CO2激光顯微手術(shù)治療喉癌前病變的療效分析

周紅林徐東亮魯茂松 戴寧

癌前病變是由多種臨床表現(xiàn)不同而組織病理學(xué)形態(tài)和生物學(xué)特征類似的疾病組成的實(shí)體[1]。組織病理表現(xiàn)為喉黏膜上皮生長(zhǎng)異?；虺墒飚惓＜斑^分角化，在形態(tài)學(xué)上是一種良性病變，但比正常組織更易惡變。若在喉癌前病變階段采取及時(shí)有效的干預(yù)手段，則能阻止惡性病變，降低癌變率。我科采用CO2激光顯微手術(shù)治療喉癌前病變，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，并取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2014年1月～2017年10月于我院接受CO2激光治療喉癌前病變患者19例，均為男性，年齡45～76歲，平均（52.4±6.7）歲。術(shù)前經(jīng)常規(guī)電子喉鏡并經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)；成人乳頭狀瘤7例，聲帶白斑5例，黏膜慢性炎癥伴鱗狀上皮異型增生6例（輕-中度異型2例，中-重度異型3例，重度異型1例），高階別上皮內(nèi)瘤變1例。單側(cè)發(fā)病14例，雙側(cè)發(fā)病5例；病變位于單側(cè)聲帶累及前聯(lián)合7例，位于雙側(cè)聲帶累及前聯(lián)合5例，單側(cè)聲帶未累及前聯(lián)合7例。

2 手術(shù)方法

使用設(shè)備為國產(chǎn)支撐喉鏡、美國科以人激光儀、徠卡F40型手術(shù)顯微鏡、喉顯微外科手術(shù)器械。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉平穩(wěn)后，插入支撐喉鏡充分暴露聲門及病灶后，取鹽水紗布覆蓋聲門下麻醉插管、套囊及聲帶周圍正常黏膜，在顯微鏡直視下，分清病變和正常組織的界限后，從正常黏膜處進(jìn)針黏膜下注入1～2ml生理鹽水，根據(jù)術(shù)前病理檢查結(jié)果和顯微鏡下注水前和注水后的觀察結(jié)果，對(duì)于輕度及輕-中度不典型增生于聲帶的黏膜層切除病灶保留淺固有層。范圍超過腫瘤組織邊緣1～2mm左右。如術(shù)前病理提示重度不典型增生，可疑癌變，可切除黏膜固有層注意保護(hù)聲帶肌。切緣安全范圍＞3mm。對(duì)于病變累及一側(cè)聲帶及前聯(lián)合一次性切除聲帶及前聯(lián)合病灶。對(duì)病變累及雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合，首次切除病變較重的一側(cè)聲帶及前聯(lián)合病灶，術(shù)后隨訪術(shù)側(cè)聲帶及前聯(lián)合水腫消退后再次行對(duì)側(cè)聲帶病灶切除。切除病灶后檢查無殘留及活動(dòng)性出血，用生理鹽水棉球去除聲帶表面炭痂，創(chuàng)面涂抹抗生素軟膏。術(shù)中注意保護(hù)健側(cè)聲帶前聯(lián)合黏膜，防止術(shù)后前聯(lián)合粘連。

術(shù)后靜脈給予或霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療1周。定期復(fù)查電子喉鏡。

結(jié)果

所有患者均一次性顯微鏡下完整切除病灶，所有患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。術(shù)后2周經(jīng)電子喉鏡檢查示：聲帶無病變殘留（圖2），創(chuàng)面水腫假膜形成、聲門閉合欠佳，音質(zhì)改善不明顯；大部患者術(shù)后2～3個(gè)月聲帶創(chuàng)面?zhèn)文せ久撀洌曢T閉合良好，音質(zhì)明顯改善（見圖1-4）。

術(shù)后隨訪6個(gè)月～4年，其中1例雙側(cè)聲帶乳頭狀瘤患者分別于術(shù)后3個(gè)月、10個(gè)月復(fù)發(fā)，再次給于CO2切除，其中一例未復(fù)發(fā)，1例復(fù)發(fā)并癌變，行額側(cè)喉部分切除。其余17例治愈。其中2例發(fā)生聲帶前部粘連。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸困難、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

