細(xì)胞溶解性陰道病的診療

張羽 蘭翀

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科

細(xì)胞溶解性陰道病(CytolyticVaginosis，CV)，又稱乳酸過度生長(zhǎng)綜合征、Doderlein’s細(xì)胞溶解病，是指因陰道內(nèi)乳酸桿菌過度增殖導(dǎo)致陰道鱗狀上皮細(xì)胞溶解破裂，進(jìn)而引起相應(yīng)臨床癥狀(陰道乳白色干酪狀樣分泌物增多)的一種陰道疾病。本病濕片法檢查缺乏典型的病原體，革蘭染色見大量乳酸桿菌、溶解的鱗狀上皮細(xì)胞、破碎的細(xì)胞質(zhì)碎片、完整的上皮細(xì)胞裸核，缺少念珠菌、線索細(xì)胞或白細(xì)胞。CV的臨床癥狀與念珠菌陰道炎相似，在臨床診斷和治療中經(jīng)常被忽略或誤診，治療效果較差。為此，筆者對(duì)細(xì)胞溶解性陰道病的診治進(jìn)行介紹。

1 流行病學(xué)

關(guān)于CV的發(fā)病率報(bào)道不一，目前認(rèn)為非妊娠期女性CV的發(fā)病率一般＜10%，而妊娠期女性則＞20%。目前，本病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全明確：臨床研究發(fā)現(xiàn)，由多種微生物構(gòu)成的陰道微生態(tài)平衡系統(tǒng)遭到破壞時(shí)，如長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素、酸性溶液陰道沖洗、頻繁性交等使乳酸桿菌過度生長(zhǎng)繁殖，分解陰道上皮細(xì)胞，造成細(xì)胞溶解，都可導(dǎo)致CV；另外，陰道菌群的構(gòu)成在青春期前、生育期、妊娠期、絕經(jīng)后都會(huì)發(fā)生變化，不同月經(jīng)周期也影響陰道微生態(tài)環(huán)境；本病易于在排卵期、黃體期前后、妊娠期發(fā)病，提示CV的發(fā)病可能與雌激素水平的周期性變化有關(guān)。

2 臨床表現(xiàn)

CV患者的癥狀、體征與外陰陰道假絲念珠菌病(VVC)類似，常見癥狀有外陰燒灼樣不適、外陰瘙癢、白帶增多、排尿困難和性交困難、性交痛，白帶性質(zhì)為黏稠或稀薄的白色干酪樣，甚至有酸性侵蝕白膜。婦科檢查可見外陰大量酸性分泌物刺激后形成的漬痕，外陰正?；蛴袕浡约t斑和水腫，陰道黏膜紅腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附有白色塊狀物，并可見白色干酪狀分泌物，陰道及外陰有大量酸性氣味的分泌物，多數(shù)情況下子宮及宮頸查體無異常。本病發(fā)作有明顯的周期性，于排卵期及黃體前期癥狀尤為明顯，這是因?yàn)楦叽萍に赜绊戧幍郎掀ぜ?xì)胞，即在月經(jīng)前黃體期加重，月經(jīng)期癥狀消失。女性的雌孕激素水平變化表現(xiàn)在排卵前期雌激素水平升高；在排卵期角化細(xì)胞和桿菌數(shù)量增多，雌激素水平繼續(xù)升高，此時(shí)陰道上皮角化細(xì)胞數(shù)量增多，有大量桿菌；排卵后期，孕激素水平增高，雌激素水平開始降低，陰道上皮角化細(xì)胞和桿菌數(shù)量減少，至行經(jīng)前期，雌孕激素水平均降低。

3 CV的診斷

患者除具有上述癥狀和體征外，白帶常規(guī)檢查缺乏典型的病原體，pH值3.5～4.5。①懸滴濕片法鏡下：清潔度大多數(shù)為Ⅰ度；上皮細(xì)胞(++～+++)；白細(xì)胞少許(±～+)；桿菌(+++～++++)；菌絲和孢子(-)；線索細(xì)胞(-)。②油鏡下：可見少量白細(xì)胞；大量桿菌、溶解的鱗狀上皮細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞碎片、完整的上皮細(xì)胞裸核；未見滴蟲、菌絲和孢子；乳酸桿菌覆蓋上皮細(xì)胞出現(xiàn)“假線索細(xì)胞”。③陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果：陰道菌群正?；虼罅咳樗釛U菌生長(zhǎng)，無假絲酵母菌生長(zhǎng)，即可明確診斷為CV。

