特發(fā)性門靜脈高壓癥的影像學診斷

王瑞琳，蔣鑫萍，孫曉峰

吉林大學第一醫(yī)院聯(lián)合超聲科，吉林長春 130012；

特發(fā)性門靜脈高壓癥（idiopathic portal hypertension，IPH）是一種竇前性非肝硬化性門靜脈高壓癥，通常不涉及肝細胞損傷，其實質(zhì)為門靜脈細小屬支狹窄、閉塞，進而引起微循環(huán)障礙及肝臟血流動力學改變，從而導致門靜脈高壓[1-2]。目前有關(guān)IPH的具體病因及發(fā)病機制尚不明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常誤診為肝硬化。IPH的診斷和治療目前尚無統(tǒng)一標準，但影像學檢查不僅可觀察到IPH相對特異性的表現(xiàn)，且可診斷和評估門靜脈高壓的程度，對IPH的準確診斷有重要意義，可為臨床早期診斷和治療提供重要幫助[3-5]。

1 IPH概述

目前認為IPH是一種少見的肝內(nèi)微小門靜脈起源的疾病，好發(fā)于亞洲地區(qū)，曾被命名為班替綜合征（Banti's syndrome）、非肝硬化性門靜脈纖維化等[6]。本病的確切病因尚有爭議，目前認為主要與感染、接觸毒物或藥物、免疫遺傳異常、凝血異常等有關(guān)[7-8]，其發(fā)病機制可能與脾臟內(nèi)高血流動力學和肝臟內(nèi)門靜脈阻塞相關(guān)。在IPH的進程中，多不累及肝細胞損傷，故肝功能基本正常；其臨床表現(xiàn)以門靜脈高壓、顯著脾大為主。IPH受消化道出血影響不大，預后多良好。IPH的肝臟組織學變化主要包括：①由肝內(nèi)門靜脈屬支內(nèi)膜增厚、平滑肌細胞增生所致的門靜脈纖維化、狹窄甚至閉塞；②肝臟微循環(huán)障礙和血流動力學改變所致繼發(fā)性改變：如乏血供區(qū)肝細胞不同程度萎縮，富血供區(qū)肝細胞代償增生，表現(xiàn)為肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)狀增生等；肝實質(zhì)、匯管區(qū)纖維化，不完全纖維間隔形成，甚至極少數(shù)可進展至不完全分隔性肝硬化等[1-2,8-9]，提示IPH的病理學表現(xiàn)缺乏特異性，不同個體之間差異性較大。此外，IPH是一種進展性疾病，具有較大的異質(zhì)性，即不同病變時期肝臟改變不同，同一病變時期肝臟不同段葉改變亦不同，故IPH在疾病不同階段的影像學特征不同。

依據(jù) 2017年日本的門靜脈血流動力學異常相關(guān)疾病診治指南[3]、2015年歐洲肝病學會肝臟血管病臨床實踐指南[5]和2015年Baveno VI共識[4]，IPH需綜合實驗室檢查、影像學檢查和病理學檢查結(jié)果方可準確診斷。目前臨床對于IPH的主要診斷要點包括：①通過影像學檢查明確門靜脈高壓、門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈等無梗阻以及排除引起肝硬化或非肝硬化門靜脈高壓的其他肝臟疾??；②通過肝臟組織病理學檢查排除肝硬化；③肝臟功能多正?；驘o明顯異常。全面的肝臟影像學檢查對確診IPH非常必要[3-4]。目前診斷IPH的影像學檢查包括超聲、CT、MRI和肝靜脈壓力梯度的測量，后者是一種有創(chuàng)檢查，多用于疾病晚期與肝硬化相鑒別，IPH通常表現(xiàn)為肝靜脈楔壓正?；蜉p度升高。

