醫(yī)學(xué)知識(shí)的社會(huì)建構(gòu)
——基于科學(xué)社會(huì)學(xué)視角的分析

古雅琳，于成

藝術(shù)、哲學(xué)和科學(xué)，都是人類(lèi)理解世界和把握世界的不同方式，一般認(rèn)為，科學(xué)是認(rèn)識(shí)世界最為客觀的方式。但在科學(xué)社會(huì)學(xué)家看來(lái)，由于各式各樣的社會(huì)成員都有可能參與科學(xué)知識(shí)的形塑過(guò)程[1]，科學(xué)并不是一般人想當(dāng)然的那么客觀。庫(kù)恩[2]在其名著《科學(xué)革命的結(jié)構(gòu)》中就對(duì)科學(xué)的客觀性提出了質(zhì)疑，他認(rèn)為科學(xué)知識(shí)的形構(gòu)，必然受利益、權(quán)力、意識(shí)形態(tài)等種種社會(huì)因素的影響。同理，醫(yī)學(xué)主張它是研究疾病客觀規(guī)律的自然科學(xué)，將疾病理解為與有機(jī)體生理機(jī)制不能發(fā)揮正常功能的客觀狀態(tài)，而忽略了醫(yī)學(xué)知識(shí)的社會(huì)建構(gòu)層面[3]。醫(yī)學(xué)必須放在社會(huì)的性別、階級(jí)、族群、世代等關(guān)系的脈絡(luò)中思考[4]。因此，本文旨在從科學(xué)知識(shí)社會(huì)學(xué)的脈絡(luò)出發(fā)，重新理解向來(lái)被視為是科學(xué)和客觀的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

1 醫(yī)學(xué)知識(shí)的社會(huì)學(xué)

“知識(shí)社會(huì)學(xué)”一詞為舍勒首創(chuàng)。隨著“知識(shí)社會(huì)學(xué)”的擴(kuò)展，知識(shí)社會(huì)學(xué)逐漸分為三種范疇：古典知識(shí)社會(huì)學(xué)、科學(xué)社會(huì)學(xué)以及愛(ài)丁堡大學(xué)提出的被稱(chēng)為“社會(huì)建構(gòu)論”的科學(xué)知識(shí)社會(huì)學(xué)(sociology of scientific knowledge，SSK)。本文所采納的視角即愛(ài)丁堡學(xué)派的“社會(huì)建構(gòu)論”，認(rèn)為不僅科學(xué)家的活動(dòng)，甚至科學(xué)知識(shí)本身也會(huì)受到社會(huì)文化因素的影響；科學(xué)知識(shí)是在科學(xué)家和社會(huì)群體的互動(dòng)與協(xié)商中，受到利益、權(quán)力、意識(shí)形態(tài)等社會(huì)因素的影響而形成的，因此，只是一種在社會(huì)文化中所形成的共識(shí)?？茖W(xué)知識(shí)不是對(duì)自然實(shí)在的單純反應(yīng)，而是一種社會(huì)決定[5]。由此，醫(yī)學(xué)知識(shí)社會(huì)學(xué)旨在說(shuō)明，醫(yī)學(xué)知識(shí)的形成過(guò)程中包含著社會(huì)內(nèi)容，醫(yī)學(xué)知識(shí)并非是對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的描述，而是社會(huì)的建構(gòu)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的社會(huì)建構(gòu)

2.1 醫(yī)學(xué)知識(shí)是客觀性問(wèn)題

醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要一環(huán)是對(duì)疾病的定義，疾病通常被理解為客觀存在，即有機(jī)體的生理機(jī)制不能發(fā)揮正常功能的客觀狀態(tài)[3]。因此，只要對(duì)身體的生理機(jī)制有足夠的了解就能夠在不涉及信念、文化、價(jià)值取向等主觀因素的前提下，了解關(guān)于有機(jī)體正常功能狀態(tài)的客觀事實(shí)[3]。事實(shí)上，現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的這種“客觀主義”并不是天經(jīng)地義的，從思想史上看，它主要受到三個(gè)哲學(xué)傳統(tǒng)的影響：愛(ài)利亞(Eleatic)學(xué)派、機(jī)械論以及還原論和近代經(jīng)驗(yàn)主義傳統(tǒng)[6]。

