社會工作介入男男性行為人群艾滋病預防的倫理困境

陳曉東，黃鏡穎

近年來，艾滋病感染在男男性行為(men who have sex with men，MSM)人群中迅速蔓延，盡管近幾年提出和實施了一系列干預策略，但防治效果仍然不夠理想。MSM人群作為典型的亞文化群體，其艾滋病感染和傳播途徑受到多種因素影響[1]。通過文獻研究發(fā)現，越來越多的學者開始關注MSM人群艾滋病感染的危險因素和防治策略[2]，但少有研究關注在防治過程中，社會工作者會遇到各種各樣的價值觀念和倫理道德沖突。本文基于社會工作者介入的視角，分析社會工作介入MSM人群艾滋病預防的倫理困境，以期得到社會更多的關注和思考，為專業(yè)社會工作服務更好地在MSM人群防艾中落實。

1 MSM人群概念界定與特征

MSM人群是一類特殊的群體，是英文men who have sex with men的簡稱，中文譯為男男性行為群體，是指男性與男性發(fā)生性行為者，包括男性同性戀者、雙性戀者和在特殊情況下發(fā)生同性性行為的男性異性戀者。MSM群體是一種類似同性戀又有別于同性戀的新群體，但在中國傳統(tǒng)的孝感和恥感文化背景下，大眾對其性行為方式存在不滿、偏見或歧視。現今，MSM群體規(guī)模急劇加大，感染艾滋病的概率高居不下，日漸受到政府和社會的關注[3]。

MSM群體的特征是隱蔽，他們被掩蓋和淹沒在異性戀為主流群體的社會中。MSM人群普遍安全意識薄弱，對朋友家人的責任心較差，了解和掌握預防艾滋病的知識和技能不足；絕大多數MSM人群有過高危性行為后沒有進行過專業(yè)HIV和梅毒檢測，對自身健康狀況不夠了解。近幾年，中國疾病預防和控制中心數據顯示，MSM人群不斷擴大，并呈年輕化演變[4]。

2 MSM人群與艾滋病

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是由于感染艾滋病病毒(HIV)引起的。HIV是一種能攻擊人體免疫系統(tǒng)的病毒，使人體逐漸喪失免疫功能，進而感染各種疾病，并可引發(fā)惡性腫瘤，其死亡率較高。

MSM人群雖然隱蔽，但卻是艾滋病感染或擴散的高危人群之一。原因在于，第一，該群體高危性行為頻繁發(fā)生，多性伴現象普遍存在；第二，MSM人群數量較大，據中國疾病預防控制中心估計占總人口的3%～5%；第三，MSM人群中的男性同性戀者多數會與異性結婚，擴散艾滋病的感染人群；第四，MSM人群中性交易也普遍存在；很多男性賣淫者與同性和異性均發(fā)生性關系[4]。

“早發(fā)現”是艾滋病有效控制和治療的關鍵，全國各地的疾病預防控制中心都能免費檢測HIV，但因MSM群體不愿暴露身份，主動去疾控中心檢測的人很少。因此，政府很難接觸到這類群體，使得預防和控制MSM人群HIV感染傳播或二代傳播的工作舉步維艱，非常需要專業(yè)的社會工作者的介入。

3 社會工作者介入時遇到的倫理困境

社會工作不僅是一種專業(yè)知識和技巧的實踐，更是一種道德的實踐。社會工作服務過程中的道德觀、價值觀的選擇，對社會工作者的服務至關重要。所以在社會工作專業(yè)化進程中，倫理議題一直備受關注。社會工作中的倫理困境是指由于社會文化的多元化和人們倫理價值觀念的多樣化，在實踐中會發(fā)生各種各樣的價值觀念和倫理道德沖突，面對這些沖突，社會工作者左右為難。

