瀉熱通腑法治療腦出血術后發(fā)熱的經驗探析

陳巧玲 黃海燕

（廣州中醫(yī)藥大學附屬東莞中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

腦出血是指原發(fā)性非損傷性腦實質內出血，是腦血管疾病中死亡率最高的一種出血性疾病，約占全部腦卒中的20%～30%，其急性期病死率可以達到30%～40%［1］。腦出血后的血腫對周圍組織可直接壓迫，造成腦細胞水腫，顱內壓升高，周圍組織灌注降低，對于大量腦出血，由于顱內占位效應大多易引起腦疝，需急診外科手術以清除血腫，減輕顱內的占位效應，防止病情的進一步惡化。發(fā)熱見于各種全身性或局部性感染以及某些非感染性疾病過程中，其中腦出血術后發(fā)熱為神經外科術后常見的臨床癥狀。任燦飛等指出吸收熱、脫水熱、感染性發(fā)熱、中樞性發(fā)熱是腦出血術后發(fā)熱的主要原因［2］。發(fā)熱越高，中樞性發(fā)熱發(fā)生的時間越早，高熱持續(xù)時間越長者預后越差［3］。

目前現(xiàn)代醫(yī)學對于腦出血術后發(fā)熱的主要處理措施有針對感染性發(fā)熱的抗感染治療，其中抗生素的選擇多依賴于細菌培養(yǎng)的藥敏結果，隨著抗生素的廣泛使用、濫用以及超級細菌的出現(xiàn)，多重耐藥在臨床已較為多見，致使感染多重耐藥菌的患者退熱慢、治療效果差，而對于不明原因的術后發(fā)熱則只能以對癥退熱為主，這種臨床治療效果欠佳，發(fā)熱多反復出現(xiàn)。筆者臨床運用中醫(yī)瀉熱通腑法治療腦出血術后發(fā)熱取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對腦出血術后發(fā)熱的認識

腦出血可歸屬于中醫(yī)學“中風”范疇，而中醫(yī)對于腦出血術后發(fā)熱并沒有系統(tǒng)的論述，對腦出血術后發(fā)熱中醫(yī)病機的認識應當建立在中風病因病機的基礎上。腦出血性中風多是在臟腑積損的基礎上，因勞倦內傷或飲食不節(jié)、情志不遂、外邪侵襲等刺激，以致臟腑陰陽失調，肝陽暴亢，內風旋動，風夾痰瘀，氣血逆亂，擾于腦竅，竄犯經絡，引發(fā)眩暈昏仆、半身不遂諸癥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗凡C十九條提到“諸風掉眩，皆屬于肝；諸暴強直，皆屬于風；諸痙項強，皆屬于濕”，清末的王清任認為“氣虛血瘀”為中風病機之根本，氣虛則血瘀，瘀血阻滯，血脈不暢，不通則不榮，氣血運行受阻則不能充養(yǎng)腦髓，神明不用則發(fā)為中風。其基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂，其中肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標。中醫(yī)學認為發(fā)熱有外感發(fā)熱及內傷發(fā)熱之分，外感發(fā)熱多有六淫邪氣的入侵，病勢由表及里，而腦出血術后發(fā)熱多無先兆及外感邪氣，故腦出血術后發(fā)熱當屬內傷發(fā)熱的范疇。內傷發(fā)熱的病機較為復雜。鄧鐵濤教授認為內傷發(fā)熱以臟腑辨證為總綱，以五臟學說為指導，責之內臟功能失調，氣血失衡［4］。 可歸納為虛實兩類：虛為氣、血、陰、陽虧虛，水火不濟，陽氣亢盛或虛陽外浮而發(fā)熱，實為氣、血、痰、濕等郁結，臟腑氣機失調，壅遏化熱。腦出血術后氣血虧虛，瘀血內阻，虛實夾雜，壅遏于內則發(fā)熱。

