關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙排技術(shù)修復肩關(guān)節(jié)骨性Bankart損傷的研究

丁國成，劉欣偉，劉 銘, 劉松波

(1.大連醫(yī)科大學 研究生院，遼寧 大連116044；2.中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽110016)

肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中活動度最大的關(guān)節(jié)，亦是脫位發(fā)生率最高的關(guān)節(jié)。創(chuàng)傷是導致肩關(guān)節(jié)首次脫位和再次脫位的重要致病因素[1-2]，以肩關(guān)節(jié)前脫位最為常見，肩關(guān)節(jié)前脫位時肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂損傷關(guān)節(jié)盂前下方正常的盂唇復合體結(jié)構(gòu)，可產(chǎn)生微小骨折塊，稱為骨性Bankart損傷，Bankart重建術(shù)(盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶重建術(shù))目前成為治療復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位較為公認的術(shù)式。

隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療肩關(guān)節(jié)前脫位后骨性Bankart損傷的主流方式，美國學者Bottoni[3]對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及非手術(shù)治療的兩組創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者進行長達平均3年的隨訪，證明非手術(shù)治療急性創(chuàng)傷性首次肩關(guān)節(jié)前脫位后期存在較高的復發(fā)率，而早期有效的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著降低這種復發(fā)率從而提高生活質(zhì)量，證明肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是一種安全有效的治療手段。隨著近年來關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作技術(shù)的不斷改進，雙排技術(shù)作為關(guān)節(jié)鏡下修復肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的一種新方法逐漸被采用，但根據(jù)Yousif等[4-5]研究發(fā)現(xiàn)臨床上對“雙排”修復技術(shù)進行的術(shù)后隨訪研究較少，臨床效果優(yōu)越性有待進一步證實。我們采用該種“雙排”技術(shù)對2015年1月至2017年1月在沈陽空軍總醫(yī)院就診的肩關(guān)節(jié)前脫位的患者進行治療，就如何通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復從而進一步加強肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2017年1月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院就診的肩關(guān)節(jié)前脫位患者16例，年齡17～39歲，平均(27.3±6.9)歲，初次脫位均為外傷所致，病程1～6年，平均(11.1±2.9)年。體格檢查：前抽屜試驗(+)，恐懼試驗(+)，術(shù)前三維CT提示骨性Bankart損傷，關(guān)節(jié)鏡下再次確診。

納入標準：(1)存在肩關(guān)節(jié)前脫位病史；(2)術(shù)前三維CT提示骨性bankart損傷；(3)手術(shù)方式采用關(guān)節(jié)鏡下雙排技術(shù)修復關(guān)節(jié)盂唇的患者。排除標準：(1)多發(fā)韌帶松弛病例；(2)合并骨折、盂肱韌帶撕裂或關(guān)節(jié)盂上方等其他部位盂唇損傷的病例；(3)病例資料不完善者。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻方式，手術(shù)體位取側(cè)臥位。取肩關(guān)節(jié)鏡標準后方入路首先進行關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復合體的探查。當確認骨性Bankart損傷病變后，將關(guān)節(jié)鏡頭切換至前上方入路，鏡下可觀察關(guān)節(jié)窩完整的視野。通過探針探查損傷的盂唇韌帶復合體，進行骨性Bankart損傷程度評估。慢性病例中脫落的碎骨塊可能與關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)的頸部緊密粘連，此時應(yīng)對該部位碎骨塊進行徹底的松解，整個松解過程中應(yīng)注意保護前下盂肱韌帶復合體結(jié)構(gòu)免受損傷，盡量避免增加骨碎片的產(chǎn)生。

第1步在關(guān)節(jié)盂頸部位骨折塊的下方置入1枚內(nèi)排帶線錨釘及高性能縫合線(Twinfix, Smith & Nephew, Andover Massachusetts, USA)。通過使用45°曲線縫合鉤(Spectrum, Conmed, Largo, Florida)進行縫合，2股各分別穿過骨碎片內(nèi)側(cè)的軟組織將4股縫合線縫合繞過骨塊外側(cè)?？p合線通過下盂肱韌帶復合體(IGHL)并使其最大程度得到均勻分布。第2步按常規(guī)方法在關(guān)節(jié)盂邊緣置入外排縫合錨釘(3個3.5 mm雙負荷金屬縫線錨釘)。首先置入最下方5:30位置的縫合錨釘。然后，內(nèi)排錨釘?shù)膬蓷l縫合線與外排錨釘L1的兩條縫合尾線從同一通道拉出、分別打結(jié)、拉緊、鎖死，形成“單滑輪”結(jié)構(gòu)，使骨塊盡可能穩(wěn)定，然后繼續(xù)置入第2和第3個外排錨釘以常規(guī)方法縫合盂唇。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后冰敷患肩24 h。病人蘇醒后即進行腕、肘關(guān)節(jié)屈伸運動。術(shù)后第1天復查X射線片、CT和MRI，以確定釘?shù)牢恢谩Ｐg(shù)后7～10 天拆線。肩關(guān)節(jié)支具內(nèi)旋位保護性外固定6周，期間進行患肩鐘擺練習以及除外旋以外的肩關(guān)節(jié)活動度訓練，6周后開始進行肩關(guān)節(jié)外旋練習。術(shù)后3個月允許患肩逐步進行輕度康復鍛練，6個月后進行接觸性體育運動。

