孕產(chǎn)婦心理健康管理專家共識(2019年)

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會心身健康學(xué)組中國婦幼保健協(xié)會婦女心理保健技術(shù)學(xué)組

孕產(chǎn)期是女性生命中發(fā)生重大變化的時期，孕產(chǎn)婦心理健康與身體健康同樣重要。孕產(chǎn)婦良好的心理健康狀況有助于促進嬰兒的身心健康，并促進孕產(chǎn)婦自身的身體狀況和自然分娩。孕產(chǎn)婦的心理問題不僅會直接影響其自身的健康狀況，還會增加產(chǎn)科和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險，并影響母嬰聯(lián)結(jié)、嬰幼兒健康及其心理適應(yīng)能力等。孕產(chǎn)婦的心理問題如果未得到及時的干預(yù)，會給婦女、家庭、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會造成重大負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)嚴(yán)重后果。

近年來，我國政府不斷加強對孕產(chǎn)婦心理健康問題的重視程度，在《中國婦女發(fā)展綱要(2011-2020)》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》及《全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點工作方案》等文件中都要求進一步關(guān)注孕產(chǎn)婦的心理健康狀況。同時，在《各級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》《婦幼保健?？平ㄔO(shè)和管理指南》及《三級和二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》等文件中，也要求婦幼健康服務(wù)機構(gòu)進一步加強孕產(chǎn)期心理保健服務(wù)。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會心身健康學(xué)組、中國婦幼保健協(xié)會婦女心理保健技術(shù)學(xué)組共同組織相關(guān)專家編寫了《孕產(chǎn)婦心理健康管理專家共識》，參考國內(nèi)外相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1-5]，以三級預(yù)防為核心內(nèi)容，力求提出綜合全面、具體可行的孕產(chǎn)婦心理保健建議，涵蓋孕產(chǎn)婦心理健康促進、孕產(chǎn)婦常見心理問題的篩查與評估、基本處理、隨訪管理等內(nèi)容。本共識中孕產(chǎn)婦心理健康管理的時間范圍主要包括從備孕到產(chǎn)后一年。

本共識可供開展孕產(chǎn)期保健服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)人員(包括但不限于婦產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、心理/精神科醫(yī)生、心理健康從業(yè)者、社區(qū)家庭工作人員等)和衛(wèi)生機構(gòu)參考使用，共同促進孕產(chǎn)婦的心理健康。所有從事孕產(chǎn)期保健的衛(wèi)生專業(yè)人員都應(yīng)接受以孕產(chǎn)婦為中心的溝通技能、心理健康促進、心理社會風(fēng)險評估方法等相關(guān)專業(yè)技能的培訓(xùn)。

1孕產(chǎn)婦心理健康促進

通過各種方式的孕產(chǎn)婦心理健康促進工作，可幫助孕產(chǎn)婦達到身體和心理的最優(yōu)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，增強適應(yīng)環(huán)境的能力。這些方法包括開展心理健康教育、改善生活方式、加強社會支持、提供心理保健技術(shù)等[1-5]。

1.1健康宣教

提供孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織促進孕產(chǎn)婦心理健康的宣教活動。孕產(chǎn)期心理保健知識與技能應(yīng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)授課內(nèi)容。孕期女性至少參加一次孕婦學(xué)校的心理保健課程，學(xué)習(xí)心理健康知識和自我保健技能。健康宣教(建議至少保證一次有家庭成員陪同參與)可包括但不限于：孕期常見情緒問題、情緒異常的自我識別和負(fù)性情緒的緩解方法、孕期健康生活(飲食、運動、睡眠)、如何面對分娩、新生兒護理、產(chǎn)后恢復(fù)等的宣教。

