張懷亮治療眩暈思路淺析

鄭愛紅，許早榮

(1.新疆維吾爾自治區(qū)塔城地區(qū)人民醫(yī)院，新疆 伊犁834700;2.新疆維吾爾自治區(qū)塔城市人民醫(yī)院，新疆 伊犁834700)

眩暈始見于《黃帝內經》，稱之為“眩冒”“眩”，是以目眩與頭暈為主要表現的病證[1]，臨床表現為眩暈、頭暈、頭昏等癥狀，兒童及老人皆可發(fā)病，病因復雜，易反復發(fā)作，難以速效。張懷亮教授為首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第5批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼，曾拜師李秀林、張磊、白長川等，臨證經驗豐富。筆者有幸跟診學習，現總結其經驗如下。

1 重視病史,詳詢發(fā)病經過

張懷亮教授對每例眩暈患者進行精確的病史采集，深究癥狀鑒別點，以達到診斷精準、治療有效的目的。首先，采集患者基本信息，如年齡、性別、從事職業(yè)、基礎病及家族史等，通過分析上述基本信息，了解是否存在腦血管疾病的危險因素及中樞性眩暈的可能，根據情況完善頭顱血管的CT/MRI檢查。其次，了解疾病發(fā)生的病因，如起床時、扭頭時或活動時發(fā)病，或生氣后或在擁擠、吵鬧的環(huán)境中發(fā)病，通過分析這些信息，了解甚至進行部分診斷，如短暫發(fā)作、與轉動頭部有關的眩暈、良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)等，可通過耳石復位及中藥辨證治療。再次，了解發(fā)病時的伴隨癥狀，如單純頭暈、頭昏，或伴視物旋轉，或伴頭痛，或伴耳鳴、耳悶，或伴眼前黑懵，或伴四肢無力，或伴畏光畏聲，根據伴隨癥狀區(qū)分周圍性眩暈和中樞性眩暈。了解癥狀持續(xù)時間、每次發(fā)作間隔時間及發(fā)作頻率。最后，詢問患者診療檢查經過，排除或鑒別診斷某些疾病，或通過治療效果判斷或排除某些疾病。通過詳細問診，結合查體結果診斷疾病，再通過實驗室檢查進一步明確診斷及治療方案。

2 中醫(yī)辨證,分型施治

張懷亮教授認為中醫(yī)辨證施治眩暈首分虛實[2]。

2.1 實證 ①風熱上擾型：癥見頭腦眩暈不清，發(fā)病急驟，持續(xù)時間較短。輕者伴咳嗽，身熱，口渴或汗出涔涔，脈浮數等風熱外感癥狀，采用桑菊飲加減以疏散風熱，清利頭目。重者伴惡心嘔吐，煩渴，或目赤腫痛，采用谷清湯(國醫(yī)大師張磊教授經驗方)加減以疏利風邪，清熱平肝。②痰濁中阻型：癥見頭暈沉重，晨起尤甚，胸悶惡心，甚則嘔吐痰涎，口黏膩或渴不欲飲。舌苔白膩，脈滑。方選半夏白術天麻湯加減以化痰祛濕。③三焦郁阻型：癥見視物旋轉，站立不穩(wěn)，如坐舟車，惡心，嘔吐痰涎，多有口苦，咽干。脈多弦滑。方選自擬息風止暈湯以疏利三焦，息風化痰。④飲遏清陽型：癥見頭目昏沉，如在云霧中，或雙眼懶睜，身困乏力。舌常肥大，苔多水滑，脈沉弦。方選澤瀉湯加減以滲利水邪。⑤肝火上擾型：癥見頭暈，頭脹，口苦，心煩，急躁易怒，失眠多夢，大便燥結，小便溺赤，常伴胸悶善太息。舌紅苔黃，脈弦數。方選龍膽瀉肝湯加減以清肝瀉火。