2 IPH的影像學診斷

2.1 IPH的超聲診斷 超聲是診斷 IPH的首選檢查方法，具有安全、無創(chuàng)、重復性好、動態(tài)實時觀察等優(yōu)勢。2017年日本特發(fā)性門靜脈高壓研究組[3]指出IPH的不同階段肝臟改變不同，不同進展階段的影像學特征不同。早期肝臟大小、形態(tài)、實質(zhì)回聲及被膜通常改變不明顯，肝葉間裂未見增寬，二維超聲征象無特異性表現(xiàn)。僅于IPH晚期偶可見肝臟被膜呈“波浪狀或鋸齒樣”改變，門靜脈管壁增厚（＞3 mm），偶見IPH較為特殊的征象：較大的肝內(nèi)門靜脈管壁呈分層式、相交替的高低回聲帶。隨著疾病進展，肝內(nèi)血流灌注不足，肝動脈代償擴張，阻力增大。同時，IPH可伴脾臟顯著增大，與肝炎后肝硬化相比，IPH患者的脾臟增大與肝臟改變及門靜脈高壓不成比例，考慮與脾臟內(nèi)高血流動力學相關(guān)[10-13]。疾病晚期，隨著門靜脈高壓程度升高，可發(fā)生門靜脈血栓、腹水形成等門靜脈高壓并發(fā)癥，通常提示預后不良[10]。

超聲造影和肝臟彈性成像有助于鑒別肝硬化和IPH。Marayuma等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影條件下IPH表現(xiàn)為門靜脈延遲增強；Furuichi等[16]和Sharma等[17]分別用超聲彈性成像和超聲瞬時彈性成像技術(shù)研究肝硬化和IPH，結(jié)果均顯示IPH患者的脾臟硬度較肝臟高，而肝硬化患者的肝臟硬度較脾臟高。

與肝炎后肝硬化相比，IPH在發(fā)生門靜脈高壓的基礎上通常不伴有肝臟大小、形態(tài)及實質(zhì)回聲改變。故對于疑似IPH的患者行超聲檢查時，應聯(lián)合選用彩色多普勒超聲、超聲造影、超聲彈性成像等檢查，對肝臟自身、肝內(nèi)外血管（門靜脈、脾靜脈、肝動脈、肝靜脈及下腔靜脈）和脾臟進行觀察，尤其應注意肝內(nèi)、外門靜脈系統(tǒng)及其屬支的走行特點及解剖關(guān)系、管壁及管腔情況，如管壁的回聲及厚度、管腔有無狹窄或閉塞、血管內(nèi)血流狀況及其頻譜特征等。

2.2 IPH的CT診斷 由于CT檢查具有輻射、價格昂貴及造影劑腎毒性等缺點，并非肝臟疾病檢查的首選方法。但CT檢查受腹腔條件和肋骨影響較小，且隨著CT三維重建及后處理技術(shù)的發(fā)展，可以清楚地顯示門靜脈系統(tǒng)及其屬支的走行、管徑粗細，血管有無阻塞、狹窄、畸形等改變，肝臟疾病亦采用CT檢查以協(xié)助診斷。

IPH早期，肝臟形態(tài)及被膜多無改變，CT檢查可見的較為特征性的影像學改變是肝內(nèi)和（或）肝外門靜脈異常[13]：肝內(nèi)門靜脈異?？杀憩F(xiàn)為肝內(nèi)門靜脈二、三級屬支突然中斷，即無強化的低密度，若管腔內(nèi)同時伴血栓形成，還可見管腔內(nèi)充盈缺損；肝外門靜脈異常包括靜脈管壁增厚、鈣化和（或）管腔內(nèi)部分或完全血栓形成、門靜脈海綿樣變等[11,13]。

