兒童注意缺陷多動障礙

席曉非 毛桂龍

(1.北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，北京 102208；2.北京清華長庚醫(yī)院兒科)

1 概述

注意缺陷多動障礙(ADHD)，又稱多動癥，是兒童常見的神經(jīng)行為障礙之一，主要臨床表現(xiàn)是持續(xù)存在的與年齡不相稱的注意力不集中、注意時間短暫、活動過多和沖動，常伴有學習困難或品行障礙。本病在兒童患病率較高，且根據(jù)近年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其發(fā)病率在不斷升高，國內(nèi)數(shù)據(jù)估計學齡兒童患病率為4%～12%，不同地區(qū)患病率差異較大，但男童發(fā)病明顯多于女生，我國男童、女童發(fā)病之比約為(4～9)∶1。本病可對兒童的學業(yè)、情感、認知功能、社交等多方面產(chǎn)生很大影響及損害。

2 病因和發(fā)病機制

本病的病因和發(fā)病機制尚不清楚，目前認為是多因素相互作用所致，發(fā)病相關因素有以下幾點。

2.1 遺傳本病有明顯的家族聚集性，家系研究、雙生子和寄養(yǎng)子的研究表明，遺傳因素是ADHD的重要發(fā)病因素，本病遺傳度可達75%。

2.2 基因與神經(jīng)遞質(zhì)近年來，分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn)了幾種可能與ADHD相關聯(lián)的易患基因，其中與ADHA關系最密切的是多巴胺D4受體基因。該基因主要在前額葉皮質(zhì)表達豐富，若該基因發(fā)生突變，會使患兒對多巴胺的敏感性下降，引起腦內(nèi)輸出-輸入環(huán)路的異常。多巴胺等中樞神經(jīng)遞質(zhì)的不足，致使患兒活動過度、警覺性、心境、認知等異常。這也是臨床上采用興奮劑和其他一些藥物，通過提高多巴胺和去甲腎上腺素的作用而抑制前額葉活動來治療ADHD的原因。

2.3 神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理臨床發(fā)現(xiàn)1/4～1/3的ADHD兒童到青春期癥狀趨于好轉，因此有學者認為ADHD可能存在大腦額葉發(fā)育遲緩，凡影響額葉發(fā)育成熟的各種因素均可致病。磁共振成像發(fā)現(xiàn)患者額葉發(fā)育異常和雙側尾狀核頭端不對稱。

2.4 發(fā)育異常產(chǎn)前孕母的因素、圍生期和出生后的一些因素都可能導致ADHD的發(fā)生。孕母吸煙飲酒、患兒早產(chǎn)、產(chǎn)后缺氧缺血性腦病、甲狀腺功能異常、患兒兒童期感染、頭部損傷、藥物影響等都可能是影響ADHD發(fā)生的原因。

2.5 家庭和心理社會因素單親家庭、父母關系不和、教養(yǎng)方式不當、父母性格不良、父母患有精神或行為問題，家庭經(jīng)濟困難、童年與父母分離、受虐待、學校教育方式不當?shù)炔涣家蛩鼐赡艹蔀锳DHD的誘發(fā)因素或者癥狀持續(xù)存在的原因。

3 臨床表現(xiàn)

ADHD的核心癥狀是注意缺陷、多動和沖動。

3.1 注意障礙是本病最主要的癥狀。正常5～6歲兒童有意注意可維持10～15 min，7～10歲時可維持達15～20 min。ADHD患兒注意力的特點是有意注意減弱，注意力集中時間短暫，注意強度弱，注意范圍狹窄。因此，容易對周圍所有刺激都有反應，不能過濾無關刺激，表現(xiàn)為學習或行動注意力不集中。但患兒對自己感興趣的游戲、電視、玩具等可表現(xiàn)出全身心關注或注意力相對集中。較嚴重的ADHD患兒的被動注意也可能會受影響，表現(xiàn)為對自己感興趣的事也不能專心。

3.2 多動患兒多動的主要表現(xiàn)是“經(jīng)常在不適合的場合跑來跑去或者爬上爬下”。經(jīng)常顯得不安寧、小動作多、不能靜坐、在座位上扭來扭去、經(jīng)常擅自離開座位，難以從事安靜的活動或游戲。自控能力差，活動過度，與其年齡不相稱的多動，包括軀體活動、手的動作及語言過多。而追溯患兒病史，可發(fā)現(xiàn)此類患兒可自胎兒期或嬰兒期即有一些類似的表現(xiàn)。