4 CV的鑒別診斷

4.1 霉菌性陰道炎 患者有外陰紅腫瘙癢、燒灼痛、性交痛，以及尿痛(特點(diǎn)為排尿時(shí)尿液刺激水腫的外陰及前庭導(dǎo)致疼痛)、陰道分泌物增多(特征為白色稠厚，呈凝乳或豆腐渣樣)。在分泌物中找到白假絲酵母菌的芽孢及假菌絲即可確診。pH值測(cè)定具有重要鑒別意義，pH值＜4.5可能為單純假絲酵母菌感染。

4.2 細(xì)菌性陰道炎 出現(xiàn)下列4項(xiàng)臨床特征中至少3項(xiàng)可診斷，即線索細(xì)胞陽性、氨試驗(yàn)陽性、陰道pH值＞4.5、陰道分泌物均質(zhì)稀薄。

4.3 滴蟲性陰道炎 患者有外陰瘙癢、灼熱痛，陰道分泌物增多(稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀，有臭味)，陰道黏膜有散在出血點(diǎn)，宮頸“草莓狀”，懸滴法鏡檢在陰道分泌物中找到陰道毛滴蟲即可確診。

5 CV的治療

CV的治療原則為，減少陰道乳酸桿菌的過度生長(zhǎng)，提高陰道pH值(如碳酸氫鈉坐浴)，從而緩解患者的不適癥狀。碳酸氫鈉陰道沖洗或坐浴，2次/周，連續(xù)2周。沖洗液配制：將1～2湯勺(30～60 g)碳酸氫鈉溶解在1 000 mL溫水中。為防止引起陰道內(nèi)的酸堿度失去平衡，第1周沖洗2～3次，然后每周沖洗1～2次，緩解由于酸性環(huán)境引起的外陰瘙癢等局部癥狀，以防止復(fù)發(fā)。但乳酸桿菌同時(shí)又是陰道的健康衛(wèi)士，反復(fù)陰道沖洗并不能從根本上消除病因，又會(huì)成為導(dǎo)致CV反復(fù)發(fā)作的重要原因。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，陰道沖洗可以引入病原體和增加患盆腔炎的危險(xiǎn)性，故坐浴應(yīng)推薦作為一線治療，坐浴15 min/次，2次/d；β-內(nèi)酰胺酶抗生素治療CV有效，建議系統(tǒng)長(zhǎng)期用藥，同時(shí)在健康宣教方面建議患者在發(fā)病期不要進(jìn)食酸奶，避免用肥皂清洗生殖器區(qū)域，停止使用衛(wèi)生棉條，直到癥狀消失至少6個(gè)月。對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的陰道炎患者，在預(yù)期出現(xiàn)癥狀前24～48 h即開始碳酸氫鈉沖洗或坐浴。月經(jīng)可能充分提高陰道pH值，本病通常于月經(jīng)期癥狀消失。在診療過程中可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，采取簡(jiǎn)單低成本用藥即可有效治療本病。

6 CV與妊娠

妊娠期女性體內(nèi)雌激素和孕激素水平升高，使糖原在陰道內(nèi)沉積，乳酸的產(chǎn)量亦隨之增高。乳酸桿菌是陰道微生態(tài)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)菌，可產(chǎn)生有機(jī)酸及過氧化氫，從而抑制致病菌大量集中繁殖。妊娠女性陰道pH值明顯低于非妊娠女性。雌孕激素水平升高可以加速陰道上皮細(xì)胞脫落，促進(jìn)糖原釋放及妊娠期陰道上皮黏膜細(xì)胞內(nèi)糖原增加，糖原分解后乳酸含量增多，陰道內(nèi)可利用的糖原增加，破壞了陰道內(nèi)正常的生態(tài)環(huán)境，造成陰道鱗狀上皮細(xì)胞溶解甚至破裂，同時(shí)由于妊娠期免疫抑制的影響，陰道微生態(tài)環(huán)境和陰道微生物的構(gòu)成均發(fā)生改變，因此妊娠期女性易發(fā)生各種陰道感染。

綜上所述，CV是一種病因尚不明確的陰道疾病，發(fā)病率低于VVC等，臨床中極易被忽略，導(dǎo)致誤診、誤治，對(duì)于長(zhǎng)期陰道分泌物異常、實(shí)驗(yàn)室真菌檢查反復(fù)陰性、經(jīng)驗(yàn)性治療VVC無效的患者，應(yīng)考慮本病的可能。