2 現(xiàn)代中醫(yī)對腦出血術后發(fā)熱的認識

臨床中可以見到腦出血術后發(fā)熱多是急性起病，虛實夾雜而以標實為主，常見陽明熱結腸道腑實之證。據文獻報道，40%～60%的中風急性期患者可伴有 “腑氣不通”的癥狀，尤以出血性腦卒中急性期為多見［5］。宋海宏通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)急性腦出血90%以上的患者有熱結便秘之癥［6］。腦出血術后，患者氣血虧虛，攝入不足，津傷化燥，糟粕難下、滯留腸道，腑實不通，則癥見腹脹、發(fā)熱、大便秘結。依據現(xiàn)代醫(yī)學病理機制，腦出血后中樞神經功能受損，引起自主神經功能異常，抑制胃腸道的蠕動功能，腸黏膜分泌液隨之減少，加之前期降顱壓脫水劑的使用，使胃腸組織進一步缺水，腸道失去濡潤則加重便秘、腹脹的發(fā)生；而腸腑濁氣壅結，上擾清明，又進一步加重腦竅蒙蔽。故急則瀉熱通腑以治其標，通過“釜底抽薪”，腑氣得通，濁氣得降，病情逆轉。李瑛治療中風發(fā)熱時，對于高熱神昏、腹部脹滿、大便秘結的患者用通腑瀉熱滌痰之法，釜底抽薪，引熱下達，腑氣通暢，高熱神昏得消［7］。劉昕總結出大部分的腦出血患者都存在熱結便秘，通腑泄熱能促進人體新陳代謝，通過排毒降低體內的熱壓及顱腔內部壓力值，使得氣血逆亂得到改善［8］。

3 瀉熱通腑，釜底抽薪

《傷寒論》中有“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱讝語者，大承氣湯主之”“陽明病，讝語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”“傷寒不大便六七日，頭痛有熱，與承氣湯”，譫語、惕而不安、獨語等兼證的出現(xiàn)，說明腸道病變可導致大腦意識狀態(tài)的改變。腦為清明之腑，腸腑分清泌濁，如若大腸化物失常、糟粕不出，濁氣上逆為患，擾亂清明則致腦竅損傷，影響神志。郝萬山曾講仲景運用瀉熱通腑法治療腸道燥屎的同時兼治神志病變，其作用有三：一是通降陽明而直折肝陽；二是上病下取，導熱下行；三是借瀉下之力，推陳致新，使風火痰瘀邪有出路［9］?，F(xiàn)代研究表明通腑瀉熱可以加強胃腸道蠕動功能，清除腸道里的有害物質，改善腦腸肽對胃腸道及中樞神經系統(tǒng)的調節(jié)功能。廖莎運用大承氣湯加味治療高血壓性腦出血急性期發(fā)熱效果顯著，并可降低神經功能缺損評分［10］。丘文軍采用大承氣湯加減保留灌腸治療中樞性高熱療效顯著，可顯著改善中樞性高熱的臨床癥狀［11］。李安洪運用桃核承氣湯加減治療急性腦血管病后發(fā)熱，患者體溫均降至正常范圍且意識狀態(tài)有所好轉［12］。以上學者的研究表明瀉熱通腑方藥的運用可以取得良好的退熱效果，并對神經功能的恢復有一定的影響。

4 遣方用藥

承氣湯類方為通腑泄熱代表方劑，最早記載于《傷寒論》陽明腑實證篇，主要有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯。《傷寒論》陽明病篇云“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯”“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚；若能食者，但硬耳。宜大承氣下之”“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之”“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之”，可見陽明腑實證是由全身熱毒內盛的證候和腹部的實證2組證候組成，當腑實已成，燥熱內盛，易耗傷津液。陽明燥熱損傷津液途徑大致有三：一是陽明燥熱逼迫津液外越而多汗，二是陽明燥熱逼迫津液偏滲而小便數多，三是陽明燥熱逼迫津液下泄而下利，此種下利，乃腸液的丟失，所引起的傷津耗液、亡陰失水最為嚴重。熱勢急，病情重，急當顧護津液。正如《溫病外感篇》云“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，故保津需貫穿熱病始終，但若陽明燥熱不去，育陰保津如揚湯止沸而無濟于事，當 “急下存陰”，通腑泄熱以急下陽明燥熱，釜底抽薪，邪去熱退，津液自保。藥理研究表明，大承氣湯除具有瀉下、調節(jié)胃腸激素分泌和促進胃腸運動的作用外，還具有抗炎、抗感染、抑制血清內毒素、降低炎性細胞因子和提高機體免疫力等作用，對腦、肺等重要臟器具有顯著的保護作用［13］。