2.2 虛證 ①腎精不足：癥見頭目眩暈，伴空豁感，腰膝酸軟，神疲乏力，或見耳鳴，齒松，發(fā)脫等癥狀。舌淡紅，苔白，脈沉細。方選左歸丸加減以益腎填精，補腎定眩。②氣血兩虛型：癥見眩暈，勞則益甚，持續(xù)存在，休息后緩解，面色不華，神疲懶言。舌體淡胖，苔薄白，脈沉細。方選歸脾湯或八珍湯加減以養(yǎng)心健脾，補益氣血。③清陽不升型：癥見頭暈目眩，少氣懶言，面色無華，呼吸氣短，聲低氣怯，神疲乏力，勞則加重。舌淡紅，苔薄，脈細。方選益氣聰明湯或補中益氣湯加減。④陰虛陽亢型：癥見眩暈腦脹，耳鳴，或頭痛，煩勞，惱怒癥狀加重，或失眠健忘，腰膝酸軟。舌紅，苔少，脈細數。方選杞菊地黃丸合天麻鉤藤飲加減以滋陰潛陽，息風定眩。⑤陰陽失調型：癥見頭暈目眩，45～65歲女性多見，陣發(fā)性烘熱汗出，或心煩，腰酸，口干，畏寒。舌淡紅，苔少，脈弦細數。方選二仙湯加減以調理陰陽。⑥腎陽不足型：癥見頭暈目眩，心下悸，站立不穩(wěn)，臍下痛，大便溏，腰膝酸軟，夜尿多，晨瀉，惡寒怕冷。舌淡，苔薄白，脈沉細。方選真武湯加減以溫陽利水。⑦氣陰不足型：癥見頭暈目眩，勞累后加重，少氣，神疲懶言，口干，失眠健忘。舌淡紅，脈弱。方選浙江省中醫(yī)院魏長春老中醫(yī)常用之經驗方補腦湯加減以益氣養(yǎng)陰。

3 衷中參西,病證相參

張懷亮教授采用中醫(yī)藥治療各種內科雜病，辨證精準，療效確切，師古而不泥古，同時精通西醫(yī)藥對眩暈的診治。治療眩暈病時，在詳細詢問患者病史后結合實驗室檢查，包括CT/MRI、耳鏡、聽力檢查、平衡檢查、眼震試驗等耳科相關?？茩z查，診斷時區(qū)分真假眩暈，分辨中樞性眩暈及周圍性眩暈，鑒別耳源性眩暈及非耳源性眩暈，進而采用優(yōu)勢治療方案進行治療。如對耳石癥患者采用復位治療及前庭康復，配合中藥改善癥狀;對梅尼埃病及前庭神經炎患者采用中西醫(yī)結合治療;對中樞性眩暈患者給予對因治療;對血管嚴重狹窄患者建議采用支架植入術治療;對臨床癥狀不典型的前庭性偏頭痛患者給予丙戊酸鈉診斷性治療。

4 調攝情志,防治結合

臨床中部分患者經實驗室檢查及病史采集后，既不屬于中樞性眩暈，也不屬于周圍性眩暈，但具有眩暈的臨床癥狀。因此在中醫(yī)辨證施治的基礎上，不排除因緊張、焦慮、恐懼、情緒失調等導致的眩暈。張懷亮教授善于對患者進行情緒疏導，治療心因性眩暈，指導患者規(guī)律生活，適當鍛煉，調暢情志。

5 病案舉例

患者，男，50歲，2018年11月30日初診。主訴：發(fā)作性頭暈、惡心1個月余?；颊?0月22日下午休息時出現頭暈，惡心，視物旋轉，身熱汗劇，癥狀持續(xù)1 min后緩解，在浙江金華某醫(yī)院診斷為鼻竇炎，服藥后無效。隨后每日出現頭重腳輕，下肢乏力，給予強力定眩片，每日3片，效不明顯?，F癥如前，納可，偏溫飲，眠可，口中和，二便調，心中煩躁，腹脹，怕冷。血壓正常。舌暗紅，苔薄白，脈弦略數。西醫(yī)診斷：左側前庭神經炎伴BPPV(左后半規(guī)管)。中醫(yī)診斷：眩暈(膽郁痰擾，肝陽偏亢)。方選柴芩溫膽湯合天麻鉤藤飲加減。處方：柴胡10 g，黃芩片9 g，法半夏30 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳實10 g，當歸15 g，丹參30 g，天麻10 g，鉤藤30 g(后下)，仙鶴草30 g，川牛膝15 g，梔子12 g。10劑，水煎服。配合維生素B1片(上海新黃河制藥有限公司，國藥準字H31020307)口服，每次20 mg，每日3次;甲鈷胺分散片(江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國藥準字H20080290)口服，每次0.5 mg，每日3次。輔助前庭康復操：從靜操訓練開始，靜止狀態(tài)下左右轉頭，左右側頭，搖頭，單側耳，轉圈，弓步伸頭，左右搖擺，原地跳;逐漸過渡到動操訓練，行進中左右轉頭，左右側頭，搖頭，單側耳，轉圈，弓步伸頭，行進中左右抬頭，前進跳，走直線，行進中左右看。

