洪霞名中醫(yī)治療小兒過(guò)敏性紫癜證治經(jīng)驗(yàn)

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000

洪霞名中醫(yī)是國(guó)家級(jí)第五批師承指導(dǎo)老師，從醫(yī)執(zhí)教數(shù)十年，學(xué)驗(yàn)俱豐，不但善于治療兒科常見(jiàn)病，對(duì)一些兒童急難重癥的治療也有獨(dú)特的見(jiàn)解。過(guò)敏性紫癜是以毛細(xì)血管和小動(dòng)、靜脈為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床以皮膚紫癜、胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛和腎臟損害為主要表現(xiàn)。屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇。由于本病虛實(shí)夾雜，病多反復(fù)，稍一認(rèn)證不準(zhǔn)，用藥不確，則遷延難愈，甚至導(dǎo)致不良后果[1]。因此，必須注意認(rèn)真辨證，方能萬(wàn)舉萬(wàn)全。茲將洪霞教授經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

1.1 清熱涼血，勿忘宣氣透營(yíng) 小兒過(guò)敏性紫癜一般多為內(nèi)有伏熱，兼感時(shí)邪而發(fā)。邪熱傷絡(luò)，血不循經(jīng)，為其主要發(fā)病基礎(chǔ)。陽(yáng)絡(luò)傷則吐血，陰絡(luò)傷則溢血：上出則為吐衄，下出則為便血：瘀而不行則為蓄血，溢于皮膚則為發(fā)斑。治斑之法，古有犀角地黃湯、化斑湯、消斑青黛飲等，多以清熱涼血為法。而重癥紫癜，除四肢紫斑遍發(fā)之外，往往伴有發(fā)熱吐逆、戰(zhàn)栗譫妄等癥，臨床體驗(yàn)，單以清熱涼血，每多療效不佳[2]。洪霞對(duì)此類(lèi)病兒，除予清熱涼血之外，還注意宣氣透營(yíng)，以防苦寒直折，阻遏氣機(jī)。臨床常以清營(yíng)湯化裁，去方中紫丹參、川黃連，加生石膏、知母、鮮茅根而收效。清營(yíng)湯長(zhǎng)以清營(yíng)解毒、透熱養(yǎng)陰，適用于溫邪由氣入營(yíng)，熱傷營(yíng)陰，血絡(luò)受損，血溢肌膚而見(jiàn)身熱神煩、發(fā)斑發(fā)疹等癥。

1.2 宣風(fēng)祛濕，注意涼血潤(rùn)燥 過(guò)敏性紫癜除紫斑遍發(fā)之外，常兼有關(guān)節(jié)腫痛，腫痛部位多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，腫痛難忍，伸屈不收，影響肢體運(yùn)動(dòng)。從其外貌似屬風(fēng)寒濕邪客于經(jīng)絡(luò)、筋脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢所致。本以羌活勝濕湯、蠲痹湯宣風(fēng)祛濕為治。但該病并發(fā)關(guān)節(jié)腫痛，與一般所謂風(fēng)寒濕三氣雜至而為痹的關(guān)節(jié)痛不同。洪霞教授遇及此類(lèi)病兒，若關(guān)節(jié)腫痛伴有發(fā)熱時(shí)，常以玉女煎化裁，旨在清熱通絡(luò)、涼血潤(rùn)燥，以顧血證之本。方中生石膏辛涼解肌、清熱涼血化斑；生地涼血生津以濡其筋脈；牛膝性善下行，活血通絡(luò)；知母、麥冬取其質(zhì)柔性平，以潤(rùn)其燥。臨床上常配秦艽、晚蠶沙、松節(jié)、木瓜等宣風(fēng)祛濕而奏效。待關(guān)節(jié)腫痛緩解之后，多以柔養(yǎng)肝腎之陰而收功。

1.3 久病致虛，忌壅補(bǔ)，宜健運(yùn) 紫癜遷延不已，病情反復(fù)發(fā)作，?？沙霈F(xiàn)紫斑黯淡，腹痛便血，面色不華，神疲納呆，舌質(zhì)淡紅，脈多虛軟等虛候。傳統(tǒng)治療常以歸脾湯益氣攝血。洪霞教授認(rèn)為，小兒過(guò)敏性紫癜雖延久致虛，但幼稚之體，質(zhì)多屬陽(yáng)，虛而不受補(bǔ)者居多，其腹痛之癥，乃瘀血內(nèi)阻，腸胃功能紊亂所致。若過(guò)投參、芪、甘草甘溫香燥之品，勢(shì)必更傷及絡(luò)。臨床常以香砂平胃散、芍藥甘草湯相互為用。其中木香、砂仁和胃醒脾；陳皮理氣健脾；厚樸苦能下氣，辛能散結(jié)，溫能燥濕，善除胃中滯氣；加芍藥以補(bǔ)血斂陰，柔肝止痛；甘草借其甘緩之性，緩急止痛。臨床隨癥化裁，每多奏效。腹痛嘔吐緩解之后，常以芎歸膠艾湯化裁，補(bǔ)肝血，滋腎陰，潤(rùn)肺燥，以善其后。