愛(ài)利亞學(xué)派認(rèn)為世界是靜止不變的，其對(duì)醫(yī)學(xué)的影響是，啟發(fā)了現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)對(duì)解剖學(xué)的重視，因?yàn)榻馄蕦W(xué)對(duì)人體結(jié)構(gòu)與功能的揭示顯示了身體不變的真理；機(jī)械論將人體視為具有特定結(jié)構(gòu)和功能的機(jī)器，由此衍生的還原論認(rèn)為，可以對(duì)人體的組成部分進(jìn)行分割，之后再將其綜合起來(lái)以便更好的理解人體；經(jīng)驗(yàn)主義以及由此衍生的實(shí)驗(yàn)科學(xué)則認(rèn)為，通過(guò)人的感官所獲取的信息是科學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)。經(jīng)驗(yàn)主義發(fā)展到后期，不再信任通過(guò)感官獲得的信息，笛卡爾的二元論被接受，即通過(guò)知覺(jué)意識(shí)到的客觀實(shí)在和通過(guò)感官認(rèn)識(shí)到的現(xiàn)象世界與客觀物質(zhì)世界并沒(méi)有直接的關(guān)系，因而人的感官獲得的信息并不可靠，只有通過(guò)測(cè)量?jī)x器測(cè)到的量化信息才是可靠的，才是科學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)[6]。然而，醫(yī)學(xué)知識(shí)是否是對(duì)疾病的“客觀”反映，從日常實(shí)踐看，人們似乎不能否認(rèn)，在很多情況下，對(duì)于同一癥狀，不同的人會(huì)描述出不同的體驗(yàn)，也就是說(shuō)，人們對(duì)于是否“有病”的判斷是基于受自身的社會(huì)位置、知識(shí)水平、偏好、期望等形塑的個(gè)體體驗(yàn)。而在醫(yī)生那里，由于不同的醫(yī)生會(huì)有不同的社會(huì)背景、知識(shí)結(jié)構(gòu)和關(guān)注點(diǎn)，他們對(duì)病癥的理解也會(huì)呈現(xiàn)出差別，從而導(dǎo)致對(duì)致病因素的不同解釋以及不同的治療方式。這些都從日常經(jīng)驗(yàn)上說(shuō)明了“客觀主義疾病觀”的不合理性。

以科學(xué)社會(huì)學(xué)視域下的建構(gòu)論看醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)學(xué)知識(shí)乃是由生物醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代道德倫理觀、社會(huì)化的醫(yī)療服務(wù)提供者(尤其是醫(yī)生)、衛(wèi)生保健體系，乃至社會(huì)結(jié)構(gòu)所形塑的[7]。依照伯格和盧克曼對(duì)日常意義上真理(reality，即知識(shí))的分析，對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)形塑過(guò)程的分析，可從客觀建構(gòu)和主觀建構(gòu)這兩個(gè)方面來(lái)展開(kāi)。在伯格與盧克曼[8]合著的《知識(shí)社會(huì)學(xué)：社會(huì)實(shí)體的建構(gòu)》中，兩位作者承襲了舒茲針對(duì)日常生活世界的社會(huì)現(xiàn)象學(xué)，認(rèn)為對(duì)日常知識(shí)的分析并非是要在本體論上尋找根據(jù)，而是要探討日常真理在生活世界中的建構(gòu)，并且從人的意識(shí)活動(dòng)中尋找建構(gòu)的基礎(chǔ)。伯格與盧克曼認(rèn)為，知識(shí)社會(huì)學(xué)應(yīng)該致力于社會(huì)中成為“知識(shí)”的事物，探討知識(shí)與社會(huì)的關(guān)系。