1.4 觀察指標

觀察手術(shù)時間及術(shù)中出血情況。隨訪觀察患者再脫位發(fā)生情況，術(shù)前及術(shù)后Rowes評分、ASES評分、UCLA評分、Constant-murely評分、VAS評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，評分結(jié)果采用組間配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

所有患者均有骨性Bankart損傷，合并SLAP損傷2例，平均手術(shù)時間(84.3±21.71) min，術(shù)中出血量15～40 mL，平均(18.7±4.29)mL。

2.2 隨訪情況

16例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均(22.6±3.41)個月。全部病例末次隨訪時均能正常參與日常運動，未發(fā)生再次脫位。全部病例未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)或淺表感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

術(shù)后UCLA評分、Rowes評分、ASES評分、Constant-murely評分均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VAS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。典型病例表現(xiàn)見圖1。

表1 應(yīng)用雙排技術(shù)修復骨性Bankart損傷術(shù)前術(shù)后各評分比較

a,b: 術(shù)前三維CT示骨性Bankart損傷，骨塊長度16.8 mm；c: 關(guān)節(jié)鏡下確診骨性Bankart損傷；d: 應(yīng)用雙排單滑輪技術(shù)固定脫落骨塊；e: 術(shù)后三維CT顯示骨塊復位良好；f: 術(shù)后X線示金屬鉚釘位置良好圖1 患者，男，27歲，體育訓練時致右肩關(guān)節(jié)前脫位7 d，術(shù)前三維CT示骨性Bankart損傷，行關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合技術(shù)修復關(guān)節(jié)盂前下方游離的骨塊Fig 1 A 27-year-old male patient with right shoulder anterior dislocation caused by physical training for 7 days, had bony Bankart injury on three-dimensional CT and underwent arthroscopic double-row suture to repair the free bone mass

3 討 論

3.1 肩關(guān)節(jié)部位解剖結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛骨關(guān)節(jié)盂組成，為典型的球窩結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、盂唇以及關(guān)節(jié)囊韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)來維持。肩關(guān)節(jié)盂較肱骨頭小而淺，邊緣附有纖維軟骨組成的盂唇結(jié)構(gòu)，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要作用。筆者認為正常的盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性由幾方面因素共同影響：(1)功能性完好的肩袖；(2)結(jié)構(gòu)完整的關(guān)節(jié)囊和盂唇復合體；(3)肱骨頭和肩胛盂之間足夠的接觸面積；(4)中樞性和外周性良好的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)；(5)囊內(nèi)肱二頭肌長頭腱正常的結(jié)構(gòu)；(6)在關(guān)節(jié)囊上方，由喙肱韌帶連接于喙突與肱骨頭大結(jié)節(jié)之間加強肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肩關(guān)節(jié)前脫位往往損傷了前下盂唇復合體結(jié)構(gòu)，其中的一些慢性嚴重者該結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)吸收甚至消失。盂肱下韌帶是盂肱關(guān)節(jié)最重要的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，它將肱骨頭呈吊床樣固定在肩胛盂的前后方。Itoigawa等[6]對尸體進行解剖發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)盂在4點鐘位置形成盂唇復合體的最大深度，而該位置也是肩關(guān)節(jié)前脫位被撕脫損傷的位置，由于撕脫的盂唇復合體只能和關(guān)節(jié)盂部分的骨性結(jié)構(gòu)愈合，這就提示我們恢復解剖結(jié)構(gòu)并提供盡可能的接觸面積和單位壓力是必要的。Ahmad等[7]在尸體上進行試驗證明采用雙排縫合的方式修復撕脫部位的關(guān)節(jié)囊足印區(qū)來恢復肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定性顯著優(yōu)于單排縫合修復，通過尸體研究證實“雙排”技術(shù)能使剝離的盂唇結(jié)構(gòu)得到最大的恢復接觸面積和壓力，最大限度的重建解剖結(jié)構(gòu)。

