麻醉深度對成人腹部手術(shù)全麻患者腦代謝水平的影響

吳曉亮

作者單位：112300 遼寧 開原，開原市中心醫(yī)院麻醉科

腹部手術(shù)范疇較大，手術(shù)區(qū)域包含腹腔內(nèi)各臟器和組織，是普外科最常見的一大類手術(shù)。腹部手術(shù)麻醉方式多為全身麻醉(簡稱全麻)，麻醉過程由鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛各部分組成[1]。目前，臨床上尚未有一種能針對全身麻醉效果進(jìn)行監(jiān)測的“萬能方法”，因此麻醉效果監(jiān)測只能從過去的依靠麻醉師主觀判斷，到目前的依據(jù)各種“參數(shù)”來精確控制麻醉深度。然而，無論選擇何種麻醉藥物，無論麻醉深度如何，腦組織都會受到麻醉藥物的影響，而這種影響能在什么樣的程度上影響腦代謝目前仍存爭議[2]。因此，本研究收集部分我院近來收治的成人腹部手術(shù)患者，旨在觀察麻醉深度對其腦代謝水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017—2019年于我院接受腹部手術(shù)治療的患者150例，全部患者均經(jīng)術(shù)前檢查具有外科治療指征并且有手術(shù)治療意愿。納入條件：年齡≥18歲者；心、肺功能良好，能耐受手術(shù)；止凝血功能正常；無全身麻醉相關(guān)用藥禁忌。排除條件：復(fù)雜手術(shù)，即腹部多臟器手術(shù)或手術(shù)范圍超出腹部；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可能潛在影響腦代謝；存在腎功能不全，影響麻醉藥物代謝過程。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為淺麻醉組和深麻醉組各75例。兩組患者各項(xiàng)基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉深度監(jiān)測采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)對兩組患者的麻醉深度進(jìn)行檢測。首先以醫(yī)用乙醇對患者額頭處皮膚進(jìn)行消毒并脫脂，保持皮膚阻抗＜5 000 Ω。然后自然晾干皮膚后粘貼BIS傳感電極，粘貼部位分別為額正中線鼻根上、眉弓上、太陽穴與發(fā)際之間。之后進(jìn)行信號模擬測試，信號穩(wěn)定、清晰之后開始進(jìn)行麻醉[3]。

1.2.2 麻醉方法先予以面罩吸氧除氮，之后嚴(yán)格按照流程進(jìn)行麻醉。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后上呼吸機(jī)，呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)：潮氣量8 mL/kg、氧流量2 L/min，吸入氧濃度60%、呼吸頻率12 次/min、吸呼比1∶2、呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg。麻醉維持：丙泊酚120 μg/(kg·min)、阿曲庫銨0.15 mg/(kg·h)，根據(jù)麻醉維持情況注射舒芬太尼0.2 μg/kg。通過調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度維持麻醉深度，淺麻醉組BIS在50～59，深麻醉組BIS在30～39[4]。術(shù)中注意保溫和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；術(shù)后常規(guī)復(fù)蘇，送回病房。

1.2.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者腦動脈-靜脈血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CERO2)。血樣標(biāo)本來自于橈動脈、頸內(nèi)靜脈球部和肘靜脈。首先測定橈動脈的血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)以及頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)、球部血氧分壓(PjvO2)；以我院全自動血常規(guī)分析儀化驗(yàn)血紅蛋白(Hb)；然后計(jì)算Da-jvO2和CERO2。CaO2(mL/L)=1.36×SaO2×Hb+PaO2×0.0031；CjvO2(mL/L)=1.36×Hb×SjvO2+PjvO2×0.0031；D a-j v O2=C a O2-C j v O2；C E R O2=(C a O2-CjvO2)÷CaO2×100%[5]。觀察時間點(diǎn)包括：麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、手術(shù)前(T3)、手術(shù)后(T4)、拔管時(T5)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 29.0軟件對研究獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組內(nèi)各時間點(diǎn)比較采用方差分析，組間各時間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點(diǎn)Da-jvO2比較組內(nèi)比較：淺麻醉組和深麻醉組不同時間點(diǎn)Da-jvO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組間比較：淺麻醉組和深麻醉組T0時間點(diǎn)Da-jvO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而其余時間點(diǎn)Da-jvO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組各時間點(diǎn)CERO2比較組內(nèi)比較：淺麻醉組和深麻醉組不同時間點(diǎn)CERO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組間比較：淺麻醉組和深麻醉組T0時間點(diǎn)CERO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而其余時間點(diǎn)CERO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