圖 左側(cè)聲帶中-重度不典型增生術(shù)前和術(shù)后電子喉鏡隨訪情況

討論

癌前病變是一組織病理學(xué)概念，指一類比正常黏膜更易發(fā)生癌變(但非必然)的疾病，它是由良性病變向惡性病變過渡的移行階段。2000年WHO喉的癌前病變分為：?jiǎn)渭冞^度增生、角化病、不典型增生（輕度，中度，重度）或上皮內(nèi)瘤樣變（低級(jí)別、高級(jí)別）（2000版），原位癌。目前喉癌前病變階段的治療手段目前尚未統(tǒng)一。多數(shù)研究認(rèn)為，對(duì)于輕度異型增生病變或單純鱗狀上皮增生，因不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否發(fā)生癌變，囑患者堅(jiān)持健康合理的生活習(xí)慣，注意發(fā)聲衛(wèi)生，禁煙酒等不良刺激并暗示按時(shí)規(guī)范復(fù)查。故對(duì)于輕度異型增生病變或單純鱗狀上皮增生患者，可行保守治療并定期觀察隨訪。對(duì)于保守治療無效及中、重度異型增生甚至原位癌患者，應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)以盡可能完整切除病變，兼顧發(fā)聲功能及減少并發(fā)癥為原則[2]。

CO2激光顯微技術(shù)已成為喉癌前病變的主要處理方式，該手術(shù)是應(yīng)用先進(jìn)的喉顯微技術(shù)，依據(jù)聲音產(chǎn)生的體層-被覆理論，根據(jù)病變侵襲的不同層次，在力求治療疾病的同時(shí)最大限度地保護(hù)發(fā)聲功能。術(shù)前和術(shù)中仔細(xì)檢查評(píng)估至關(guān)重要，包括術(shù)前電子喉鏡或動(dòng)態(tài)喉鏡檢查、術(shù)中顯微鏡下觀察和黏膜下注射鹽水。聲帶黏膜下注射含有腎上腺素鹽水，其作用在于：①根據(jù)病變和周圍黏膜腫起的程度以鑒別病變侵襲的層次(“炸面餅圈”現(xiàn)象)；②增加病變與聲韌帶的距離；③術(shù)中止血作用；④使切緣更安全。CO2激光顯微手術(shù)處理喉癌前病變具有以下優(yōu)點(diǎn)：①喉部?jī)?nèi)外損傷小，頸部無切口，患者術(shù)后生存質(zhì)量提高。嗓音功能恢復(fù)快且好；②高倍鏡下直視手術(shù)視野佳，操作醫(yī)師能準(zhǔn)確區(qū)別病變組織與正常聲帶；③水腫消退、創(chuàng)面愈合速度快，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低；④對(duì)復(fù)發(fā)病例仍可采用激光重復(fù)治療或半喉切除等多種補(bǔ)救性治療。本組患者中僅2例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，原因可能在于成人喉乳頭狀瘤易復(fù)發(fā)和癌變，原發(fā)病變累及前聯(lián)合或累及雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合。

CO2激光治療術(shù)中常見并發(fā)癥包括門齒松動(dòng)或脫落、腭咽黏膜挫裂傷、口唇眼部燒傷、出血、較為嚴(yán)重者發(fā)生氣管內(nèi)燃燒等[3，4]；術(shù)后并發(fā)癥主要包括局部感染、頸部皮膚瘺管或皮下氣腫形成、呼吸困難、氣胸和縱膈積氣[5，6]；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括吞咽困難、聲音嘶啞及喉腔狹窄等[7]。本組患者術(shù)中、術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，原因可能與術(shù)中采取相關(guān)處理技巧有關(guān)：術(shù)中置入支撐喉鏡時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、巧，用生理鹽水紗布保護(hù)口唇等裸露部位，同時(shí)在氣管內(nèi)插管成功后完全閉合上下眼瞼，并用生理鹽水紗布覆蓋以使眼睛受到保護(hù)；手術(shù)激光劑量的使用以寧少勿多為原則[8]，長(zhǎng)時(shí)間激光會(huì)產(chǎn)生大量熱輻射，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間；為避免術(shù)后聲帶粘連，術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)前聯(lián)合處的正常黏膜[9]。病變累及前聯(lián)合要注意保護(hù)對(duì)稱聲帶黏膜，對(duì)雙側(cè)聲帶受累者可分次手術(shù)。