伯格和盧克曼指出，日常生活世界由社會(huì)結(jié)構(gòu)的外化作用與個(gè)體的外化作用所共同形塑，因此，他們建議從客觀建構(gòu)和主觀建構(gòu)兩個(gè)層面來(lái)對(duì)知識(shí)的建構(gòu)進(jìn)行辯證的分析。簡(jiǎn)言之，一方面，日常生活的現(xiàn)實(shí)并非盡然是客觀化的事物，但唯有透過(guò)客觀化的事物才能夠呈現(xiàn)；另一方面，人通過(guò)語(yǔ)言把個(gè)人生活中的主觀現(xiàn)實(shí)轉(zhuǎn)譯到日常生活的現(xiàn)實(shí)中去。

2.2 醫(yī)學(xué)知識(shí)的客觀建構(gòu)

按照伯格和盧克曼的思路，醫(yī)學(xué)知識(shí)的客觀化過(guò)程主要是通過(guò)制度化與合法化來(lái)進(jìn)行。伯格和盧克曼[8]認(rèn)為，人類(lèi)的活動(dòng)只要得以重復(fù)，都會(huì)傾向某種程度的習(xí)慣化，進(jìn)而產(chǎn)生定型化(typification，指活動(dòng)中的人，在互動(dòng)中將彼此交互的各種訊息視為當(dāng)然的過(guò)程)，這就是制度化。醫(yī)學(xué)中將身體機(jī)能和過(guò)程分為生理性和病理性的，如有視力是生理性的，失明則是病理性的；上皮細(xì)胞的增長(zhǎng)是生理性的，而癌細(xì)胞的生長(zhǎng)是病理性的。也就是說(shuō)，一種是正常的，而另一種是異常的。正常與異常是判斷健康和疾病的標(biāo)準(zhǔn)[9]。這種劃分對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的行動(dòng)者提供了一種行動(dòng)模式，指導(dǎo)他們利用這種分類(lèi)來(lái)進(jìn)行判斷，并決定是否需要治療。此種對(duì)于“正?！焙汀爱惓！钡膮^(qū)分，以及疾病與原因之間的因果假說(shuō)，正是一種“制度化”。也就是說(shuō)，關(guān)于正常和異常之區(qū)分在醫(yī)學(xué)共同體達(dá)成某種程度的共識(shí)后，在醫(yī)學(xué)共同體中成為了可重復(fù)使用的指導(dǎo)原則，成了制度化的知識(shí)。制度化本身并不能直接保證知識(shí)在社會(huì)中的普遍認(rèn)可及傳遞，制度化的知識(shí)需要合法化(legitimation)的論證，以完成知識(shí)的傳遞。所謂合法化，是一種解釋與證明制度何以如此的方式[8]，它需要語(yǔ)言作為工具和基礎(chǔ)。從最基礎(chǔ)最自然的前理論合法化(如解釋和諺語(yǔ)等)到繁復(fù)的象征性共同體的建立，合法化一直在為社會(huì)現(xiàn)實(shí)和諸秩序做著正名的工作。

在醫(yī)學(xué)中，“醫(yī)療化”論述體系的確立就是“合法化”的具體體現(xiàn)。醫(yī)療化論述使得脫發(fā)、壯陽(yáng)、更年期、肥胖等原本屬于生活的事都被納入了醫(yī)學(xué)的范圍之內(nèi)[9]。以肥胖為例，雖然在歷史上，很早就有將肥胖者視為不健康群體的記載，但這個(gè)說(shuō)法還沒(méi)有達(dá)到合法的程度；而在近代醫(yī)學(xué)中，對(duì)肥胖的“歧視”為一整套醫(yī)學(xué)知識(shí)與制度確立起來(lái)，使肥胖人群成為研究與治療的對(duì)象[10]。肥胖作為一種疾病的判斷，僅僅靠醫(yī)學(xué)內(nèi)部的制度化還是不夠的，還需要在生活世界中進(jìn)一步被一套合法化的論述所支持。這一套合法化的論述，由科研機(jī)構(gòu)、政府、媒體、學(xué)校和日常生活中的人們等共同完成。