隨著IPH的進展，CT檢查可見其另一罕見的“門靜脈動脈病”表現(xiàn)，即由于肝內(nèi)門靜脈閉塞造成門靜脈灌注異常，肝臟周圍強化減弱，為補償肝臟血流供應，肝門處或肝實質(zhì)內(nèi)的肝動脈會代償性擴張，而擴張的肝動脈可被CT檢查探及，且肝動脈灌注時以肝臟外周為主，動脈期的變化比靜脈期更明顯，是IPH較為獨特的表現(xiàn)[12]。Furuichi等[16]研究發(fā)現(xiàn)，IPH患者的脾臟增大較肝硬化顯著：IPH組的脾臟面積中位數(shù)為102.5 cm2，而肝硬化組為44.0 cm2。此外，在CT或 MRI上均可顯示脾臟存在 Gamna-Gandy體，Gamna-Gandy小體即鐵質(zhì)沉著性小結(jié)，為長期門靜脈高壓的征象。

IPH進展至晚期，肝臟可發(fā)生萎縮和（或）局灶性結(jié)節(jié)樣改變，但肝臟功能多無顯著改變。肝臟發(fā)生上述改變可能與門靜脈流入減少和肝動脈擴張血流量增加而相互作用所致肝臟血液動力學紊亂相關(guān)[6]。Nakanuma等[8]依據(jù)肝臟大小和影像學特點將其分為4期：Ⅰ期：非萎縮性肝臟，無被膜下實質(zhì)萎縮；Ⅱ期：具有被膜下萎縮的非萎縮性肝臟；Ⅲ期：肝被膜萎縮伴萎縮性肝實質(zhì)；Ⅳ期：門靜脈血栓形成。Glatard等[13]研究發(fā)現(xiàn)，64%的肝硬化患者發(fā)生肝臟尾狀葉肥大和左內(nèi)側(cè)葉萎縮，其中左內(nèi)側(cè)葉萎縮導致膽囊窩擴大是肝硬化早期較為特征性的改變，但IPH患者多無上述改變，可作為鑒別診斷肝硬化和IPH的另一個特征。當IPH進展至與肝硬化很難鑒別時，需借助肝靜脈插管行壓力測量或肝臟穿刺活檢等侵入性手術(shù)進行鑒別。

2.3 IPH的MRI診斷 MRI檢查可觀察到的IPH特征包括：①門靜脈高壓及其相關(guān)并發(fā)癥的改變，如門靜脈管徑擴張、胃底靜脈曲張、腹水等；②肝內(nèi)、外門靜脈異常，如肝內(nèi)細小門靜脈閉塞、門靜脈大的分支內(nèi)徑較少、門靜脈管腔內(nèi)血栓形成等；③顯著增大的脾臟和脾臟內(nèi)的Gamna-Gandy小體；④疾病晚期被膜下肝實質(zhì)萎縮、局灶性結(jié)節(jié)樣增生等。此外，Arora等[11]報道 MRI診斷局灶性結(jié)節(jié)性增生樣結(jié)節(jié)優(yōu)于 CT。Krishnan等[18]報道約33.3%的IPH患者可表現(xiàn)出門靜脈T2WI信號增強，其原因為門靜脈周圍纖維化和異常的新生血管生成，上述改變與超聲檢查所示門靜脈管壁改變相對應。3 展望

IPH的病因?qū)W復雜，發(fā)病機制尚不明確，疾病晚期由于血流動力學發(fā)生改變，肝臟可發(fā)生實質(zhì)性萎縮及肝臟輪廓形態(tài)改變，此時很難與肝硬化相鑒別。但IPH的總體預后遠優(yōu)于肝硬化。故對不明原因的門靜脈高壓患者，應考慮到IPH的可能性。IPH的診斷以排他性診斷為主，盡管借助肝臟穿刺活檢以排除肝硬化和其他肝臟疾病至關(guān)重要，但由于穿刺活檢是有創(chuàng)檢查，故盡可能依靠影像學檢查協(xié)助診斷本病最佳。影像醫(yī)師應準確把握并仔細尋找IPH的相關(guān)征象并給予準確提示，以提高IPH的早期診斷率。當IPH得到準確診斷時，應注意對此類患者的門靜脈高壓程度及其相關(guān)并發(fā)癥進行定期監(jiān)測和隨訪，以提高患者的遠期生存率。