腹腔鏡右半結(jié)腸切除尾側(cè)入路與頭側(cè)入路的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

肖荷芳 陳子文 劉紅權(quán) 方傳發(fā) 劉傳淵 賴承治 鐘 武

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為了結(jié)直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。當(dāng)前，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)多采用中間入路[2]。腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)分為頭側(cè)(腹側(cè)面，即前面)入路與尾側(cè)(腹側(cè)面和背側(cè)面，即前面或后面)中間入路。 哪一入路更易學(xué)習(xí)掌握行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(Complete Mesocolic Excision，CME)存在爭(zhēng)議[3]。贛州市人民醫(yī)院胃腸外科2010年起開(kāi)展中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)并度過(guò)了學(xué)習(xí)曲線，2016年1月—2018年7月，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，將入院擬行手術(shù)治療的38例右半結(jié)腸癌患者分別行尾側(cè)中間入路和頭側(cè)中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，對(duì)比兩種入路在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療中的近期療效。

1 資料與方法

1.1 課題設(shè)計(jì)

本課題比較對(duì)象是手術(shù)入路，兩種入路法在根治原則及淋巴結(jié)清掃范圍方面理論上是一致的，故主要對(duì)比結(jié)果為手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，次要對(duì)比結(jié)果為術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，淋巴結(jié)清掃情況。

1.2 研究對(duì)象

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①電子結(jié)腸鏡提示單發(fā)腫瘤，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的右半結(jié)腸癌；②腫瘤直徑在8 cm以下；③術(shù)前影像學(xué)證實(shí)腫瘤未累及鄰近臟器；④年齡為35～70歲；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分小于或等于3；⑥體質(zhì)量指數(shù)(BMI)小于或等于30 kg/m2；⑦卡氏評(píng)分大于或等于80。

1.2.2 出組標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②腫瘤累及鄰近臟器；③右半結(jié)腸癌合并腸梗阻或者腸穿孔；④合并多發(fā)性結(jié)腸息肉??；⑤既往腹部手術(shù)史；⑥既往有潰瘍性結(jié)腸炎或者克羅恩病。

1.3 課題實(shí)施

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意后，自2017年1月—2018年7月，38例符合上述條件的右半結(jié)腸癌患者(腸鏡活檢報(bào)告為腺癌)入組。右半結(jié)腸癌采用術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)合超聲內(nèi)鏡和胸腹部螺旋CT確定TNM術(shù)前臨床分期。

按入院順序，對(duì)符合條件并簽署知情同意書(shū)的患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)抽樣分為兩組，每組19例，手術(shù)由同一組外科醫(yī)生操作(課題實(shí)施前1年該組醫(yī)生已分別完成腹腔鏡右半結(jié)腸切除頭側(cè)中間人路及尾側(cè)中間入路20例以上，已熟練掌握兩種入路術(shù)式)，尾側(cè)入路和頭側(cè)入路兩組對(duì)比指標(biāo)包括：患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、卡式評(píng)分、ASA分級(jí)、腫瘤直徑、術(shù)前腫瘤TNM臨床分期、腫瘤部位、腫瘤形態(tài)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中血管損傷例數(shù)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、術(shù)后病理標(biāo)本評(píng)價(jià)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理分期，其中主要對(duì)比指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.4 手術(shù)入路方法

1.4.1 尾側(cè)入路[4]手術(shù)要點(diǎn) ①患者放置于頭低腳高約30 °，左側(cè)傾斜位約15 °，將大網(wǎng)膜、回腸等腹腔臟器移置左上腹部，充分顯露末端回腸系膜根部與后腹膜的“黃白交界線”， 后方有輸尿管、右側(cè)髂血管；以十二指腸水平段下方的“黃白交界線”為切入點(diǎn)，切開(kāi)并進(jìn)入融合筋膜間隙，適當(dāng)充分拓展融合筋膜間隙，右側(cè)至生殖血管，內(nèi)側(cè)至腸系膜上靜脈左側(cè)，上側(cè)顯露胰頭部及十二指腸各段，由尾側(cè)至頭側(cè)解剖并分離腸系膜上靜脈及其屬支。②翻轉(zhuǎn)至右結(jié)腸系膜前方，充分顯露腸系膜上靜脈在系膜表面的投影，在外科干遠(yuǎn)端右側(cè)切開(kāi)腹膜，并與已游離的右結(jié)腸后間隙相貫通，在系膜前方由尾側(cè)向頭側(cè)解剖腸系膜上血管及其屬支，并分別結(jié)扎相應(yīng)血管。③視野轉(zhuǎn)向橫結(jié)腸上方，于胃網(wǎng)膜右血管弓外(擴(kuò)大右半結(jié)腸切除時(shí)行胃網(wǎng)膜右血管弓內(nèi)切除)離斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，分離右側(cè)橫結(jié)腸后間隙，與已游離的右結(jié)腸后間隙貫通，繼續(xù)逆時(shí)針?lè)较蚍蛛x肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸側(cè)韌帶，進(jìn)而完成整個(gè)右半結(jié)腸及系膜的充分游離。隨后在患者體外完成右半結(jié)腸切除和回腸結(jié)腸吻合術(shù)。