3.3 沖動ADHD患兒常對不愉快的刺激反應過度，易興奮和沖動、不分場合，不顧后果，難以自控，甚至為此傷害他人，不遵守游戲規(guī)則，缺乏忍耐或者等待。ADHD患兒常因沖動行為發(fā)生意外事故，甚至出現(xiàn)嚴重后果，常心血來潮，做事隨心所欲等，且患兒常不能耐心聽人說話，或打斷別人的對話或插話。遇到困難常急躁不安，缺乏耐心，易發(fā)脾氣等。

3.4 學習困難因為注意缺陷和多動的影響，ADHD患兒在課堂上不能專注學習聽講，也不能及時完成作業(yè)，作業(yè)質(zhì)量差，致使學習成績差。如不能及時糾正，會形成惡性循環(huán)。

3.5 神經(jīng)和精神的發(fā)育異常ADHD的患兒精細動作、協(xié)調(diào)運動、空間位置覺等發(fā)育較差。如對指運動、系鞋帶和紐扣動作不靈活，左右分辨也困難。少數(shù)患兒可伴有語言發(fā)育延遲、語言表達能力差、智力發(fā)育落后等。

3.6 品行障礙ADHD患兒常因其性格和行為特點不被同齡人所接受，人際關系差，與同伴、教師、父母關系存在問題，社會適應能力也較差。因經(jīng)常被老師批評、家長責備、同學嘲笑等，久而久之患兒可出現(xiàn)自卑、怯懦、煩躁、易怒等不良性情。品行障礙常表現(xiàn)為攻擊性行為，如辱罵、打人、傷人、破壞物品、虐待他人或者小動物、搶劫等，還可出現(xiàn)說謊、逃學、流浪不歸、偷盜、欺騙、甚至對異性的猥褻行為等。

4 臨床分型

根據(jù)癥狀將ADHD分為三個臨床亞型：注意缺陷型、多動-沖動型和混合型。

5 診斷

ADHD的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，缺乏客觀指標，參考美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)的診斷標準，患兒出現(xiàn)特征性的注意不集中、多動、沖動或者兩者都有的癥狀至少持續(xù)6個月，且在多個場景出現(xiàn)；其發(fā)育水平與實際年齡不一致，直接影響學習成績、人際關系及社會功能。

5.1 評估

5.1.1 采集病史該病的診斷應建立在詳細詢問患兒病史的基礎上，需詳細詢問患兒的癥狀表現(xiàn)、家庭環(huán)境、現(xiàn)病史、個人史、既往史、家族史等。

5.1.2 一般體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、生長發(fā)育情況、營養(yǎng)狀況、聽力、視力和精神狀態(tài)等。

5.1.3 心理評估主要包括智力測驗、注意測定和其他一些評估量表。智力測驗常用的是：韋氏學齡前期兒童智力量表(WIPPS-CRR)和韋氏學齡兒童智力量表(WISC-CR)。

5.1.4 ADHD評估量表常用的有Conner父母問卷(PSQ)、教師用量表和ADHD篩查量表(SNAP-Ⅳ)，持續(xù)性操作測試、學習障礙篩查量表(PRS)，Achenbach兒童行為量表(CBCL)及氣質(zhì)量表等。

5.1.5 輔助檢查必要時進行影像學檢查，腦電圖，血液、尿液生化等輔助檢查幫助鑒別診斷。

5.2 診斷標準描述的9條注意缺陷癥狀中有6條符合的：①常注意力不集中，或做作業(yè)粗心出錯，或在其他活動中忽略或漏掉細節(jié)；②完成任務或游戲活動時難以集中注意力，如難以專注聽講、對話或長時間閱讀；③與其說話時常常不能注意聽、在沒有任何明顯的干擾時也心不在焉；④常不能按指令完成學校作業(yè)、任務等，易注意力不集中或轉移目標；⑤難以組織任務和活動，如難以處理連續(xù)性任務，組織思路雜亂無章，不能按時完成任務；⑥常避免或不情愿參與需要長久努力的任務，如家庭作業(yè)，年長兒不愿讀長篇文章等；⑦常丟失完成任務或進行活動的必要東西，如書、筆、書包、工具、作業(yè)本等；⑧易被外來刺激分心，如年長兒常被無關事吸引；⑨常忘記日?；顒?，如做家務、作業(yè)。

描述的9條多動-沖動癥狀中有6條符合的：①常心不在焉地用手或腳敲打，或在座位上扭動；②常隨便離開座位，如在教室內(nèi)、課堂上；③常在不合適的場所亂跑或者攀爬、年長兒則坐立不安；④常難以安靜地玩耍或參加娛樂活動；⑤常不停地動或表現(xiàn)像被電動機驅動，如不能安靜的在教室內(nèi)久坐，讓人感覺其坐立不安；⑥常話多不停；⑦?；卮饐栴}不經(jīng)思考脫口而出，如與人交談常常搶話；⑧在需要輪流時常難以等待，如排隊時；⑨常打擾別人，如打斷別人對話、游戲、活動、不經(jīng)允許隨便用他人的東西，年長兒干擾他人做事。

