急下存陰救陽明，結者散之療腑實*
——白長川教授運用大承氣湯治療熱結旁流證經驗

劉 淼 龐立健 呂曉東 叢丹江 指導 白長川

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；3.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034；4.遼寧省大連市中醫(yī)院，遼寧 大連 116013）

縱觀《傷寒論》條文398條，僅有321條的“自利清水”才可找到“熱結旁流”的最早概念雛形，該條見于《傷寒論》少陰三急下證，即“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”［1］。張仲景并未提出“熱結旁流”之名，而是清代醫(yī)家吳又可在《溫疫論·大便》提出來的，即“熱結旁流者，以胃家實，內熱壅閉，先大便閉結，續(xù)得下利純臭水，全然無糞，日三四度，或十數(shù)度，宜大承氣湯，得結糞而利立止”［2］。兩位大家均用大承氣湯急下存陰，散結腑實，該證臨床上較少見，并且容易誤診失治。白長川教授作為首批全國名中醫(yī)，全國第3、4、6批名老中醫(yī)專家學術經驗繼承工作指導老師，對熱結旁流證具有獨到的見解，在用大承氣湯急下存陰救治陽明同時，將《黃帝內經》“結者散之”之法運用于熱結旁流腑實之證中。筆者侍診白老左右，悉聽教導，勤擷其驗，故將白長川教授運用大承氣湯加減化裁散結腑實治療熱結旁流證驗案作以詳敘，以饗同道。

1“急下存陰”救陽明

“急下存陰”作為中醫(yī)治病的一重要法則，首用于張仲景《傷寒論》陽明病篇和少陰病篇。在陽明病篇，陽明急下三證具備了陽明腑實證即可用大承氣湯泄熱散結，急下存陰。而在少陰病篇，少陰急下三證應該同時具備陽明腑實和少陰陰傷的表現(xiàn)，才可符合運用大承氣湯釜底抽薪、急下存陰的治療法則。

1.1 急下 《傷寒論》有陽明三急下證和少陰三急下證，陽明三急下證即《傷寒論》［1］條文252條、253條、254條，少陰三急下證即《傷寒論》［1］條文320條、321條、322條。這6條合稱“急下證”，均用大承氣湯釜底抽薪、峻下熱結，而這六條條文中僅有321條即“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”［1］所描述的癥狀與熱結旁流證相應。今人定義熱結旁流證是以自利清水為特點，瀉下物純?yōu)橄∷粖A渣滓，臭穢難聞，其病機為燥屎內結，不能自下，迫液下奔而旁流［3］。熱結旁流證多見于久病年老或術后體弱之人，因此類患者多屬氣陰兩虛或素體陰虛陽亢，氣虛則大腸傳導無力，糟粕易于滯留腸中；陰虛則易化燥化熱，徒耗腸中津液；陽亢則可助燥熱與糟粕搏結與腸中。該證依然屬于大承氣湯證范疇，固當用大承氣湯峻下散結。

1.2 存陰 存陰是指保存或顧護陰液，陰液即津液，泛指機體一切正常水液的總稱，包括由飲食物化生的以水為主體的各種營養(yǎng)物質，津液由津和液組成，津的質地較清稀，流動性較大，主要布散于體表、皮膚、肌肉和孔竅，并能滲入血脈之內，發(fā)揮滋潤的作用；液的質地較濃稠，流動性較小，主要灌注于骨節(jié)、臟腑、腦、髓等組織中，起著濡養(yǎng)的作用［4］，如《靈樞·五癃津液別》謂“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出氣以溫肌肉、充皮膚，為其津，其流而不行者為液”［5］。陽明三急下證是因外感熱病傳入陽明出現(xiàn)大便難，目睛不了了；或陽明病發(fā)熱汗多，津液虧耗較速；或誤汗后出現(xiàn)腹?jié)M腹痛所致陽明腑實證［6］，這一類患者的共同特點是陽明燥熱耗灼胃腸津液，真陰耗損太迅，故當急下，異證同治，用大承氣湯釜底抽薪，散瀉燥結，以保存殘留的陰津。少陰三急下證三條條文依然各自具有各自的辨證要點，320條以口燥咽干為主癥；321條以自利清水為主癥；322條以腹脹、不大便為主癥，三條主癥不同，但病機相同，均為燥熱傷津、燥屎內結所致，故用大承氣湯釜底抽薪，急救真陰。用大承氣湯釜底抽薪，保存津液可以體現(xiàn)張仲景固本扶正的思想［6］。正如清·陳修園《醫(yī)學三字經》謂“長沙論，嘆高堅，存津液，是真詮（存津液是全書宗旨，善讀書者，讀于無字處……承氣湯急下之，不使邪火灼陰，亦養(yǎng)液也）”［7］。根據陽明三急下證和少陰三急下證，存陰當分為保存胃津和腎陰，即存陽明和存少陰?！秱撟g釋》謂“熱邪結于腸胃，使中焦之津液干枯，而上下之氣亦不能升降，非氣味苦寒力猛性速者，不足攻其滯而順其氣也”［8］。陽明三急下證泄熱散結固當保存中焦津液，而少陰三急下證320條和321條并未言明陽明腑實之證，322條言有“腹脹，不大便”之論述，無論言明還是未言明，雖屬少陰，然邪氣復歸于陽明，因陽明位居中焦，五行應土，萬物所歸，無所復傳，正如清·錢潢《傷寒溯源集》謂“然但口燥咽干，未必即是急下之證，亦必有胃實之證、實熱之脈，其見證雖屬少陰，而有邪氣復歸陽明。即所謂陽明中土，萬物所歸，無所復傳，為胃家實熱之證據，方可急下而用大承氣湯也”［9］。然321條“自利清水”、322條“腹脹，不大便”亦是如此，故均用大承氣湯泄胃腸之燥熱，急救胃腸殘留之津液，避免土燥水更竭之危候。

