顱面骨纖維結(jié)構(gòu)不良致視神經(jīng)管狹窄的手術(shù)治療

吳祎煒 歐陽火牛 樊寶華 程志華 郭智霖

骨纖維結(jié)構(gòu)不良（Fibrous Dysplasia，F(xiàn)D）是一種良性骨病，特征性表現(xiàn)為增生的纖維結(jié)締組織與結(jié)構(gòu)無序的不成熟骨組織逐漸取代正常骨組織，而引起的一系列結(jié)構(gòu)、功能及外觀異常[1-3]，發(fā)病率約為1/10 000～1/4 000。額骨、蝶骨、顴骨、頜骨和篩骨都是骨纖維結(jié)構(gòu)不良常見的受累部位，累及這些區(qū)域的FD又被稱為顱面骨纖維結(jié)構(gòu)不良（Craniofacialfibrous dysplasia，CFD）[4-7]，常有眼球凸出、視神經(jīng)管狹窄、視力障礙等表現(xiàn)。我們回顧分析了本科2012年8月至2017年9月收治的18例患者資料，總結(jié)分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)方法和結(jié)果，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共18例，均為接受手術(shù)治療的CFD所致的視神經(jīng)管狹窄患者。男、女各9例，年齡11～48歲（平均23.8歲）。臨床表現(xiàn)為顱面部隆起、凸眼及視力障礙等。所有患者術(shù)前、術(shù)后1周和隨訪時(shí)均接受視力檢查。

1.2 影像學(xué)檢查

盡管組織學(xué)活檢是目前骨纖維結(jié)構(gòu)不良的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是影像學(xué)檢查對(duì)于FD的診斷、評(píng)估與治療仍具有十分重要的意義。全部患者術(shù)前均接受頭顱三維 CT 檢查（GE，Optima CT520Pro），其中 9 例患者術(shù)前接受視神經(jīng)MR檢查（SIEMENS，MAGNETOM Verio，3.0T），以供導(dǎo)航設(shè)計(jì)使用。術(shù)前CT檢查見顱面受累骨骼局部呈彌漫性膨脹、變形，髓腔密度增高，部分患者呈均勻稍高信號(hào)，表現(xiàn)為 “磨玻璃樣”，部分患者信號(hào)密度不均，表現(xiàn)為“絲瓜絡(luò)樣”。病變累及視神經(jīng)管或眶上裂，導(dǎo)致明顯狹窄。部分患者增生骨質(zhì)突入眶內(nèi)，引起眶容積減小，眼球凸出，視神經(jīng)受牽拉。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采取患側(cè)3/4冠切口，切口位于發(fā)跡線內(nèi)3 cm。分離肌皮瓣時(shí)，注意保留骨膜完整。分離至顳部時(shí)注意避免損傷面神經(jīng)顳支。分離至眶緣時(shí)，注意解剖眶上孔，分離保護(hù)眶上孔內(nèi)血管神經(jīng)束。如患者額、顳骨受累，則依據(jù)FD侵犯范圍切除受累骨質(zhì)；若額、顳骨未受累，則采用常規(guī)額顳骨瓣開顱。暴露額葉后，腦壓板于硬膜外牽開額葉，向內(nèi)探查尋找視神經(jīng)管。根據(jù)Takumi等[8]的建議，可在術(shù)前留置腰池引流管，術(shù)中釋放腦脊液以利牽開額葉。同樣，局部小切口切開硬膜釋放腦脊液，也能達(dá)到很好的效果。部分患者的眶上壁或眶外側(cè)壁受FD侵犯增厚，可采用磨鉆逐步磨除增生組織，暴露眶尖，自外向內(nèi)逐步減壓視神經(jīng)管，合并有眶上裂狹窄者也可同時(shí)行眶上裂減壓。如患者眶骨未有明顯受累，則可采用硬膜下入路探查視神經(jīng)，自內(nèi)向外逐步減壓視神經(jīng)管。在處理視神經(jīng)管周圍骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)注意對(duì)磨鉆進(jìn)行沖水降溫，避免熱傳導(dǎo)引起視神經(jīng)損傷。此外值得注意的是，高速磨鉆相比低速磨鉆實(shí)際產(chǎn)熱更少。超聲骨刀對(duì)于切除增生的FD組織是一大利器，其穩(wěn)定性更好，具有自沖水裝置，也不易卷入腦棉，操作更為安全、便捷，在切除視神經(jīng)管臨近區(qū)域的骨質(zhì)時(shí)其優(yōu)點(diǎn)尤為明顯[9]。視神經(jīng)管減壓僅行內(nèi)、上、外三壁減壓，視神經(jīng)鞘不行切開[10]。若眶壁骨質(zhì)切除范圍較大，為恢復(fù)正?？羧莘e、預(yù)防搏動(dòng)性凸眼，應(yīng)一期行眶壁修復(fù)，材料可選用自體骨，也可使用鈦網(wǎng)等材料。