2018年12月17日二診：服藥效可，現劇烈運動時頭暈，頭昏沉不適，乏力，納可，偏溫飲，口中和，心煩躁，情緒低落，記憶力差，二便可。舌暗紅，苔薄白，脈滑數?？紤]患者年過半百，有腎精不足之嫌，改投左歸飲合二仙湯加減，以補腎陰陽不足。處方：熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，枸杞子30 g，制首烏30 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，知母10 g，黃柏10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，龍骨、牡蠣各30 g(先煎)，黨參片40 g。10劑，水煎服。配合維生素B1、甲鈷胺口服，用法用量同前。

2018年12月31日三診：服藥后效果一般，現頭昏沉不適，身乏力，胃脹，納差，偏溫飲，口中和，心煩，畏寒怕冷，大便溏。舌暗紅，苔薄白，脈弦細?？紤]中焦氣機不暢，痰郁成熱，阻礙氣機，影響脾升胃降，營衛(wèi)不和。治以理氣化痰，調和營衛(wèi)。處方：柴胡10 g，黃芩片9 g，法半夏15 g，陳皮10 g，青皮9 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，炒萊菔子30 g，龍骨、牡蠣各30 g(先煎)，茵陳30 g，生黃芪30 g，炙甘草15 g，浮小麥30 g，大棗3枚。10劑，水煎服。

2019年1月18四診：服藥后頭昏沉不適明顯好轉，現大便溏，日行3次左右，身乏力，畏寒怕冷，納可，口中和，心煩躁。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。處方：前方加干姜10 g。煎服法同前，回訪未發(fā)病。

按語：患者頭暈伴視物旋轉，惡心，為痰擾上焦、蒙蔽清竅之證，選用清化痰熱之溫膽湯加柴胡、黃芩以引藥歸經;頭重腳輕，恐肝陽風動，加用天麻、鉤藤潛陽息風;心中煩躁加用梔子清心除煩;下肢乏力，且患者年過半百，加用仙鶴草治勞傷脫力。二診頭暈癥狀改善，無視物旋轉，無惡心嘔吐，痰濁漸消，以劇烈運動后發(fā)作，病本出現，故以補腎固本為主。三診發(fā)現癥狀不重，但頭昏不清，考慮余邪未盡，補益腎陰陽時滋膩礙邪，使邪留阻滯氣機，中焦氣機不利，影響脾升胃降，導致胃脹，納差;邪阻衛(wèi)表，營衛(wèi)不和，故見畏寒怕冷，給予調理中焦之氣的青皮、陳皮，合桂芍劑調和營衛(wèi);余邪郁而化熱，投以茵陳清利濕熱;黃芪補氣，防清利傷氣。同時合用甘麥大棗湯調理心、肝，以防肝郁阻礙氣機。四診諸癥俱減，僅留大便溏、畏寒怕冷，考慮中焦脾胃虛弱，給予清熱藥后出現虛寒癥狀，加用干姜10 g暖胃健脾，同時扶正祛邪。隨訪未發(fā)病。

眩暈病癥狀簡單，但病因復雜多變，虛實夾雜，故需中西并重，發(fā)揮各自優(yōu)勢，綜合治療。如張懷亮教授常說：通曉中西，詳辨疾病，中西合參，方不貽誤病機，影響預后。