社會工作在介入減緩MSM高危人群的艾滋病感染速度、遏制艾滋病由高危人群向普通人群蔓延的過程中，面臨著各種倫理困境和挑戰(zhàn)。

3.1 專業(yè)關系與社會工作者無形恐懼的抉擇

專業(yè)關系是社會工作者與MSM服務對象間態(tài)度與情感的互動，是社會工作者協(xié)助服務對象與環(huán)境和諧相處的一種合作關系的建成，是社會工作者與服務對象的一種有意義的聯結，能激發(fā)動力，使其受到影響并愿意接受協(xié)助。介入的社會工作者認為，MSM人群和平常人一樣，只是性取向異于主流傾向，社會工作者站在MSM人群的角度上，嘗試以理解、包容的心態(tài)與他們進行溝通。

但服務過程中，部分社會工作者在與MSM服務對象接觸后，會出現一種無形的、來源于艾滋病感染的恐懼感。原因在于，一是基于隱私保密，社會工作者對服務對象是否感染艾滋病不知情[5]；二是對艾滋病本身的恐懼。艾滋病感染的三種主要途徑是：性傳播、血液傳播、母嬰傳播，與艾滋病病毒感染者和患者的日常接觸是不會感染艾滋病的。但盡管如此，恐懼依然存在。比如在對MSM人群家訪過程中，服務對象遞上來的水或水杯等社會工作者一般是不會接受的。但服務對象為表示他的誠意，會表明杯子是一次性的或者已經消毒過了，如果社工再次拒絕的話，會出現服務對象對社工的信任危機。

社會工作者與服務對象的專業(yè)關系，是通過雙方接觸過程中一點一滴建立起來的，當這種無形的“恐懼感”出現時，社會工作者的引導至關重要。

3.2 保密原則與伴侶權益的選擇

保密原則意味著社會工作者在沒有當事人許可的情況下，不得向任何人披露從他那里獲得的資料，特別是個人隱私，這在社會工作實務中尤為重要。如MSM這種性行為屬于個人生活行為，社會工作者在介入時難免會涉及到服務對象的個人基本信息、同伴關系及家庭情況等，所以社會工作者要注意保護MSM群體的隱私[6]。保密原則直接影響到社會工作專業(yè)關系的建立、服務對象的理解信任以及專業(yè)服務能否持續(xù)進行等。伴侶權益是指伴侶有知情權和自身生命保護權，即MSM人群伴侶有知曉對方情況和保護自身生命安全的權利。

當MSM人群中有艾滋病患者或HIV檢測呈陽性時，介入的社會工作者就會面臨保密原則和伴侶權益的選擇困境。如一名HIV檢測呈陽性的MSM服務對象，向社會工作者透露他和多名性伴侶保持著沒有采取保護措施的性關系，他表示這樣做不對，但又怕告訴伴侶后，伴侶會離開。如果社會工作者遵循保密原則，將會威脅到服務對象性伴侶的人身健康安全，甚至在伴侶不知情的情況下，將HIV病毒不斷擴散出去，危害社會。如果社會工作者尊重伴侶的權益，就有義務提醒或警告該服務對象的性伴侶，他/她的性行為如果不采取保護性措施就會有危險。這種將服務對象私人信息泄露的行為違背了保密原則。雖然并不是每個同感染HIV病毒的MSM人群發(fā)生性關系的人都會受到感染，但從倫理角度出發(fā)，服務對象的多名性伴侶都處在危險邊緣。保密原則和保密例外該如何界定，保密原則與伴侶權益又該如何選擇，這些都困擾著社會工作者。

3.3 案主自決所引發(fā)的倫理兩難

案主自決是指MSM群體有權利不受他人影響，自己做出決定。但人類在社會框架中，必然會受到方方面面的影響。有人認為，“同性戀是在人類社會中普遍存在的一種行為模式，古今中外，概莫能外”。那么，MSM群體的行為是否也是社會中普遍存在的一種行為模式？MSM人群發(fā)生性關系后，有四種選擇：第一，分開，繼續(xù)尋找性伴侶；第二，沉默，與固定伴侶發(fā)生性行為；第三，出柜(指向他人公開自己的性取向或性別認同的行為)，向家人和社會公布“身份”，選擇結婚；第四，掩蓋，隱藏“身份”與異性“形婚”(形式婚姻)。服務對象的決定，考驗著社會工作者的倫理抉擇[7-8]。