1．4 術(shù)后隨訪

術(shù)后，全部患者均行頭顱三維CT檢查，并門診隨訪4個(gè)月至5年（平均30個(gè)月）。

2 結(jié)果

全部18例患者均接受骨纖維結(jié)構(gòu)不良切除及整復(fù)手術(shù)，術(shù)后病理明確診斷。

12例患者接受視神經(jīng)管減壓，其中1例患者分兩期手術(shù)，先后行右側(cè)及左側(cè)視神經(jīng)管減壓，1例患者一期行雙側(cè)經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)管減壓，5例患者雖有視神經(jīng)管狹窄而無明顯視力障礙，遂行預(yù)防性視神經(jīng)管減壓手術(shù)。隨訪結(jié)果顯示，12例患者中，3例視力改善，7例保持穩(wěn)定，2例視力惡化。5例患者存在視神經(jīng)管狹窄而無明顯視力障礙，僅單純接受切除整復(fù)，未接受視神經(jīng)管減壓手術(shù)，術(shù)后視力均保持穩(wěn)定。1例患者無視神經(jīng)管狹窄，但術(shù)前即存在視力障礙，僅單純接受切除整復(fù)，未接受視神經(jīng)管減壓手術(shù)，術(shù)后視力保持穩(wěn)定。

1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經(jīng)腰池引流后愈合。本組患者術(shù)后均未復(fù)發(fā)，亦未發(fā)生感染、出血、眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、嗅神經(jīng)損傷等并發(fā)癥（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

FD是一種良性骨病，特征性表現(xiàn)為增生的纖維結(jié)締組織與結(jié)構(gòu)無序的不成熟骨組織逐漸取代正常骨組織，而引起的一系列結(jié)構(gòu)、功能及外觀異常[1-3]。FD最早由Lichtenstein[1]于1938年提出，而McCune-Albright綜合征 （McCune-Albright syndrome，MAS）則于更早一年被報(bào)道[11-12]。目前研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D是由于GNAS I基因的突變導(dǎo)致Gs蛋白 （Stimulatory G-protein）的α亞單位異常編碼，導(dǎo)致環(huán)磷酸腺苷（Cyclic adenosine monophosphate，cAMP）合成增加，繼而引起前成骨細(xì)胞的增殖與分化[13-16]。

FD的發(fā)生率約占骨源性疾病的2.5%，良性骨腫瘤的7%，發(fā)病率約為1/10 000～1/4 000。依據(jù)受累骨的數(shù)量多少，F(xiàn)D可分為單骨性（Monostotic FD，MFD）和多骨性（Polyostotic FD，PFD），當(dāng) PFD 患者合并有皮膚牛奶咖啡斑以及性早熟等內(nèi)分泌異常的三聯(lián)征時(shí)，則劃分為MAS。MAS在女性人群中相對(duì)高發(fā)，MFD和PFD則無明顯性別傾向。有文獻(xiàn)報(bào)道，MFD發(fā)病率最高，約為PFD的4倍[14]，但也有部分研究認(rèn)為PFD更為常見[17-18]。但這些報(bào)道中的患者均未全部接受完整的全身骨骼檢查及內(nèi)分泌檢查，因而其診斷的準(zhǔn)確性值得商榷。NIH一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)25年的觀察研究顯示，MFD并不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)镻FD或MAS[19]。

FD最常見的發(fā)生部位為股骨、脛骨、顱面部和肋骨[20-23]。文獻(xiàn)報(bào)道多達(dá)90%的PFD累及顱面區(qū)域，前顱底受累的比例更是高達(dá)95%以上[24]，而MFD中也有30%的患者發(fā)生于顱面區(qū)域[25]。在顱面區(qū)域，額骨、蝶骨、顴骨、上下頜骨以及篩骨都是常見的受累部位。有研究認(rèn)為，與四肢軀干骨骼不同，顱面骨骼以骨縫緊密相連，而成骨方式又為骨膜成骨，故而導(dǎo)致了FD的影響范圍并不嚴(yán)格局限于單骨，很難精確劃分為MFD或PFD，故將其稱為CFD[4-7]。

絕大多數(shù)FD患者于30歲前發(fā)病，病程一般進(jìn)展緩慢，至骨發(fā)育成熟后終止。因而在兒童及青少年階段，腫瘤可發(fā)生迅速生長(zhǎng)，部分患者也可伴發(fā)黏液囊腫及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫[26-27]，但成年患者中病程持續(xù)進(jìn)展的也并不鮮見[28-30]。FD的惡變相對(duì)比較罕見（＜1%）[31-34]。因此，根據(jù)腫瘤的增生狀況可分為3種類型：靜止型（Quiescent）、非侵襲型（Non-aggressive）和侵襲型（Aggressive）。靜止型腫瘤狀況穩(wěn)定，并不生長(zhǎng)；非侵襲型腫瘤增殖緩慢；若腫瘤增生活躍，進(jìn)展迅速，伴有疼痛、感覺異常或病理性骨折等癥狀，亦或發(fā)生惡變、伴有遠(yuǎn)處病灶，則歸為侵襲型。

