(shù)后病理診斷：肝細(xì)胞性肝癌，免疫組化結(jié)果：PAX-8(弱陽(yáng)性)，SF-1(陰性)，CK(陽(yáng)性)，Syn(陰性)，CgA(陰性)，Ki-67(50%陽(yáng)性)，HMB45(陰性)，Inhibin-α(陰性)，TTF-1(陰性)，TTF-1(肝)(陽(yáng)性)，Hepatocyte(陽(yáng)性)，NapsinA(陰性)，ALK(D5F3)(陰性)，TFE-3(弱陽(yáng)性)，Glypican-3(陽(yáng)性)，CK8/18(陽(yáng)性)，CK7(陰性)，CK19(灶狀陽(yáng)性)，CK20(陰性)，Arginase-1(灶狀陽(yáng)性)，AFPC(灶狀陽(yáng)性)，HBSAg(灶狀陽(yáng)性)，CD10(灶狀陽(yáng)性)，特殊染色結(jié)果：AB-PAS(部分細(xì)胞陽(yáng)性)，術(shù)后介入栓塞治療聯(lián)合阿帕替尼口服，隨訪8個(gè)月仍存活。

圖1病例1影像資料

A：增強(qiáng)CT：右側(cè)腎上腺區(qū)等密度團(tuán)塊影，8.0 cm×6.7 cm×7.7 cm；B：增強(qiáng)CT：下腔靜脈內(nèi)可見充盈缺損，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化；C：下腔靜脈CEMRA：下腔靜脈自L1椎體下緣水平至右心房腔內(nèi)可見條帶狀異常低信號(hào)，增強(qiáng)掃描部分節(jié)段沿管壁呈不均勻環(huán)狀強(qiáng)化；D：術(shù)前PET/CT腫瘤全身顯像檢查：右側(cè)腎上腺區(qū)不規(guī)則軟組織密度團(tuán)塊，與肝臟及右腎分界欠清，放射性攝取不均勻增高；E：術(shù)前PET/CT腫瘤全身顯像檢查：下腔靜脈內(nèi)可見條狀放射性濃聚灶。

1.2病例2患者男性，62歲，于2018年1月因“右側(cè)腰痛3月”入院。既往乙型肝炎病史50年。甲胎蛋白2.4 ng/mL。泌尿系增強(qiáng)CT示：右側(cè)腎上腺區(qū)密度不均勻的軟組織密度影(圖2A)；下腔靜脈內(nèi)可見充盈缺損(圖2B)。診斷考慮：右腎上腺區(qū)惡性病變可能，下腔靜脈瘤栓形成，Mayo Ⅱ級(jí)；肝左葉異常強(qiáng)化灶，轉(zhuǎn)移待除。下腔靜脈超聲示：腔靜脈肝后段管腔內(nèi)可見低回聲，范圍約4.9 cm×2.0 cm。診斷考慮：下腔靜脈肝后段管腔內(nèi)異?；芈暟┧赡??；颊呖诜悠S明控制血壓6周后于2018年3月行右腎上腺巨大腫瘤切除術(shù)及下腔靜脈癌栓取出術(shù)。探查肝臟呈肝硬化表現(xiàn)。游離過程發(fā)現(xiàn)組織粘連較重。在下腔靜脈遠(yuǎn)心端留置血管阻斷帶。在肝尾狀葉下方的下腔靜脈(近心端)留置阻斷帶。阻斷下腔靜脈遠(yuǎn)心端，沿腎上腺中央靜脈根部剪開下腔靜脈，置入Foley尿管向下牽拉癌栓后迅速阻斷近心端阻斷帶，完全切除腫瘤(圖2C)與癌栓。使用4-0血管線縫合下腔靜脈切口后松開阻斷。手術(shù)時(shí)間381 min，出血2500 mL，輸紅細(xì)胞1 200 mL，血漿600 mL。病理診斷：中分化肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移，伴片狀出血及壞死。伴隨下腔靜脈內(nèi)癌栓形成。免疫組化結(jié)果：PAX-8(陰性)，Inhibin-α(陰性)，Hepatocyte(陽(yáng)性)，Glypican-3(陰性)，SF-1(陰性)。術(shù)后服用靶向藥治療，隨訪5個(gè)月仍存活。