1.4.2 頭側(cè)入路[5]手術(shù)要點(diǎn) ①全面探查腹腔，牽拉大網(wǎng)膜，離斷胃結(jié)腸韌帶(胃網(wǎng)膜右血管弓外或擴(kuò)大右半結(jié)腸切除行弓內(nèi)切除)及大網(wǎng)膜右側(cè)份，顯露橫結(jié)腸系膜前葉；于胰頸部沿胰腺下緣自左向右切開(kāi)橫結(jié)腸系膜前葉，進(jìn)入融合筋膜間隙。 顯露結(jié)腸中靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈和胰十二指腸前上靜脈、外科干及胰頸下方腸系膜上靜脈。施行腹腔鏡右半切除術(shù)患者于與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處離斷右結(jié)腸靜脈，結(jié)扎并切斷結(jié)腸中血管右支；施行腹腔鏡擴(kuò)大右半結(jié)腸切除患者自根部游離并切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，顯露胰十二指腸前上靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處，并于根部切斷十二指腸前上靜脈，右結(jié)腸靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合形成外科干留待后續(xù)處理，根部離斷結(jié)腸中靜脈。 ②視野轉(zhuǎn)向橫結(jié)腸下方。垂直提起橫結(jié)腸系膜，游離并顯露結(jié)腸中動(dòng)脈和右結(jié)腸動(dòng)脈，根部切斷結(jié)腸中動(dòng)脈(或其右支)和右動(dòng)脈。依預(yù)定切除范圍裁剪橫結(jié)腸系膜，離斷橫結(jié)腸邊緣弓血管。 橫結(jié)腸系膜上下會(huì)師全程顯露腸系膜上靜脈外科干，施行腹腔鏡擴(kuò)大右半切除術(shù)患者于直視下根部結(jié)扎離斷外科干。③辨識(shí)并提起回結(jié)腸血管，于其下方切開(kāi)系膜，稍加分離，部分顯露右側(cè)融合筋膜間隙。游離并顯露回結(jié)腸動(dòng)靜脈，并于根部分別結(jié)扎后切斷；按預(yù)定切線離斷末段回腸系膜及邊緣血管。 進(jìn)而沿融合筋膜間隙向外側(cè)完成右側(cè)結(jié)腸充分游離。隨后在患者體外完成右半結(jié)腸切除和回腸結(jié)腸吻合術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

兩組患者術(shù)前一般資料的比較見(jiàn)表1。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、卡式評(píng)分、ASA分級(jí)、腫瘤直徑、術(shù)前腫瘤TNM臨床分期、腫瘤部位、腫瘤形態(tài)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著差異，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較 (n=19)

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)的比較

尾側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間明顯少于頭側(cè)入路組，術(shù)中出血量也較頭側(cè)入路組少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。尾側(cè)入路組1例因損傷回結(jié)腸動(dòng)脈出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，頭側(cè)入路組1例因腸系膜上靜脈損傷出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中均無(wú)生殖血管損傷、輸尿管損傷和十二指腸損傷。尾側(cè)入路組 19例患者切除標(biāo)本 CME 質(zhì)量評(píng)價(jià)均為C 級(jí)，而頭側(cè)入路組有1例患者因胰頭前區(qū)出血導(dǎo)致系膜切除不完整，CME 質(zhì)量評(píng)價(jià)為 B級(jí)，18例為C 級(jí)。術(shù)后病理TNM分期：尾側(cè)入路組Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例；頭側(cè)入路組Ⅰ期1例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例。尾側(cè)入路組術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)癥，分別為切口感染和肺部感染，頭側(cè)入路組術(shù)后出現(xiàn)1例并發(fā)癥，為術(shù)后淋巴管瘺，兩組患者均無(wú)吻合口并發(fā)癥和泌尿系并發(fā)癥出現(xiàn)，均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。兩組患者術(shù)中血管損傷、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)、術(shù)后病理分期及術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較 (n=19)