依據(jù)不同的受累部位，F(xiàn)D患者可以表現(xiàn)出截然不同的臨床癥狀，從顱面外形異常、凸眼、復(fù)視、視力障礙、溢淚，到鼻塞、面癱、耳鳴、聽力障礙、感覺異常以及咬牙合紊亂，都可能出現(xiàn)。顱面外形異常是選擇手術(shù)治療的重要原因。但相比于恢復(fù)外觀、改善容貌而言，保留和恢復(fù)神經(jīng)功能的意義更為重大。當(dāng)腫瘤累及前顱底、蝶骨區(qū)域，且增生活躍時(shí)，往往會(huì)造成視神經(jīng)管狹窄。針對(duì)出現(xiàn)視力障礙的患者，視神經(jīng)管減壓術(shù)是保留乃至恢復(fù)視力的唯一有效手段。近年來，經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓因其微創(chuàng)性和有效性獲得認(rèn)可，對(duì)于FD引起的視神經(jīng)管狹，該方法同樣具有良好的效果；而對(duì)于腫瘤累及額、顳、蝶骨，需要手術(shù)切除或重建的患者，開放手術(shù)往往能達(dá)到更充分的減壓范圍，直視狀態(tài)下的手術(shù)安全性也更高。必要時(shí)，可將兩種方法結(jié)合運(yùn)用[35-36]。值得重視的是，視神經(jīng)管狹窄引起視力障礙，可能有多種因素參與其中，包括直接壓迫、視神經(jīng)牽拉、出血、缺血、回流障礙以及FD相關(guān)的囊性改變。本組中1例患者存在患側(cè)眼球凸出，未觀察到視神經(jīng)管明顯狹窄，但患者術(shù)前即存在明顯視力障礙，推測(cè)可能與視神經(jīng)過度牽拉有關(guān)。2011年的一項(xiàng)meta分析也證實(shí)了，并非所有的視神經(jīng)管狹窄都會(huì)最終引起視力障礙[37]。因此，對(duì)于僅有視神經(jīng)管狹窄而無明顯視力障礙的患者，是否采用預(yù)防性手術(shù)減壓仍存在爭(zhēng)議[36]。血清堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）是提示增生活躍、FD復(fù)發(fā)或進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要指標(biāo)[38]。

手術(shù)治療是目前FD治療的主要方法，因其能直接糾正畸形外觀，并有效緩解各種臨床癥狀。藥物治療包括雙磷酸鹽類（如唑來膦酸）及RANKL抗體（如地諾單抗）等。有文獻(xiàn)報(bào)道，藥物治療在疼痛控制及抑制病程進(jìn)展方面有一定效果，但長(zhǎng)期療效仍存在爭(zhēng)議[38-41]。放療誘發(fā)FD惡變的概率較高，故不推薦使用[42]。目前，文獻(xiàn)中討論最多的問題仍是手術(shù)方案的選擇。腫瘤全切是唯一的根治性治療方案，而相對(duì)局限的骨面刨削塑形也能達(dá)到有效改善外觀的目的，但術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯更高[43-46]。因此，手術(shù)方案的選擇需要綜合考慮腫瘤增生情況與進(jìn)展趨勢(shì)。

FD患者顱底骨質(zhì)增生、結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致蝶骨脊、眶上裂、前床突等解剖標(biāo)志變形移位，術(shù)中辨認(rèn)結(jié)構(gòu)相當(dāng)困難。通過導(dǎo)航設(shè)計(jì)，可在術(shù)前明確這些結(jié)構(gòu)的具體位置，測(cè)量與周圍參考標(biāo)志的相對(duì)距離。術(shù)中通過實(shí)時(shí)導(dǎo)航指導(dǎo)，結(jié)合直視觀察，能更為精確地定位眶上裂、視神經(jīng)管等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，做到有的放矢。FD患者的視神經(jīng)管壁增厚明顯，借助導(dǎo)航指導(dǎo)，在磨除腫瘤組織的過程中能更好地判斷距離與深度，保護(hù)重要血管神經(jīng)，以避免誤傷[47]。本組9例患者采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助，術(shù)后隨訪顯示這些患者的視力均能保持不低于術(shù)前的水平，說明神經(jīng)導(dǎo)航輔助在定位視神經(jīng)管、確認(rèn)病變切除范圍時(shí)，更為方便準(zhǔn)確，能夠有效為手術(shù)保駕護(hù)航。

綜上所述，對(duì)于FD導(dǎo)致的視神經(jīng)管狹窄、視力障礙，視神經(jīng)管減壓術(shù)能有效終止視力惡化趨勢(shì)，并存在改善視力的可能。使用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)與術(shù)中輔助，能有效提高手術(shù)效率及安全性，降低視神經(jīng)損傷、視力障礙風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)一步的研究中，我們擬應(yīng)用術(shù)前磁共振彌散張量成像（Diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)評(píng)估視神經(jīng)受壓、牽拉程度與視力障礙、治療預(yù)后的相關(guān)性，以期為患者治療方案的選擇和療效評(píng)估提供更多的參考。