Milano等[8]發(fā)現(xiàn)脫位次數(shù)和首次脫位年齡是關(guān)節(jié)盂骨性缺損的重要影響因素，當肩關(guān)節(jié)初次脫位時，會出現(xiàn)前下盂唇復合體的撕裂，如果沒有得到及時、正確的治療，隨著脫位的反復發(fā)生，肱骨頭脫位的過程中反復磨損、牽拉前下盂唇復合體，導致該結(jié)構(gòu)越來越松弛甚至吸收消失，而該結(jié)構(gòu)的缺失可進一步增加肩關(guān)節(jié)再脫位的風險，兩者相互作用，既是原因，又是結(jié)果，從而導致復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位不易自愈，反復前脫位還會沖擊牽拉前關(guān)節(jié)囊，造成前關(guān)節(jié)囊的過度松弛，更加重了脫位的風險且大多數(shù)病情呈脫位頻發(fā)趨勢。經(jīng)常從事運動的年輕人群，脫位復發(fā)率高，反復脫位后關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)狀態(tài)以及隨之而來的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嚴重影響患者生活質(zhì)量。

3.2 雙排優(yōu)勢

Kim等[9]應(yīng)用一種“三點式雙排”技術(shù)對肩脫位患者進行手術(shù)并隨訪認為雙排技術(shù)可以有效修復并牢固固定骨性Bankart損傷處。隨著肩關(guān)節(jié)鏡器械和技術(shù)的發(fā)展，因為肩關(guān)節(jié)鏡具有切口小、恢復快、出血少、損傷小等優(yōu)點，關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)前下方骨性bankart損傷修復得到越來越多的開展，圍繞“雙排”技術(shù)進行的手術(shù)改進和創(chuàng)新不斷出現(xiàn)[9-12]。Kim等[13]研究發(fā)現(xiàn)雙排修復較單排修復能提升近40%～50%的關(guān)節(jié)囊覆蓋率，在盂唇復合體與關(guān)節(jié)盂接觸區(qū)確保更大的接觸面積和壓力，從而更加接近解剖結(jié)構(gòu)，顯著降低關(guān)節(jié)囊再次撕裂損傷的風險。McDonald等[14]認為雙排技術(shù)修復肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)可以降低肩關(guān)節(jié)活動時再次脫位的風險，對于復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，盂唇前下方往往是陳舊性損傷，關(guān)節(jié)鏡下觀察可見前下部盂唇復合體結(jié)構(gòu)撕脫、吸收甚至完全缺失。由于其正常組織破壞嚴重，不能單純依靠縫合撕脫下來的組織結(jié)構(gòu)來恢復關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。盂肱下韌帶與前下方盂唇部位擁有良好的毗鄰位置關(guān)系，對修復無盂唇復合體結(jié)構(gòu)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)提供了巨大幫助。

3.3 手術(shù)中注意的問題

(1)術(shù)前應(yīng)進行完善的影像學檢查進行確診[15]，脫位10 d內(nèi)盡快行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，Ozbaydar等[16]認為骨性Bankart損傷所致反復脫位可進展為alpsa損傷，此時再行手術(shù)后期脫位的復發(fā)率顯著高于單純骨性Bankart損傷。(2)進行Bankart重建時應(yīng)將撕脫并粘連的盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復合體進行徹底的松解，由于盂肱下韌帶延長仍會造成肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，縫合重建時應(yīng)通過提升打結(jié)來上移關(guān)節(jié)囊盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復合體，從而重建下方關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(3)Bankart損傷常伴發(fā)有肩關(guān)節(jié)其他部位的損傷[17-18]，術(shù)中應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下仔細探查，處理其他病變結(jié)構(gòu)也是降低術(shù)后脫位復發(fā)率的重要手段，同時恢復解剖結(jié)構(gòu)是恢復肩關(guān)節(jié)運動功能必不可少的基礎(chǔ)，為防止再次脫位提供保障，術(shù)中應(yīng)引起注意。(4)通過盂肱下韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)囊縫合技術(shù)可使關(guān)節(jié)盂前下方缺損的盂唇復合體結(jié)構(gòu)得到較好的補償[19]，從而在功能上恢復肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性，對于無盂唇復合體結(jié)構(gòu)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療提供了一種較好的選擇。

3.4 本研究的局限性

本研究是雙排技術(shù)在肩關(guān)節(jié)前脫位患者中應(yīng)用的單純性回顧研究，缺乏與單排修復或切開手術(shù)的對比。隨訪時間較短，后期有待進一步長期隨訪研究。采用雙排技術(shù)會增加患者的費用，采用鉚釘置入有一定的手術(shù)難度以及后期鉚釘脫離存在潛在風險。Weber[20]分析認為雙排技術(shù)在尸體實驗上的優(yōu)勢能否轉(zhuǎn)化成良好的臨床效果有待進一步研究，其潛在風險和并發(fā)癥有待進一步觀察。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡雙排技術(shù)是肩關(guān)節(jié)復發(fā)性前脫位的微創(chuàng)處理方式。采用雙排技術(shù)對骨性Bankart損傷部位提供更大的愈合接觸面積和單位面積上的壓力，促進了損傷部位的愈合，臨床效果好，短期隨訪令人滿意。