3 討論

在我國(guó)的腫瘤譜中，結(jié)腸惡性腫瘤有逐年增高趨勢(shì)，發(fā)病多數(shù)與結(jié)腸的息肉、腺瘤及長(zhǎng)期炎癥、高膽固醇、脂肪、缺少纖維的飲食習(xí)慣、遺傳等有關(guān)。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，與傳統(tǒng)的開(kāi)放式腹部手術(shù)相比，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具有出血少、疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快和術(shù)后住院時(shí)間短等明顯優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外大量研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為了結(jié)直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1，6-7]。2009年，德國(guó)人Hohenberger等提出CME(Complete Mesocolic Excision)的概念，CME要求手術(shù)完整切除結(jié)腸系膜，從血管根部顯露結(jié)扎血管，從而徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。但哪一入路更易學(xué)習(xí)掌握行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)存在爭(zhēng)議[3]。

腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于合理的入路及手術(shù)平面。當(dāng)前，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)多采用中間入路[2]，也被認(rèn)為目前較符合腫瘤學(xué)原則的手術(shù)入路方法[8]。由于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)涉及臟器多，右半結(jié)腸血管變異較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，技術(shù)難度大，中間入路法是由淺入深切開(kāi)結(jié)腸系膜進(jìn)入結(jié)腸系膜后葉與腎前筋膜的融合筋膜間隙，在解剖過(guò)程中無(wú)法預(yù)知深部結(jié)構(gòu)，容易造成副損傷，容易進(jìn)入錯(cuò)誤的解剖間隙，深則可能誤傷輸尿管等腹膜后器官。淺則可能在結(jié)腸系膜內(nèi)分離，容易引起出血和破壞結(jié)腸系膜的完整性。腹腔鏡手術(shù)需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[9]，因此，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，是縮短學(xué)習(xí)曲線的有效途徑。眾多外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)入路展開(kāi)研究，試圖尋找更佳的手術(shù)入路方案，使手術(shù)難度降低，更快更安全地完成手術(shù)。腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)分為頭側(cè)(腹側(cè)面，即前面)入路與尾側(cè)(腹側(cè)面和背側(cè)面，即前面或后面)中間入路[3]。

