小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的護(hù)理體會(huì)

蔡麗梅

（錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

高血壓腦出血是高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是神經(jīng)外科常見(jiàn)病和多發(fā)病。高血壓腦出血起病急、病情變化快，致死率、致殘率高。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理在提高高血壓腦出血患者存活率和生存質(zhì)量上起到重要作用。本研究收集了我院近年來(lái)的小骨窗顯微鏡下血腫清除治療的高血壓腦出血病例45例，對(duì)其護(hù)理過(guò)程加以觀察、總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選擇2017年6月至2018年6月錦州市中心醫(yī)院收治的高血壓腦出血病例，其中采取小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的病例共計(jì)45例。男性患者31例，女性患者14例，年齡34～81歲，平均年齡（52.3±6.7）歲；高血壓病史3～15年，入院時(shí)SBP185～240 mm Hg，DBP120～160 mm Hg；合并糖尿病病史16例，合并冠心病病史8例。頭顱CT檢查顯示幕上血腫32例，幕下血腫9例。按多田氏公式計(jì)算，出血量＜30 mL患者4例，出血量在30～50 mL18例，出血量在50～70 mL 17例，出血量＞70 mL患者6例。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分≤7分1例，8～9分8例，9～11分20例，≥12分16例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)于靜吸復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行，快誘導(dǎo)、經(jīng)氣管插管。安裝弓形架，常規(guī)消毒，鋪手術(shù)單。根據(jù)術(shù)前CT顯示，選擇距離血腫中心最近處做垂直手術(shù)切口4～5 cm，切開(kāi)肌層，分離骨膜，顱骨鉆鉆孔。銑刀銑一直徑約3 cm的骨窗，十字狀剪開(kāi)硬腦膜并做懸吊，顯微鏡下避開(kāi)血管電凝大腦皮質(zhì)，剪開(kāi)軟腦膜及蛛網(wǎng)膜，顯微鏡下清除血腫，血腫腔內(nèi)放置多孔硅膠引流管，引流殘留血液，逐層縫合，妥善固定引流管，檢查其通暢性，必要時(shí)注入尿激酶溶解血塊。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理：對(duì)于清醒患者術(shù)前要做好心理護(hù)理，緩解緊張、焦慮的情緒。積極與患者及家屬溝通，使其了解疾病的發(fā)生原因、現(xiàn)狀、治療手段、預(yù)后等，增強(qiáng)對(duì)治療和護(hù)理措施的依從性[1]。完善檢查，做好備皮、理發(fā)等術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)煩躁、出現(xiàn)高血壓危象的患者，給予鎮(zhèn)靜、降壓等相關(guān)支持。對(duì)飽胃患者要及時(shí)進(jìn)行胃腸減壓，避免嘔吐物反流誤吸，造成窒息和吸入性肺炎。

2.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：心律、心率、血壓、脈搏氧飽和度、體溫、尿量等。危重患者應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。保持引流管通暢，對(duì)引流量精確記錄。當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時(shí)，血壓、心率、切口張力將發(fā)生明顯變化，護(hù)理人員要加強(qiáng)觀察和鑒別，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。為降低腦代謝率，術(shù)后常進(jìn)行頭部降溫，降溫過(guò)程中注意對(duì)皮膚和身體末梢的保護(hù)，避免凍傷[2]。

2.3 體位護(hù)理：患者術(shù)后使用頭高傾斜位，傾斜角度15°～20°，以利于減輕腦水腫、促進(jìn)靜脈回流。經(jīng)常幫助患者翻身，一方面可以防止出現(xiàn)褥瘡，另一方面在翻身時(shí)結(jié)合叩背，促進(jìn)患者排痰?；颊叽才詰?yīng)設(shè)有護(hù)欄，防止墜床意外?；杳曰颊咚闹珣?yīng)使用約束帶，防止出現(xiàn)磕碰傷。

2.4 口腔、呼吸道護(hù)理：每天2次進(jìn)行口腔護(hù)理，清除口腔細(xì)菌，減少呼吸道感染概率。保持氣道通暢，常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。伴有舌后墜的患者可用口咽通氣道解除梗阻，不能緩解的需進(jìn)行氣管插管。氣管插管套囊壓力控制在合適范圍，過(guò)高的壓力可能造成氣管黏膜的缺血、壞死。注意對(duì)口腔和氣道內(nèi)分泌物的清理，有過(guò)于黏稠、不易排出的分泌物時(shí)，應(yīng)該使用霧化吸入，促進(jìn)痰液稀釋。

2.5 評(píng)分方法：在護(hù)理過(guò)程中，要充分了解患者的昏迷程度，我們主要采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：睜眼反應(yīng)，自動(dòng)睜眼4分、呼喚睜眼3分、刺痛睜眼2分、無(wú)反應(yīng)1分；語(yǔ)言反應(yīng)，正確回答5分、回答錯(cuò)誤4分、語(yǔ)無(wú)倫次3分、含混發(fā)音2分、無(wú)反應(yīng)1分；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，按指令動(dòng)作6分，能確定疼痛部位5分、對(duì)疼痛刺激有機(jī)體退縮反應(yīng)4分、對(duì)疼痛刺激肢體屈曲3分、對(duì)疼痛刺激肢體過(guò)伸2分、對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)1分。

3 結(jié) 果

治療后，患者GCS評(píng)分較術(shù)前顯著提高。術(shù)后復(fù)查CT，腦血腫全部清除33例，血腫大部分清除12例，腦水腫及中線位移情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后三個(gè)月隨訪，恢復(fù)良好/中度殘疾38例（占84.4%），植物狀態(tài)/重度殘疾5例（占11.1%），死亡2例（占4.4%），患者存活率為95.6%。所有病例無(wú)護(hù)理并發(fā)癥出現(xiàn)，護(hù)理滿意度明顯提高。

4 討 論

對(duì)于高血壓腦出血治療目的是清除血腫，徹底解除對(duì)腦組織造成損傷的各種因素及改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，而小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)療效確切、創(chuàng)傷小、一次性減壓充分，是目前手術(shù)治療高血壓腦出血的有效辦法。治療的成功離不開(kāi)護(hù)理的參與，現(xiàn)代的護(hù)理理念是以患者為中心，把生理護(hù)理、心理護(hù)理、社會(huì)護(hù)理作為一個(gè)整體，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、精細(xì)化，與傳統(tǒng)護(hù)理相比，現(xiàn)代護(hù)理更加全面科學(xué)。在本研究中，通過(guò)采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，患者的存活率、生存質(zhì)量、護(hù)理滿意度均明顯提高，值得推廣應(yīng)用。