從案主自決角度，社會工作者應尊重和支持案主的決定。如果社會工作者支持服務對象的第一、二種決定，特別是第一種決定，那么可能會出現性伴侶的頻繁變換，而加快了艾滋病病毒傳播的速度，也增加了艾滋病感染的風險；如果支持服務對象的第三種決定，在國內法律沒有承認同性戀合法的情況下，根本無法為其提供法律方面的援助；如果支持服務對象的第四種決定，例如一些服務對象主動期望改變自己的性取向，但是一段時間后又重新回到MSM群體中，或是迫于家庭壓力和自身壓力，和異性結婚，但婚后還是保持原有的MSM性生活行為。這時介入社會工作者又該如何選擇，是否要告知“形婚”對象真相，這里也涉及到保密原則和伴侶權益的多重選擇。

在社會輿論壓力下，MSM人群大多不愿公開承認自身性取向，更不愿外界介入，即使有些已經出柜，也只是在“gay(男同性戀)圈”中出柜，不會向父母出柜或家庭出柜。面對社會工作者的介入，他們會有意避讓或是直接拒絕，甚至將社會工作者隔絕于此圈之外。

3.4 專業(yè)價值觀的三重選擇

《全國社會工作者協(xié)會倫理守則》中提到，“社會工作者應意識到當事人和自身的價值觀、文化和宗教信仰以及實際工作對做倫理決定的影響”。多年來，社會工作者一直秉持“價值中立”的工作原則，有如孔子所奉行的“中庸之道”[9]。外界對社會工作者的期許是，不把自身的價值觀強加給服務對象，對服務對象不批判，避免牽涉?zhèn)€人情感。但事情并不總是那么簡單，在實際中社會工作者會出現三種不同的應對方式：價值觀強加、價值觀中立和價值觀過度認同[10]。社會工作者與MSM服務對象的專業(yè)關系是建立在良性互動基礎上的，而互動基礎則是雙方價值觀的理解與共鳴。當價值觀發(fā)生沖突時，隨之而來的便是倫理的兩難選擇。如MSM群體向社會工作者尋求幫助時，可能遇到一個無法認同同性戀的工作者，這時社會工作者要么進行轉介，要么將自己主流的價值觀帶入服務的過程，試圖改變其性取向或性生活方式，這可能會得不到服務對象的理解，甚至在無形中加重其心理壓力，從而使問題得不到解決。社工也會很郁悶，無法理解服務對象的想法，如此惡性循環(huán)，會心生無助，進而對自身的專業(yè)價值產生懷疑。而如果由一個對MSM群體的觀念、想法、觀點都高度認同的社會工作者介入的話，社工與服務對象會快速建立信任關系，并敞開心扉，協(xié)同解決問題。但這也要注意移情與反移情的出現，時刻關注服務對象是否將對重要他人的情感投入到社會工作者身上，社會工作者也要注意是否將對重要他人的情感投放在服務對象身上。

4 面對倫理困境的幾點思考

MSM人群的隱秘性和艾滋病的敏感性，使得社會工作的開展變得復雜化，社會工作者在介入時，時常會陷入一些倫理困境當中。面對上述的倫理困境，筆者有幾點思考：

(1) 尊重每個個體的獨特性，從優(yōu)勢視角的角度去介入MSM人群，通過對他們身上的優(yōu)點、閃光點逐漸深入了解，對其艾滋病感染的預防和治療做出正確引導。

(2) 社會工作更應關注特殊群體，加快發(fā)展防艾社工、禁毒社工、司法社工等。與此同時，在社工發(fā)展中，根據我國國情，出臺相關有針對性的政策，豐富社會工作多元的價值觀。

(3) 每個社會工作者也是獨特的，在幫助服務對象的過程中，都有一套自己的介入模式。在倫理框架下，筆者希望社會工作者能敏銳地察覺倫理上的問題，在難以抉擇時，與督導及時討論，掂量利弊，為服務對象提供更好的服務。

總之，在面對MSM這類特殊群體時，社會工作者更要正視倫理困境與挑戰(zhàn)，試著理解他們的行為，幫助其鏈接更多的社會資源，提高其自我認同感。