5 腦腸互動

瀉熱通腑法治療腦出血術后發(fā)熱體現(xiàn)中醫(yī) “上病下取”“腦病治腸”的辨證治療思路。自從VonEul和Gaddum發(fā)現(xiàn)腦和腸的提取物中存在具有相同生物活性的肽類物質，基于腦腸肽物質基礎的“腦腸互動”的研究深受國內外學者的關注?！澳X-腸軸”為研究通腑瀉熱法治療中風等腦病的作用機制奠定了重要的生理基礎。中樞神經系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)通過神經-內分泌網聯(lián)系起來，形成腦-腸軸，機體通過腦-腸軸這一橋梁的雙向通路進行腦、腸功能調節(jié)，形成腦腸互動［14］。腦腸肽是在胃腸道和神經系統(tǒng)中雙重分布的肽類激素，目前發(fā)現(xiàn)至少有60種肽同時存在于大腦組織和胃腸道組織，參與神經、胃腸道系統(tǒng)疾病的病理過程中。如腦腸肽中膽囊收縮素（CCK）的調節(jié)作用為研究胃腸道與腦的關系提供了物質基礎，CCK-8是腦組織內最豐富的腦腸肽，能拮抗興奮性氨基酸的神經毒性、拮抗谷氨酸介導的鈣離子內流，減輕腦缺血、再灌注損傷，胃腸道CCK-8能促進胃腸運動［15］。李學軍研究表明腦卒中急性期腦腸肽水平升高，最終導致胃排空延遲，可引起一系列胃腸道癥狀，因此腦卒中急性期出現(xiàn)的腹脹、大便干等癥狀可能與腦腸肽水平升高有關［16］。中風后腦腸肽水平失衡，腸道蠕動功能失調則出現(xiàn)腑實證。余林中通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)調胃承氣湯的解熱作用可能與抑制內生致熱原TNF產生及抑制中樞發(fā)熱介質PGE2、cAMP合成釋放有關［17］。秦小云運用瀉熱通腑法進行動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，經大承氣湯治療后，動物體內的發(fā)熱介質促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）含量明顯降低，這是瀉熱通腑法發(fā)揮降溫作用的有效機制之一［18］。所以通腑泄熱法調節(jié)腦腸肽水平的高低可能是治療腦出血術后發(fā)熱的一個重要機制。

6 典型案例

患某，男性，37歲，2018年4月6日因“暈厥、右側肢體偏癱2 h”入院。既往有“高血壓”病史，未規(guī)律服藥治療?；颊邿o明顯誘因下突發(fā)暈厥，昏仆倒地，不能言語，呼之可睜眼，四肢乏力，伴全身冷汗出，小便失禁，由家人送至筆者所在醫(yī)院急診就診，測BP 213/134 mmHg，急查頭顱CT結果示左側基底節(jié)外囊區(qū)腦出血、血腫形成。神經系統(tǒng)查體：GCS 7分，神志淺昏迷，不能言語，雙側瞳孔等大等圓，d≈2.5 mm，雙眼向左凝視，對光反射存在，右側鼻唇溝稍變淺，額紋對稱，口角左側歪斜，右側肢體肌力1級，肌張力增高，左側肢體肌力4級，左側巴氏征（-），右側巴氏征（+）。診斷為：基底節(jié)出血（左側外囊區(qū)腦出血并血腫形成），急診送手術室行左側基底節(jié)腦內血腫清除術、去骨瓣減壓術，術中見一腦膜中動脈分支出血，予銀夾止血、清除血腫、留置硬膜外引流管一條，術后送至重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療。留置氣管插管、右頸內深靜脈、胃管、尿管，治療上予甘露醇脫水減輕顱內壓、尖吻腹蛇血凝酶預防再發(fā)腦出血、硝酸甘油控制血壓、胞磷膽堿改善腦代謝、奧美拉唑預防應激性潰瘍、頭孢唑肟鈉預防感染及維持電解質平衡、營養(yǎng)支持等治療。術后第1日，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，T 38℃，查血常規(guī)：WBC 19.56×109/L、CRP 21.98 mg/L，PCT 0.158 ng/mL，胸部CT未見異常，復查頭顱CT提示顱內血腫較前減少，部分顱骨缺損，部分腦溝裂密度增高；患者CRP、PCT未見明顯升高，考慮血腫吸收引起低熱。術后第3日，患者嗜睡狀，體溫波動于37～37.4℃，復查頭顱CT提示左側腦水腫較4月7日稍加重，改甘露醇聯(lián)合呋塞米加強脫水降顱壓，硬膜外引流管無明顯分泌物引出，予拔除以減少顱腦感染風險；術后第5日，患者嗜睡，能睜眼，右側肢體偏癱，左側肢體自主活動，對外界認知能力差，不言語，有自主呼吸、咳嗽反應，無發(fā)熱，予拔除氣管插管，于4月12日轉回腦外科，轉入后患者神志清，不言語，維持甘露醇脫水，降壓，改善腦代謝，預防感染，護胃，營養(yǎng)支持等治療；4月13日停用頭孢唑肟鈉，拔除胃管，4月19日凌晨起患者復發(fā)熱，T 38.8℃，予布洛芬對癥處理后熱可退但反復，查WBC 8.72×109/L、NE%80.0%，PCT 0.214 ng/mL，尿常規(guī)正常，患者感染指標不高，但仍反復發(fā)熱，考慮是否可能存在導管相關感染，予拔除深靜脈導管并送培養(yǎng)。鑒于患者發(fā)熱反復，嘗試中西醫(yī)結合治療，中醫(yī)辨證施治。四診時見患者面稍紅，發(fā)熱，濈然汗出，家屬代訴患者4 d未解大便、多食，小便頻而色黃，腹部按之脹滿，舌紅苔黃膩，脈滑數，四診合參，辨證考慮為腑實熱證，以熱偏甚，予調胃承氣湯加減：大黃 15 g，姜厚樸 10 g，枳實 15，芒硝 5 g，火麻仁10 g，燀苦杏仁10 g，炙甘草5 g，黃芩 5 g。 服用1劑后患者解出大量成形大便，熱峰較前下降，T 37.9℃，遂予調整劑量：大黃 5 g，姜厚樸 10 g，枳實 15 g，芒硝3 g，火麻仁 10 g，苦杏仁 10 g，炙甘草 10 g，黃芩 5 g，再服1劑后患者體溫降至正常，未再發(fā)熱。4月22日回報，患者19日留取的血培養(yǎng)及導管頭培養(yǎng)結果示金黃色葡萄糖球菌、多重耐藥。