2“結者散之”療腑實

“結者散之”首見于《素問·至真要大論》，散法雖然作為《黃帝內經》提及的治療方法之一，但是《黃帝內經》對散法的理論釋義和具體應用方法卻少有論述。散法作為中醫(yī)治病的一大治療法則，適用于臨床各科具有結證的病證。所謂結，如明·張景岳《類經》謂“邪留而不去，故曰結”［10］，成無己《注解傷寒論·辨脈法第一》謂“結者，氣偏結固，陰陽之氣不得而雜之。陰中有陽，陽中有陰，陰陽相雜以為和，不相雜以為結”［11］。散結是通過藥物內治的方法調理臟腑，平衡陰陽，疏通氣血，燮理陰陽，散結痰食積滯燥屎等［12］。如《景岳全書》謂“以散藥而散于肌表經絡者，誰不知之，惟散于臟腑則知者少矣。以散為散者，誰不知之，惟不散之散，則玄之又玄矣。余因古人之未及，故特吐其散邪之精義有如此”［10］。結者，散之，結具有結聚，收束，聚合之義，陽明腑實證是泄熱與糟粕搏結停留結聚于大腸所致，如清·程國彭《醫(yī)學心悟·陽明經病》謂“假如邪已入腑，發(fā)熱轉為潮熱，致有譫語、燥渴、便閉、腹脹等癥，是為邪氣結聚，則用承氣湯下之”［13］?？梢婈柮鞲瓕嵶C可歸屬于結證范疇，《靈樞·衛(wèi)氣》謂“六腑者，所以受水谷而行化物者也……知六腑之氣街者，能知解結契紹于門戶”［5］，《類經》進一步解釋“六腑主表，皆屬陽經，知六腑往來之氣街者，可以解其結聚”［10］。六腑的特性是傳化物而不藏，以通降為順，若升降失常，腑氣不通，定當導致大腸傳導失司，熱邪壅滯，燥屎內結。

3“熱結旁流”病例

患某，男性，64歲，2018年7月25日初診。該患者大便5、6 d甚至10余日一行，3年有余，無腹痛、腹脹，時有便意，每次臨廁僅有惡臭清水流出?，F(xiàn)癥：不大便伴自利清水1周，每因噫氣夜間醒來，時間大約為1∶00～3∶00，伴煩躁不安，自覺胃中灼熱，渴喜冷飲，食欲尚可，小便少赤，舌紅苔黃厚膩而乏津，脈沉弦。查體：臍周輕度壓痛，未見肌緊張及反跳動。既往腦血栓病史3年，現(xiàn)肢體活動自如，但略顯遲緩。白老將其診斷為熱結旁流證，治以泄熱散結、燥濕祛痰、降逆止呃；方用大承氣湯加味：酒大黃10 g，枳實15 g，厚樸15 g，姜半夏15 g，竹茹25 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，荷梗15 g，焦梔子10 g，淡豆豉10 g，連翹10 g，黃芩15 g，芒硝5 g（沖服）。3劑水煎服，囑中病即止?；颊哂?018年7月25日晚開始服藥，服藥后腹部偶有不適，呃逆減輕，于2018年7月27日7∶00左右排便，大便未見球狀燥屎和稀水樣便，而是先干后稀，排便量較多，臭穢熏鼻，顏色較暗，便后頓感神清氣爽，胸腹通暢，煩躁大減。囑其停服該藥，繼以健脾潤腸，滋陰清熱，緩劑圖之，病情穩(wěn)定，至今未復發(fā)。