在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中，如何更快和更準(zhǔn)確地進(jìn)入解剖平面，顯露胃結(jié)腸干及胰腺分支，是手術(shù)的關(guān)鍵。頭側(cè)入路通常沿胃大彎中點(diǎn)前下橫行切開(kāi)大網(wǎng)膜前葉，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，顯露橫結(jié)腸系膜前葉；于胰頸部沿胰腺下緣自左向右切開(kāi)橫結(jié)腸系膜前葉，進(jìn)入融合筋膜間隙。顯露結(jié)腸中靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈和胰十二指腸前上靜脈、外科干及胰頸下方腸系膜上靜脈。右結(jié)腸靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合形成外科干留待后續(xù)處理，根部離斷結(jié)腸中靜脈。視野轉(zhuǎn)向橫結(jié)腸下方。垂直提起橫結(jié)腸系膜，游離并顯露結(jié)腸中動(dòng)脈和右結(jié)腸動(dòng)脈，根部切斷結(jié)腸中動(dòng)脈(或其右支)和右動(dòng)脈。依預(yù)定切除范圍裁剪橫結(jié)腸系膜，離斷橫結(jié)腸邊緣弓血管。 橫結(jié)腸系膜上下會(huì)師全程顯露腸系膜上靜脈外科干，施行腹腔鏡擴(kuò)大右半切除術(shù)患者于直視下根部結(jié)扎離斷外科干。鄭波波等[5]研究認(rèn)為頭側(cè)入路更符合腫瘤學(xué)“NO TOUCH”原則；分離和切斷結(jié)腸中靜脈，可有效預(yù)防在分離結(jié)腸中動(dòng)脈時(shí)發(fā)生意外損傷出血；由于約半數(shù)患者存在右結(jié)腸動(dòng)脈，大多從前方跨過(guò)腸系膜上靜脈，位于胃結(jié)腸靜脈干的前下方，故先離斷右結(jié)腸動(dòng)脈有利于胰頭前區(qū)的顯露；充分顯露胰頭前區(qū)域(顯露胃結(jié)腸靜脈干)，即以胰頭前區(qū)域?yàn)橹行牡摹岸汀苯馄史桨福捎行П苊庋軗p傷，即使發(fā)生出血，亦容易判斷來(lái)源并妥善處理，防止出現(xiàn)難以控制的大出血。但池畔[3]卻認(rèn)為頭側(cè)入路顯露十二指腸降部與胰頭，稍不慎可能扯斷右結(jié)腸靜脈，造成難以控制的大出血，亦可能損傷外科干其他分支，在止血過(guò)程中損傷腸系膜上靜脈。因?yàn)槠涓堪l(fā)出點(diǎn)通常距離胰頸下方2 cm，這個(gè)區(qū)域常有腸系膜上靜脈向左分支至胰頸或小腸，在尋找解剖過(guò)程中如不慎損傷，常造成難以控制的大出血；且難以徹底清掃胰頸至結(jié)腸中動(dòng)脈根部間的淋巴脂肪組織。如行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)須經(jīng)胃大彎弓上由內(nèi)向外、由上向下分離，手術(shù)難度更大一些。

小腸系膜與右半結(jié)腸系膜是一個(gè)以腸系膜上動(dòng)靜脈為中心旋轉(zhuǎn)的延續(xù)整體[10-11]，系膜根部由左上方向右下方呈扇形附著于后腹壁，系膜后方是一層天然的、無(wú)血管的融合筋膜間隙，后方有輸尿管、右側(cè)髂血管；適當(dāng)充分拓展融合筋膜間隙，腸系膜上動(dòng)靜脈及其屬支在結(jié)腸系膜后方極易尋找，由尾側(cè)至頭側(cè)解剖并分離腸系膜上靜脈及其屬支。融合筋膜間隙及橫結(jié)腸系膜與胰十二指腸前筋膜間隙是兩個(gè)重要的外科平面。利用腹腔鏡的可旋轉(zhuǎn)視角，我們先進(jìn)入融合筋膜間隙，以腸系膜上血管為中心，由尾側(cè)到頭側(cè)先解剖它的后方，再由尾側(cè)向頭側(cè)解剖它的前方，從而達(dá)到游離與根治右半結(jié)腸的方法即為尾側(cè)入路法。尾側(cè)入路法由于堅(jiān)持由遠(yuǎn)及近，非直接接觸腫瘤的原則，符合腫瘤學(xué)原則，雖然一開(kāi)始優(yōu)先進(jìn)入融合筋膜間隙，但其目的還是為了處理腸系膜上動(dòng)靜脈的屬支做好前提準(zhǔn)備，降低了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，尾側(cè)入路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于頭側(cè)入路組，可能與迅速進(jìn)入融合筋膜間隙并明確腸系膜血管局部解剖有關(guān)，以小腸系膜和后腹膜的“黃白交界線”為入口，第一刀切開(kāi)后便可直接進(jìn)入融合筋膜間隙，而無(wú)需刻意去尋找融合筋膜間隙，從而最大限度保留所要切除系膜的完整，尾側(cè)入路組CME 質(zhì)量評(píng)價(jià)均為C級(jí)。

本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩組入路法均是有效的手術(shù)方式，均可達(dá)到腫瘤根治性手術(shù)治療目的，其中兩組在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、平均淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)及術(shù)后并發(fā)癥上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是尾側(cè)入路法較頭側(cè)入路法明顯縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中出血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為腹腔鏡胃腸外科醫(yī)師在熟悉局部解剖和熟練掌握腹腔鏡技能的前提下，尾側(cè)中間入路較頭側(cè)中間入路簡(jiǎn)便、安全和易掌握[3]，應(yīng)積極采用尾側(cè)入路法行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，值得臨床進(jìn)一步推廣、應(yīng)用。