1.2心理健康教育

系統(tǒng)的心理健康教育可以促進孕產(chǎn)婦的心理健康，應(yīng)在生育全程(備孕、孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后)為所有孕產(chǎn)婦、其伴侶及其主要家庭成員提供心理健康教育，包括孕產(chǎn)婦的心理特點、常見心理問題及影響因素、抑郁焦慮等癥狀識別、常用心理保健方法等；并告知心理問題在孕產(chǎn)期女性中較為常見，心理保健可以提升心理健康水平，減少心理問題的發(fā)生。

1.3 生活方式

良好的生活方式有助于促進情緒健康，包括均衡的營養(yǎng)、適度的體育鍛煉、充足的睡眠等，孕產(chǎn)期保健中應(yīng)為孕產(chǎn)婦提供至少一次生活方式建議。

1.4 家庭支持

充分的家庭支持不僅對孕產(chǎn)婦的情緒健康很重要，更有利于家庭和諧和兒童的健康成長，應(yīng)協(xié)助孕產(chǎn)婦伴侶及家庭做好迎接新生命的心理準(zhǔn)備，鼓勵在孕期和產(chǎn)后進行孕產(chǎn)婦、家庭成員和醫(yī)務(wù)人員之間的三方會談，共同探討家庭如何應(yīng)對孕期及產(chǎn)后常見的問題。

1.5 心理保健課程

教授孕產(chǎn)婦學(xué)習(xí)情緒管理、積極賦能、心身減壓、自我成長等心理保健技術(shù)。結(jié)構(gòu)化的心理保健技術(shù)，如簡版認(rèn)知行為治療,基于正念/靜觀的孕產(chǎn)婦分娩教育課程等，可以緩解孕產(chǎn)婦的壓力，對孕產(chǎn)婦抑郁、焦慮、分娩恐懼等心理問題有預(yù)防效果。

2 關(guān)注孕產(chǎn)婦心理健康的高危因素

對于具有心理健康高危因素的孕產(chǎn)婦，應(yīng)給予必要的心理社會支持和咨詢指導(dǎo)，幫助其掌握自我心理保健技能。高危因素包括但不限于以下生理和心理社會因素。

2.1 生理因素

不孕癥病史、不良孕產(chǎn)史、睡眠差、嚴(yán)重分娩疼痛、妊娠并發(fā)癥合并癥、胎嬰兒畸形/疾病等情況。

2.2心理社會因素

抑郁/焦慮癥病史或其他精神病史以及家族史，兒童被虐待史或缺乏父母照顧史，性格內(nèi)向自卑、敏感多疑、多思多慮、焦慮沖動、情緒不穩(wěn)，社會支持系統(tǒng)不良(如缺乏情感或行為上的支持、缺乏同伴或與同伴關(guān)系不良)，存在家庭暴力(過去或當(dāng)前)，存在重大壓力，經(jīng)歷了負(fù)性生活事件(離婚、親人去世、經(jīng)濟困難、失業(yè)等)，吸毒和酗酒等。

3 孕產(chǎn)婦心理健康問題的篩查和評估

孕產(chǎn)婦心理篩查和評估有助于早期識別孕產(chǎn)婦的心理問題，及時干預(yù)或轉(zhuǎn)診。目前常用的孕產(chǎn)婦心理篩查量表主要為自評量表，可在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下由孕產(chǎn)婦自行填寫完成。

3.1 定期篩查

孕產(chǎn)婦心理健康問題的篩查應(yīng)該作為常規(guī)孕產(chǎn)期保健的組成部分，在每次產(chǎn)前或產(chǎn)后檢查中，應(yīng)詢問孕產(chǎn)婦的情緒狀況，并了解其心理社會風(fēng)險因素；產(chǎn)后訪視應(yīng)同時關(guān)注母親心理狀況及母嬰互動情況。