政府、科研機(jī)構(gòu)和媒體等可以通過(guò)“科學(xué)數(shù)據(jù)”的使用，強(qiáng)化對(duì)特定人群的“道德判斷”[11]。美國(guó)社會(huì)從1950-1970年代，肥胖的用語(yǔ)從“發(fā)?！鞭D(zhuǎn)變?yōu)椤胺逝职Y” “壞的” “胖豬”等貶抑性語(yǔ)言轉(zhuǎn)化為“過(guò)重” “動(dòng)物性脂肪” “肥胖基因”等醫(yī)療專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)；而到了1990年代，肥胖被正式命名為“慢性病”與“流行病”[11]。這一套論述的變化，不僅僅是政府和科研機(jī)構(gòu)對(duì)于疾病簡(jiǎn)單的命名，而是通過(guò)大眾媒體和學(xué)校的教育之后，使得人們受到這一套論述的影響，將“瘦”與健康、正常聯(lián)系起來(lái)，將“胖”與疾病、不正常聯(lián)系起來(lái)。這樣來(lái)說(shuō)，科研機(jī)構(gòu)、政府、媒體和日常生活中的人們對(duì)肥胖論述的一致性，客觀上就將“肥胖是一種疾病”合法化了?？傊?，“語(yǔ)言共識(shí)”為“肥胖是疾病”的“合法化”提供了一個(gè)重要的強(qiáng)制性邏輯，“肥胖是疾病”于是被理所當(dāng)然地視作一個(gè)客觀的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并在社會(huì)化(主觀建構(gòu))的過(guò)程中被作為客觀真理而學(xué)習(xí)，并傳遞給下一代。

2.3 醫(yī)學(xué)知識(shí)的主觀建構(gòu)

根據(jù)伯格和盧曼的理論，知識(shí)的內(nèi)化過(guò)程即社會(huì)化的過(guò)程。通過(guò)社會(huì)化過(guò)程，個(gè)人得以把外在于自己的社會(huì)現(xiàn)實(shí)內(nèi)化于心，于是社會(huì)從客觀的現(xiàn)實(shí)，變成了主觀上的真理。社會(huì)化(socialization)可被界定為：一種將個(gè)體廣泛地和持續(xù)不斷地導(dǎo)入社會(huì)的過(guò)程。社會(huì)化可分為兩個(gè)層次：第一，初級(jí)社會(huì)化(primary socialization)，即個(gè)體在孩童時(shí)期經(jīng)歷的最早的社會(huì)化；第二，次級(jí)社會(huì)化(secondary socialization)，即引導(dǎo)一個(gè)已經(jīng)社會(huì)化的個(gè)體進(jìn)入其所在的社會(huì)客觀世界中新的部分的過(guò)程[9]。

第一層次的社會(huì)化比較簡(jiǎn)單，比如，家長(zhǎng)和學(xué)校常教育兒童要勤洗手等，兒童自然在以后的生活中將這一條視為真理，并傳遞給下一代。

第二層次的發(fā)生機(jī)制則比較復(fù)雜，試想，如果有一天政府和科研機(jī)構(gòu)說(shuō)洗手與健康并無(wú)關(guān)系，人們?cè)诤畏N條件下才能將之內(nèi)化為真理，這個(gè)極端的假設(shè)揭示了，經(jīng)歷次級(jí)社會(huì)化的人們絕非完全被動(dòng)地接受政府、科研機(jī)構(gòu)、媒體或?qū)W校等提供的一套“客觀”論述，個(gè)體對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的內(nèi)化，乃是“客觀”知識(shí)和個(gè)人主觀體驗(yàn)不斷辯證的過(guò)程。這個(gè)辯證的過(guò)程，在歷史上對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)發(fā)展過(guò)程中有較顯著的體現(xiàn)，即對(duì)疾病的看法首先是鑲嵌于當(dāng)時(shí)的社會(huì)結(jié)構(gòu)中的某種觀念的體現(xiàn)，個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)常與這套觀念產(chǎn)生沖突，沖突的結(jié)果，既有可能是既有觀念獲得勝利，也有可能是個(gè)體的“新發(fā)現(xiàn)”獲得勝利。