其他診斷條件：①注意缺陷或多動-沖動癥狀在＜12歲出現(xiàn)；②≥17歲的青年有注意缺陷或多動-沖動癥狀≥5條即可診斷ADHD；③ADHD的核心癥狀發(fā)生在兒童的2個以上的場所，包括家庭和學校，持續(xù)＞6個月；④癥狀不是發(fā)生在精神分裂癥或其他精神障礙過程中，也不能用其他心理障礙解釋(如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙、人格障礙、中毒等)。

6 鑒別診斷

部分兒童出現(xiàn)ADHD的癥狀，但達不到診斷的標準，應注意鑒別診斷。①部分患兒的行為癥狀只出現(xiàn)在學校里，在家里或其他場合正常，應注意是否是語言障礙、學習障礙或者智力障礙等的繼發(fā)癥狀。②部分患兒的行為癥狀只出現(xiàn)在家里，在學校和其他場合正常，那么可能是家庭環(huán)境、教育方式、父母精神疾病狀態(tài)等問題引起。③還有部分患兒，具有ADHD相關癥狀，但并沒有影響其學習技能及社會交往等方面的功能，那么也不符合ADHD診斷。④兒童的行為具有多樣性，在一些特殊場景或境遇時，正常兒童也可能出現(xiàn)多動和沖動的行為。比如兒童處于疲憊、饑餓、焦慮的狀態(tài)下，在陌生的環(huán)境中，或者兒童受到忽視、虐待、緊張狀態(tài)下也可能出現(xiàn)多動和沖動行為。⑤ADHD的診斷還需要排除可能引起類似癥狀的情況，或者伴發(fā)ADHD癥狀的一些綜合征。如：嬰兒酒精綜合征、脆性X綜合征、甲狀腺功能亢進及某些藥物的不良反應，以及智能障礙、抽動穢語綜合征、品性障礙、孤獨癥、適應障礙、焦慮障礙、兒童精神分裂癥等疾病。

7 治療

ADHD的治療應根據(jù)患者及家庭的特點制定綜合的治療方案，需患兒的家長、老師、醫(yī)生共同參與，采用心理支持、行為矯正、家庭和藥物治療的綜合措施，才能取得良好的效果。需要強調(diào)的是，藥物治療只能短期緩解部分癥狀，更多的應依靠老師、家長配合給予患兒合適的心理支持和環(huán)境改善。

治療原則：對于4～5歲的學齡前期的ADHD兒童以行為治療為主，如行為治療無效再考慮藥物治療；6～11歲的學齡期ADHD兒童建議首選藥物治療，推薦藥物和行為治療的聯(lián)合治療；12～18歲的青少年ADHD患者，建議以藥物治療為首選，推薦輔以心理治療。

7.1 藥物治療主要包括中樞興奮劑和去甲腎上腺素再攝取阻滯劑。藥物治療的原則是：根據(jù)個體化原則，從小劑量開始，逐漸調(diào)整，達到最佳劑量并維持治療；治療過程中及時有效地對藥物的療效進行評估；并檢測藥物不良反應。一般均需較長療程維持治療，短期停藥復發(fā)概率較大。

7.1.1 興奮劑一線藥物，目前主要為鹽酸哌甲酯，僅限用于＞6歲患兒，為多巴胺和去甲腎上腺素再攝取阻滯劑，可提高尾狀核和前額葉皮質(zhì)中多巴胺和去甲腎上腺素水平。目前常用的有長效(10～12 h)和短效(3～6 h)兩種制劑。低劑量有助于改善注意力，高劑量能改善多動、沖動癥狀，減少行為問題。但仍可能會有食欲下降、頭痛、腹痛、失眠、眩暈、煩躁易怒等副反應，故應用之前應進行慎重的評估，避免高危風險因素?？傮w來說，興奮劑治療ADHD是安全有效的，但應用期間還須嚴密檢測患兒的身高體重，血壓心率等重要指標。

7.1.2 非興奮劑代表藥物為托莫西汀，是去甲腎上腺素再攝取阻滯劑，能阻斷前額葉突觸前去甲腎上腺素的轉運。其不良反應少，耐受性好，無成癮性，已被列為ADHD的一線治療藥物。該藥是長效藥，維持時間長，但起效時間較長，故不適用于需急性治療的患者。主要不良反應為胃腸道反應，在神經(jīng)系統(tǒng)方面影響較小。