按：本案例中患者表現(xiàn)為發(fā)熱，濈然汗出，4 d無解大便，多食，小便頻而色黃，腹部按之脹滿，舌紅苔黃膩，脈滑數，同時存在陽明熱毒內盛及腹部實證。燥熱內盛，正邪斗爭則發(fā)熱；陽明燥熱迫津外泄則濈然汗出；燥熱實邪阻滯陽明，腑氣壅遏則見腹脹滿；陽明燥熱實邪阻結則不大便數日；小便頻為燥熱之邪逼迫津液偏盛，色黃為熱毒內盛；胃熱內盛，消谷善饑則多食。辨證符合陽明腑實之證，采用通腑泄熱之法，方選調胃承氣湯合大承氣湯加減。大黃性苦味寒，能攻積導滯，洗滌胃腸，引上熱、腑實從下而出；芒硝咸寒辛苦，能瀉熱、軟堅、潤燥，軟化胃腸燥屎；枳實辛而微寒，善于疏理氣機；厚樸苦辛而溫，利氣而消除中滿；四藥合用，契合《內經》“熱淫于內，治以咸寒，佐以辛苦”之原則。因患者熱偏盛，配伍小量黃芩苦寒清里，同時取調胃承氣之意加炙甘草，王子接在《絳雪園古方選注》注解到“調胃承氣者，以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，故調胃，非惡硝黃傷胃而用甘草也”。加一味炙甘草，可使藥物在腸道中的藥物作用時間延長，使熱毒邪氣更好地通過腸道排出體外。配伍火麻仁、杏仁取潤燥滑腸之意，輔助通便瀉下。諸藥合用，大便得通，熱毒得瀉，邪去則熱自退。

7 體 會

腦出血術后發(fā)熱是神經外科術后常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后。其病機復雜，往往虛實夾雜，一般早期多為實證或虛實夾雜之證，早期可攻邪，但不能攻伐太過耗傷正氣。中醫(yī)治療的重點在于病機的把握，當辨病、辨證相結合，靈活運用中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。通過承氣湯的辨證運用，以通腑泄熱法體現(xiàn)“急下存陰”“隨證治之”的思想，將此思想運用于臨床急癥的治療，可發(fā)揮中醫(yī)藥在急危重癥中的作用。