按：1）熱結旁流證之鑒別診斷。該病例癥見自利清水這一主癥，結合不大便5、6 d即可診斷為熱結旁流證，但究患者病證之病因病機卻紛繁復雜，常醫(yī)難以論斷。首先是陽明三急下證與少陰三急下證的鑒別。白老認為陽明三急下證為外感熱病失治誤治后，病由太陽傳入陽明，形成陽明腑實證，但細究三條原文，并未涉及熱結旁流證的一般癥狀，故該病不屬陽明三急下證。論及自利清水者，見于《傷寒論》少陰三急下證之321條，即“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”［1］。前文已論述張仲景并未提出“熱結旁流”之名，而是清代醫(yī)家吳又可提出來的，兩位大家均主張用大承氣湯治療熱結旁流證。該病證已鎖定《傷寒論》321條，并且已尋得病名出處及所用之方。其次鑒別的是少陰三急下證與陽明溫病之熱結旁流證，后者見于清·吳鞠通《溫病條辨》，該書對熱結旁流證進一步論述謂“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。熱結旁流，非氣之不通，不用枳、樸，獨取芒硝入陰以解熱結，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結，不然，結不下而水獨行，徒使藥性傷人也”［14］。吳氏認為熱結旁流證應用調胃承氣湯治療，不應該用枳實、厚樸。細細品讀兩位醫(yī)家之著述，便可明了其中的蹊蹺，吳鞠通所論及的是陽明溫病，并非傷寒陽明病，也非傷寒少陰病，結合現(xiàn)代臨床，根據舌脈即可準確辨證，《溫病條辨》指出運用大承氣湯必驗舌，明確提出舌苔老黃方可用大承氣下之，而傷寒少陰急下證可以見到舌紅苔黃厚膩，只是《傷寒論》中很少提及舌苔而已，故該證依然定位為少陰三急下證之321條。2）熱結旁流證之遣方用藥。方從證出，藥隨法變，既是熱結旁流證，主方定為大承氣湯，白老依法據癥化裁，處方減少了厚樸用量，該藥味辛苦，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經，具有燥濕行氣、消積除滿之功效，該患者未見腹痛、腹脹等脘腹氣滯壅滯之象，只有“不大便五六日”燥屎郁滯腸中的表現(xiàn)，故減輕其用量，輔他藥寓攻于補，寓寒于溫，達到攻補兼施、寒溫并行之功效，如元·徐彥純《本草發(fā)揮》謂“燥淫于內，治以苦溫，厚樸之苦以下結燥……大熱藥中兼用，結者散之，乃神藥也”［15］。大黃，別名將軍，功如其名，明·賈所學《藥品化義》謂“大黃，苦重能沉，帶辛散結，氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號為將軍”［16］。大黃苦寒沉降，蕩滌腸胃，通散澀滯，推陳致新，可使?jié)彡幭陆?、清陽上升。白老遵仲景之法，酒洗大黃替為酒大黃，以緩解其峻下之力，并且有一定的活血作用，可以改善腸道血運，如《藥品化義》謂“制熟以酒，性味俱減，僅能緩以潤腸”［16］，《此事難知》謂“大黃，用酒浸，治不大便，地道不通行。酒上行，引大黃至巔而下”［17］。芒硝性味咸、苦、寒，歸胃、大腸經，具有瀉熱通便、潤燥軟堅的功效。金元時期醫(yī)家張元素《醫(yī)學啟源》謂“《主治秘要》云：芒硝性寒味咸，氣薄味厚，沉而降，陰也。其用有三：治熱淫于內一也。去腸內宿垢二也。破堅積熱塊三也”［18］。芒硝的瀉下藥理作用為內服后其硫酸離子不易被腸黏膜吸收，存留腸內成為高滲溶液，使腸內水分增加，引起機械刺激，促進腸蠕動［19］。枳實辛、苦、微寒，助大黃蕩滌胃腸、清泄燥熱，寒可平熱，辛能潤燥。大承氣湯四味藥配伍可概括為明·許宏《金鏡內臺方議》謂“熱淫所勝，治以咸寒，芒硝是也；燥淫所勝，以苦下之，大黃、枳實是也；燥淫于內，治以苦溫，厚樸是也”［20］。該患者癥見噫氣凌晨1∶00～3∶00加重，乃肝經當令之時，肝木克陽土，故致胃虛痰阻，用旋覆花咸消結氣，代赭石鎮(zhèn)虛除噫，半夏辛散逆氣，三藥去旋覆代赭之意；寐差、煩躁、不安加焦梔子、淡豆豉各10 g取其酸苦涌泄胸中無形之邪熱；黃芩、連翹清熱、燥濕、散結，配伍竹茹25 g以化黃厚膩之濁邪，配伍荷梗升舉濁邪郁閉之清陽。白老精準辨證，區(qū)區(qū)幾藥，兩日之隔，病祛神爽，效如桴鼓，真是藥不貴繁，惟取其效。中病即止，囑其停服，此乃《素問·六元正紀大論》謂“有故無殞，亦無殞也……大積大聚，其可犯也，衰其太半而止”［21］。

4結語

綜上所述，典型熱結旁流證在臨床上遇之寥寥，今筆者有幸，侍診白老巧遇該證，白老依據《黃帝內經》《傷寒論》《溫疫論》等經典理論，精準選藥，直達病所［22］，用大承氣湯散在腸之結，急下存陰救治陽明，結者散之，陰液得復，瘀滯通泄，可謂塞通正復，此乃恰如景岳“散”之精髓也——“散在臟腑”。