圖2 病例2增強(qiáng)CT圖像及腫物標(biāo)本

A:右側(cè)腎上腺區(qū)密度不均勻的軟組織密度影，9.5 cm×6.8 cm，可見不均勻強(qiáng)化;B:下腔靜脈內(nèi)可見充盈缺損；C:右腎上腺腫物標(biāo)本。

2 討 論

腎上腺是肝癌轉(zhuǎn)移的常見部位，占肝癌轉(zhuǎn)移的8%[1]。腎上腺組織對(duì)肝癌細(xì)胞親和性高，除淋巴、血行轉(zhuǎn)移外，肝癌轉(zhuǎn)移到腎上腺有獨(dú)特的方式。右腎上腺貼近肝臟下表面形成肝腎上腺融合，融合處有很多擴(kuò)張的血管，肝癌組織可經(jīng)此轉(zhuǎn)移至右腎上腺組織[2]，因此，腎上腺轉(zhuǎn)移好發(fā)于右側(cè)。

HCC AM伴IVCTT患者臨床可表現(xiàn)為腰痛。影像學(xué)表現(xiàn)可表現(xiàn)為腎上腺區(qū)占位伴隨下腔靜脈內(nèi)充盈缺損，而缺乏肝臟原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)?；蛘吣I上腺轉(zhuǎn)移瘤與肝臟病變分界不清。當(dāng)影像學(xué)檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟病變和腎上腺病變時(shí)，常不易辨別原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶。泌尿系增強(qiáng)CT或MRI亦有誤診可能。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為活檢或手術(shù)切除后的病理確診。患者既往史多有病毒性肝炎感染病史。

內(nèi)分泌功能檢查多表現(xiàn)為正常?？赏晟蒲迥[瘤標(biāo)記物甲胎蛋白的檢測(cè)，但如甲胎蛋白位于正常范圍，不能除外HCC的可能(如本組病例2)。

HCC AM伴IVCTT的手術(shù)難度較大。轉(zhuǎn)移瘤通常與周圍組織粘連嚴(yán)重。尤其以腎上極與肝下緣間粘連為著。癌栓通常起源于腎上腺轉(zhuǎn)移灶，通過腎上腺中央靜脈延伸至下腔靜脈。這可能造成下腔靜脈(近心端)留置阻斷帶的位置過高(偏向頭側(cè))而增加下腔靜脈近心端游離的范圍，增大手術(shù)難度。

手術(shù)治療肝癌腎上腺孤立性轉(zhuǎn)移是有效的治療方式。有學(xué)者報(bào)道接受腎上腺切除術(shù)的患者為中位生存期為21.4個(gè)月，非手術(shù)治療(經(jīng)動(dòng)脈栓塞和經(jīng)皮乙醇注射)的患者為11.1個(gè)月，未接受治療的患者為5.7個(gè)月[3]。WAKAYAMA等[4]回顧性分析13例肝癌伴下腔靜脈或心房癌栓患者的臨床資料。8例(61.5%)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例為右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，癌栓大多來(lái)源于肝靜脈，僅有1例(7.7%)來(lái)源于右側(cè)腎上腺靜脈。13例全部接受了手術(shù)治療，5例(46.2%)接受根治性手術(shù)切除的患者1年生存率為80.0%，中位生存期為30.8個(gè)月，而接受非根治性手術(shù)治療即有殘留腫瘤的患者的1年生存率為29.2%，中位生存時(shí)間為10.5個(gè)月。接受根治性切除術(shù)的患者術(shù)后均復(fù)發(fā)，中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期為3.8個(gè)月。

綜上所述，肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤伴下腔靜脈癌栓臨床罕見，術(shù)前易被誤診，手術(shù)難度大，需要給予積極的治療和密切的隨訪。