3.2篩查頻率

至少應(yīng)該在孕早期(13+6周前)、孕中期(14～27+6周)、孕晚期(28周及以后)和產(chǎn)后42天分別進行孕產(chǎn)婦心理健康篩查[6]。孕產(chǎn)期更多次的評估對于產(chǎn)后抑郁發(fā)生的預(yù)測價值更大。如有臨床表現(xiàn)，可在懷孕和產(chǎn)后第一年的任何時間重復(fù)評估。電子化篩查工具可以提高篩查效率，并方便孕產(chǎn)婦進行自我評估。

對于具有高危因素的孕產(chǎn)婦，應(yīng)在備孕和妊娠期間酌情增加心理健康評估的次數(shù)。對由于妊娠合并癥/并發(fā)癥入院的患者，住院期間至少完成一次心理健康評估量表的篩查。

3.3 常用篩查內(nèi)容

3.3.1 妊娠期壓力

妊娠期壓力評估[7-8]可以了解妊娠期間特殊壓力的來源及其影響程度，并可以動態(tài)監(jiān)測壓力變化情況，對于壓力評分較高或者持續(xù)升高者可以進行干預(yù)。對于中重度以上壓力(量表得分≥1.001)或各因子得分指標(biāo)≥40%者，應(yīng)予以重點關(guān)注。

3.3.2分娩恐懼

分娩恐懼是孕晚期最常見的壓力問題，分娩恐懼量表[9-10]可作為測量孕婦分娩恐懼的有效工具。

3.3.3抑郁

孕產(chǎn)期抑郁推薦使用的篩查量表有愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)[11]，9項患者健康問卷 (patient health quetionnaire-9 items, PHQ-9)[11]，抑郁自評量表(Self-rating depression scale, SDS)[11-12]等，較為常用的是EPDS。如果EPDS評分在13分或以上，或者問題10得分陽性者，需要安排進一步評估;如果評分在10～12之間，應(yīng)在2～4周內(nèi)監(jiān)測并重復(fù)測評EPDS。如果PHQ-9評分大于14分，也提醒關(guān)注情緒問題，必要時轉(zhuǎn)診。

3.3.4 焦慮

孕產(chǎn)期焦慮推薦使用的篩查量表有7項廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7, GAD-7)[11]、焦慮自評量表(self-rating depression scale, SAS)[11-12]等。如果GAD-7評分大于14分，或者SAS評分大于60分，建議關(guān)注情緒狀態(tài)，并進一步進行專業(yè)評估，必要時轉(zhuǎn)診。

4 孕產(chǎn)婦心理健康問題的處理

在孕產(chǎn)婦常規(guī)保健過程中注意觀察孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)變化，關(guān)注風(fēng)險因素，提高孕產(chǎn)婦情緒管理技能，必要時進行心理狀況的評估，及時識別危機狀態(tài)。有需求者可在產(chǎn)前接受應(yīng)對分娩的相關(guān)課程和輔導(dǎo)。

4.1 負(fù)性情緒的管理

在評估篩查階段，如果EPDS評分大于10分，PHQ-9 大于4分，GAD-7大于4分，妊娠壓力1分以上，妊娠恐懼40分以上，應(yīng)結(jié)合臨床判斷，若可能存在抑郁或者焦慮情緒，則需要注意對不良情緒狀態(tài)進行管理。

4.1.1適量運動

建議孕產(chǎn)婦通過運動調(diào)整情緒。應(yīng)鼓勵沒有運動禁忌癥的孕產(chǎn)婦進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，進而調(diào)整情緒狀態(tài)。

4.1.2減壓干預(yù)

提供團體或者個體心理干預(yù)方法，支持、陪伴孕產(chǎn)婦，緩解壓力、改善其心理狀況。

4.1.3家庭支持

加強對孕產(chǎn)婦家人的心理健康教育，提高其支持和陪伴孕產(chǎn)婦技巧，促進其積極陪伴孕產(chǎn)婦的行為，建立良好的家庭支持系統(tǒng)。

4.1.4遠程干預(yù)