正常生理情況下，腦代謝尤其是腦(氧)代謝與腦血流呈正相關(guān)關(guān)系，即氧代謝提高時腦血管擴(kuò)張，腦血流量對應(yīng)增加，該調(diào)節(jié)為一種生理性的動態(tài)平衡。如果腦組織供氧不足，而此時血流量保持不變，將會導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性損害。而在全身麻醉過程中，由于心輸出量和血壓的降低，腦血流較清醒狀態(tài)下減少，因此理論上腦代謝水平理應(yīng)同時降低；而且麻醉程度越深，腦代謝抑制應(yīng)越明顯[6]。然而，目前有關(guān)麻醉深度與腦代謝水平的關(guān)系仍存爭議，一部分學(xué)者認(rèn)為腦代謝受多種因素影響，尤其是全身低灌注情況下機(jī)體優(yōu)先保證心腦血供，腦代謝降低不明顯；而另一部分學(xué)者的結(jié)論則支持麻醉深度可以影響腦代謝水平[7]。因此，本研究收集近年來我院接收的腹部手術(shù)患者，對麻醉深度與腦代謝水平的關(guān)系進(jìn)行探討。

表1 淺麻醉組和深麻醉組基線資料比較

表2 淺麻醉組和深麻醉組各時間點(diǎn)Da-jvO2比較(mL/L)

表3 淺麻醉組和深麻醉組各時間點(diǎn)CERO2比較(%)

從麻醉學(xué)角度來看，麻醉深度主要包括鎮(zhèn)靜深度和肌松深度等方面，尤其是前者對于保證手術(shù)安全至關(guān)重要。BIS是目前臨床常用的麻醉實(shí)時監(jiān)控手段之一，是以量化的腦電圖指標(biāo)作為判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度效果的依據(jù)。BIS來源于對大樣本的接受不同麻醉藥物輸注的受試者雙額腦電圖的記錄，通過傅立葉轉(zhuǎn)換計(jì)算數(shù)據(jù)庫中腦電圖的雙譜和能量譜參數(shù)，并與相關(guān)的臨床資料進(jìn)行相關(guān)分析[8]。臨床麻醉中，BIS數(shù)值越低表示麻醉越深，一般情況下BIS保持在＜65。

本研究中，我們?yōu)榱嗽黾觾山M間麻醉深度的差異，將淺麻醉組BIS設(shè)定在50～59，深麻醉組BIS設(shè)定在30～39。我們選定的觀察指標(biāo)包括Da-jvO2和CERO2，從計(jì)算公式來看Da-jvO2和CERO2越低表示氧代謝水平越低。結(jié)果顯示，兩組患者DajvO2和CERO2均隨著手術(shù)進(jìn)程的推進(jìn)呈現(xiàn)先降后升的表現(xiàn)，而深麻醉組從T1時間點(diǎn)開始各指標(biāo)水平均低于淺麻醉組。

綜上所述，我們傾向于支持“麻醉深度可以影響腦代謝水平”這一結(jié)論，即增加麻醉深度能夠進(jìn)一步降低腹部手術(shù)全麻患者的腦代謝水平。

參考價值：

[1] 侯改娟，姜亞昌，李雪峰.全憑靜脈麻醉與硬膜外阻滯復(fù)合靜脈麻醉對于老年上腹部手術(shù)患者麻醉效果差異[J].2019，29(25)：319.

[2] 張建文，王保國.麻醉鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34(3)：302-304.

[3] 朱作龍.腦電雙頻指數(shù)反饋調(diào)控異丙酚靶控輸注靜脈麻醉在惡性腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用體會[J].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2018，25(2)：48-50.

[4] 孔嵐，章云飛.不同麻醉深度對老年患者圍術(shù)期腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34(8)：1339-1342.

[5] 謝柯祺，張永洪，李秀澤，等.不同麻醉深度老年患者全麻手術(shù)中腦氧代謝、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，25(9)：691-694，699.

[6] 王占天，邵梅瑰，陳亞遲，等.不同麻醉深度對老年胸科手術(shù)患者腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2017，44(13)：98-101.

[7] FARAG E, CHELUNE GJ, SCHUBERT A, et al. Is death of anesthesia as assessd by the bispectral index, related to postoperative cognitive dysfunction and recovery[J]. Anesth Analg, 2006, 103(3): 633-640.

[8] 高成永.腦電雙頻指數(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40(10)：1001-1002.