1.4 滋陰固腎，兼顧調(diào)理脾胃 過(guò)敏性紫癜，遷延時(shí)久，纏綿不愈，有相當(dāng)一部分病兒，于皮疹消退后并發(fā)紫癜性腎炎，出現(xiàn)浮腫、尿少、血尿、蛋白尿等癥。臨床治療比較棘手?！白像靶阅I炎”是由于營(yíng)血內(nèi)耗，傷及腎陰，陰不足而陽(yáng)不振，陽(yáng)不振遂致肺、脾、腎氣化功能失調(diào)[3]。它與呼吸道感染、皮膚膿腫而引起的小兒急性腎小球腎炎之肺失治節(jié)，濕熱下注，或熱毒內(nèi)侵，血絡(luò)受損迥然不同。因此，傳統(tǒng)治法如銀翹散、四苓散、八正散、導(dǎo)赤散等疏風(fēng)清熱、涼血利濕之劑，每多罔效。治療“必伏其所主，而先其所因”，法宜滋陰固腎，兼顧調(diào)理脾胃，方為上策。洪霞教授多以歸芍地黃丸、平胃散相互化裁為用。地黃丸為補(bǔ)腎陰的代表方劑，加當(dāng)歸、杭芍者，取其補(bǔ)血斂陰，以顧營(yíng)血之源；配陳皮、厚樸、甘草者，既可矯地黃丸之膩，又可調(diào)和脾胃之升降樞機(jī)，促進(jìn)生化之源。

2 驗(yàn)案舉隅

患兒余某,女,5歲。住院號(hào)1707057。患兒因四肢及臀部紫癜兩周，于2019年3月6日由門(mén)診收入院。患兒2周前貪食魚(yú)蝦等海鮮后四肢及臀部皮膚出現(xiàn)紅色皮疹，呈點(diǎn)狀，突出皮膚，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)分布。左側(cè)膝關(guān)節(jié)有腫痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛，納可，二便調(diào)。于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷“過(guò)敏性紫癜”，住院1周余，查心電圖、肝腎功能、血尿便常規(guī)及胸片大致正常。給予苯海拉明、酚磺乙胺等藥治療效不佳，轉(zhuǎn)診于我院，見(jiàn)四肢及臀部皮膚散在紅色皮疹，無(wú)腹痛、關(guān)節(jié)痛，納可，二便調(diào)，舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。查體：四肢及臀部皮疹散在，以臀部為著，高出皮膚，壓之不褪色，對(duì)稱(chēng)分布，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。心肺未聞及異常，腹軟，肝脾未及。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜(風(fēng)熱傷絡(luò))。治法：疏風(fēng)清熱、涼血消斑。組方：銀花12 g，連翹10 g，荊芥8 g，薄荷(后下)5 g，桔梗10 g，紫草10 g，赤芍10 g，丹皮8 g，羌活8 g，生石膏25g(先煎),知母8 g，蟬衣6 g，甘草6g。用法：水煎服,日1劑。6劑后明顯好轉(zhuǎn),3月13日原皮疹明顯消退，且無(wú)新的皮疹及其他異常，繼服3劑藥后，痊愈出院。

按：洪霞教授認(rèn)為此例患兒屬陽(yáng)證發(fā)斑。小兒形體不足，氣血未充，衛(wèi)外不固，易受外邪入侵，外感風(fēng)熱后再兼飲食不當(dāng)，貪食魚(yú)蝦，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，郁于血分，灼傷絡(luò)脈，血不循經(jīng)，滲于脈外，積于皮下所致。觀(guān)患兒舌脈等征象辨為風(fēng)熱傷絡(luò)型，故治以疏風(fēng)清熱、涼血消斑。臨床以銀翹散加味治療，洪霞教授認(rèn)為除以清熱涼血之外，還應(yīng)注意宣氣透營(yíng)，以防苦寒直入，阻遏氣機(jī)，故加以生石膏、知母以清解氣分熱收效。

3 小結(jié)

過(guò)敏性紫癜是以毛細(xì)血管和小動(dòng)、靜脈為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床以皮膚紫癜、胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛和腎臟損害為主要表現(xiàn)。屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇。恩師洪霞教授認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，病多反復(fù)，必須注意認(rèn)真辨證，并總結(jié)了清熱涼血，勿忘宣氣透營(yíng)；宣風(fēng)祛濕，注意涼血潤(rùn)燥；久病致虛，忌壅補(bǔ)，宜健運(yùn)；滋陰固腎，兼顧調(diào)理脾胃的四大中醫(yī)治則，臨證運(yùn)用，每獲效驗(yàn)。