通過計算機輔助的認(rèn)知行為治療，或者網(wǎng)絡(luò)、電話等遠程心理咨詢和心理支持方式幫助孕產(chǎn)婦應(yīng)對負(fù)性情緒。

4.2 精神心理疾病的處理

處理孕產(chǎn)婦相關(guān)精神心理疾病時，權(quán)衡治療和不治療對母親和胎兒的風(fēng)險很重要，應(yīng)向患者及家屬講明治療與不治療的風(fēng)險與獲益。治療應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)的風(fēng)險、尊重孕婦和家屬的意愿來調(diào)整。目前妊娠期使用藥品的安全性很少得到嚴(yán)格設(shè)計的前瞻性研究的驗證，尚無定論。

4.2.1輕度至中度抑郁/焦慮

心理健康問題自救：教授孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期抑郁和焦慮等癥狀的識別和應(yīng)對方法，告知其求助途徑，鼓勵孕產(chǎn)婦在情緒不佳的時候積極尋求專業(yè)幫助。

結(jié)構(gòu)化的心理治療：通過認(rèn)知行為治療、人際心理治療、基于正念/靜觀的認(rèn)知治療、心理動力學(xué)治療等專業(yè)的心理治療技術(shù)，幫助孕產(chǎn)婦調(diào)整偏倚認(rèn)知、緩解負(fù)性情緒，提升心理能量。

充實生活：鼓勵沒有運動禁忌癥的孕產(chǎn)婦進行適當(dāng)體育鍛煉，鼓勵做自己感興趣或者能讓自己感到身心愉悅的活動。

利用社會支持系統(tǒng)：建議家人參與到整個孕產(chǎn)期過程中，幫助和陪伴孕產(chǎn)婦，同時鼓勵孕產(chǎn)婦加強對支持系統(tǒng)的利用度，比如主動尋找可信任的人進行傾訴、尋求專業(yè)人士的幫助等。

互聯(lián)網(wǎng)遠程心理支持：計算機輔助的自助式認(rèn)知行為治療、網(wǎng)絡(luò)/電話等遠程形式的心理咨詢可作為輔助孕產(chǎn)婦應(yīng)對心理問題的方式，并告知其轉(zhuǎn)診信息。

持續(xù)監(jiān)測：建議孕產(chǎn)婦及家人關(guān)注情緒變化，發(fā)現(xiàn)情緒變得嚴(yán)重，并影響到正常社會功能的時候，一定要到專業(yè)機構(gòu)尋求幫助。

4.2.2中度至重度抑郁/焦慮

藥物治療：重度或有嚴(yán)重自殺傾向的妊娠期抑郁患者可以考慮抗抑郁藥治療。當(dāng)前孕婦使用最多的抗抑郁藥為五羥色胺再攝取抑制劑類，應(yīng)盡可能單一用藥，用藥應(yīng)考慮既往治療情況、產(chǎn)科病史(如流產(chǎn)或早產(chǎn)的其他風(fēng)險因素)等[13-14]。除帕羅西汀外，孕期使用SSRI類抗抑郁藥并未增加患兒心臟疾病和死亡風(fēng)險；但可能增加早產(chǎn)和低體重風(fēng)險。SNRI類藥物和米氮平可能與發(fā)生自然流產(chǎn)有關(guān)。隊列研究顯示，孕晚期使用抗抑郁劑可能與產(chǎn)后出血有關(guān)[15]。產(chǎn)后抑郁的治療與其他時段的抑郁無顯著差異，主要區(qū)別點在于母親是否哺乳。應(yīng)同時考慮嬰兒的健康和出生時的胎齡。SSRIs可以作為產(chǎn)后中度至重度抑郁的一線藥物，除氟西汀外在乳汁中濃度較低。