比如，早期人們認(rèn)為疾病與上帝或星象相關(guān)，如癲癇在西方就被認(rèn)為是上帝對(duì)人類(lèi)的懲罰；希波克拉底則抵制此類(lèi)疾病的宗教宿命觀點(diǎn)，致力于尋求疾病形成的自然原因；到了17世紀(jì)、18世紀(jì)，醫(yī)學(xué)革新徹底摒棄了疾病的宗教宿命觀，開(kāi)始從生理機(jī)械觀點(diǎn)來(lái)看待身體，認(rèn)為身體是可控的[12]。在醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，人們往往并不會(huì)完全被動(dòng)地接受當(dāng)時(shí)主流的醫(yī)學(xué)觀，他們會(huì)不斷嘗試，并把最終治愈自身或獲得較佳體驗(yàn)的那一套觀念奉為真理，而當(dāng)這套“真理”在之后的實(shí)踐中失效時(shí)，可能又會(huì)轉(zhuǎn)向另一套觀念。即使在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普及的今天，人們還會(huì)聽(tīng)到巫術(shù)治愈疾病的傳聞，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀念來(lái)衡量，巫術(shù)治病的說(shuō)法顯然不科學(xué)；但在相信那一套觀念的人看來(lái)，那就是他們的真理。

總之，日常生活中的人們并不是單純地從科學(xué)或生物角度來(lái)建立對(duì)疾病的認(rèn)知，馬克思說(shuō)，人是一切社會(huì)關(guān)系的總和，人對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，是在社會(huì)客觀條件和人的主觀體驗(yàn)的辯證過(guò)程中生成的。對(duì)于這一點(diǎn)，一些醫(yī)學(xué)哲學(xué)家已有相當(dāng)程度的認(rèn)識(shí)。比如博思(Boorse)就對(duì)疾病(disease)和生病(illness)兩個(gè)概念進(jìn)行了區(qū)分。他認(rèn)為疾病是一個(gè)理論概念，可以無(wú)區(qū)別地應(yīng)用于所有機(jī)體，它通過(guò)生物學(xué)語(yǔ)言來(lái)描述、反映客觀的基本事實(shí)；而生病是指臨床實(shí)踐中具有規(guī)范特征的疾病，它負(fù)載有價(jià)值，反映的是病人的感受、體驗(yàn)，即疾病對(duì)于他的特殊意義[13]。區(qū)分這兩者的意義就在于，讓醫(yī)學(xué)從業(yè)者看到，醫(yī)學(xué)真理不僅具有客觀的性質(zhì)，也具有主觀的性質(zhì)，知識(shí)、真理不僅僅是外在的客觀事實(shí)，也是人們內(nèi)心所認(rèn)同的真實(shí)。

3 結(jié)論

知識(shí)的產(chǎn)生乃是一種社會(huì)過(guò)程。醫(yī)學(xué)中的知識(shí)、真理，既是客觀的建構(gòu)，也是主觀的建構(gòu)，是由利益、權(quán)力、意識(shí)形態(tài)、人的體驗(yàn)等種種社會(huì)因素共同建構(gòu)而成的。在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，不僅要考慮醫(yī)學(xué)知識(shí)、理論在實(shí)踐上的貫徹，同時(shí)也要重視人(包括醫(yī)生、患者、家屬等)的社會(huì)條件、文化背景和主觀體驗(yàn)等，避免對(duì)人的物化與工具化。