7.1.3 其他二線用藥，只有在一線藥物無效或禁忌的情況下才考慮使用。

三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)包括丙米嗪、地西帕明和去甲替林，作用機制也是通過抑制去甲腎上腺素的再攝取發(fā)揮作用。但可能有心臟的不良反應，使用中需注意監(jiān)測相關指標和反應。

安非他酮，是一種去甲腎上腺素能和多巴胺能的氨基-酮類抗抑郁藥，對ADHD共患抑郁障礙的情況有改善作用。

可樂定和胍法辛，是中樞α2-腎上腺素激動劑，作用機制是影響藍斑區(qū)去甲腎上腺素的釋放速率，可間接影響多巴胺。臨床上可樂定被用于有明顯攻擊性的ADHD患兒，用于消除興奮劑入睡困難的不良反應。胍法辛對兒童ADHD、抽動障礙和攻擊性也有效。

7.2 學校的干預ADHD治療中，醫(yī)生、學校和家庭三者缺一不可，成功的學校干預可以降低兒童在學校的不良行為。老師需了解ADHD兒童的治療計劃，并將兒童在學校的行為表現(xiàn)反饋給醫(yī)生。家庭-學校報告卡是一種監(jiān)測課堂行為的有效方法，可以很好地監(jiān)測目標行為。學校的干預是為系統(tǒng)治療ADHD而建立信息傳遞檢測系統(tǒng)的一個重要環(huán)節(jié)。

7.3 對父母的培訓培訓內(nèi)容包括ADHD的相關知識，教會家長解決家庭問題的技巧，學會與孩子共同制定明確的獎懲協(xié)定，有效避免與孩子之間的沖突和矛盾，掌握正確鼓勵孩子良好行為的方式，使用懲罰方式消除孩子的不良行為等。增強家長對患兒配合藥物治療的依從性，使兒童的生活質(zhì)量得到改善。

7.4 行為治療ADHD患兒一般需要在藥物治療的基礎上進行行為治療。行為治療的原則包括行為矯正技術和社交學習理論。行為治療方法包括正性強化、消退、懲罰等。利用操作性條件反射原理，及時對患者的行為進行調(diào)整，使患者學會適當?shù)纳缃患寄?，用新的有效的行為來代替不適當?shù)男袨槟Ｊ健?/p>

7.5 認知行為治療主要解決患兒的沖動性問題，讓患者學習如何去解決問題，識別自己的行為是否恰當，選擇恰當?shù)男袨榉绞健?/p>

7.6 補充和替代治療如中醫(yī)藥治療、腦電生物反饋治療等，因無全面的研究結論，尚未被推薦至臨床應用。

8 預后

ADHD患兒的多動癥狀一般出現(xiàn)在幼兒期，小學后表現(xiàn)更明顯。隨著年齡增長，年長兒多動癥狀逐漸減少，但注意缺陷和沖動常仍存在。如共患學習障礙和精神障礙，會加重ADHD兒童學習不良的結局。經(jīng)綜合治療的ADHD兒童的預后較樂觀，如不予治療或干預，其中約30%到了成人仍然會遺留癥狀，可能出現(xiàn)反社會人格障礙、酒精依賴、癔癥、焦慮癥、甚至精神分裂癥狀等。總之，若ADHD患兒不能得到合理的干預和控制，會嚴重影響其生活、工作、人際關系、社會適應等。

9 預防

因ADHD的病因尚不明確，故預防主要是避免各種危險因素，為兒童營造一個溫馨和諧的家庭環(huán)境，還有良好的學習環(huán)境，正確培養(yǎng)兒童的行為習慣、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣和飲食習慣。對有高危因素的兒童應定期隨訪；對嬰幼兒早期和學齡前期就有注意分散、活動過多等癥狀的兒童，應盡早進行行為矯正，并進行集中注意力的訓練。

10 關注共患病與長期治療

臨床上單純的ADHD只占ADHD的1/3，而2/3的患兒伴有其他共患病，最常見的是對立違抗障礙、學習困難、發(fā)育協(xié)調(diào)障礙、抽動障礙等，故治療上需要重視對共患病的協(xié)同治療。

由于家長往往對長期應用藥物的不良反應存在較大顧慮，故ADHD患兒要堅持長期治療往往比較困難。應加強與家長的溝通和咨詢，提高家長對ADHD的認識，從而提高治療的依從性。為使ADHD患兒取得更好的治療效果，可以舉辦各種形式的宣傳和咨詢活動，同時應努力改善醫(yī)療服務質(zhì)量。