心理治療：心理治療的方法可以包括但不限于：認(rèn)知行為治療、人際心理治療、基于正念的認(rèn)知療法、系統(tǒng)家庭治療、精神分析等方法。

物理治療：電休克治療可以作為產(chǎn)后重度抑郁的治療方法，尤其是存在高自殺風(fēng)險或高度痛苦，已經(jīng)持續(xù)接受抗抑郁藥治療足夠長時間，且對一個或多個藥物劑量治療都沒有反應(yīng)時的情況。對于藥物治療無效或不適宜用藥的重度、伴精神病性癥狀、高自殺風(fēng)險的患者，可考慮使用改良電抽搐休克治療[14]。

4.2.3 嚴(yán)重精神疾病

疾病范圍：孕產(chǎn)婦嚴(yán)重精神疾病主要包括既往已患病及新發(fā)的精神分裂癥、雙相情感障礙、產(chǎn)后精神病等。

長期用藥：一些精神疾病患者發(fā)現(xiàn)自己懷孕后，可能會自行驟停正在服用的藥物，這可能會升高停藥綜合征及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，故應(yīng)避免。對于患有嚴(yán)重精神疾病女性孕前或孕期已經(jīng)停藥者，應(yīng)監(jiān)測早期復(fù)發(fā)跡象。

衡量利弊：精神疾病治療藥物可通過胎盤或乳汁使新生兒出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如過度鎮(zhèn)靜、椎體外系反應(yīng)、中毒等；但如果不用藥治療，妊娠期病情不穩(wěn)定，可能會發(fā)生潛在的胎盤不完整和胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，而且對患者自身帶來危害。故應(yīng)綜合評價、科學(xué)合理使用藥物。

注意事項：給孕婦開具任何精神科藥物均應(yīng)謹(jǐn)慎。考慮到復(fù)發(fā)風(fēng)險，通常不建議在妊娠期更換抗精神藥治療，權(quán)衡利弊后，建議直接使用對該患者最有效的藥物。心境穩(wěn)定劑和苯二氮卓類藥物對胎兒畸形及行為影響更密切，在妊娠期間和哺乳期使用應(yīng)更為謹(jǐn)慎。丙戊酸鹽可能會造成新生兒出現(xiàn)重大畸形，所以育齡女性和孕婦盡量不使用丙戊酸鈉。孕婦使用鋰劑，必須對其血液水平進行監(jiān)測，并可能需要調(diào)整劑量[13-14,16]。

藥物使用與母乳喂養(yǎng)：精神癥狀復(fù)發(fā)風(fēng)險高，需要維持藥物治療。產(chǎn)婦服用藥物，藥物進入母乳，但濃度小于母親的10%，導(dǎo)致嬰兒出現(xiàn)劑量相關(guān)不良反應(yīng)可能較小，仍需要藥物治療的產(chǎn)婦，在可行的情況下可以計劃母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)的女性應(yīng)該謹(jǐn)慎使用氯氮平，并在嬰兒出生后的頭六個月每周監(jiān)測一次白細胞計數(shù)。如果使用抗驚厥藥物，應(yīng)對嬰兒密切監(jiān)測和新生兒專家咨詢。盡量避免對母乳喂養(yǎng)女性使用鋰劑。

4.3 心理危機預(yù)防與干預(yù)

關(guān)注孕產(chǎn)婦的自殺和自傷問題，留意孕產(chǎn)婦的情緒變化，并警惕自殺風(fēng)險。在孕產(chǎn)婦有抑郁情緒或者流露出自殺相關(guān)的信號時，要評估其是否有自傷或者自殺的想法和計劃、計劃實施的可能性、自殺工具的可得性等，綜合評估自殺風(fēng)險。

如果評估孕產(chǎn)婦有明確的自殺或者自傷想法的時候，建議其到精神衛(wèi)生機構(gòu)進行專業(yè)的評估或者邀請精神科醫(yī)生進行聯(lián)絡(luò)會診。

做好預(yù)防自殺的心理健康教育，使孕產(chǎn)婦和其家人了解自殺的相關(guān)知識和可尋求幫助的資源，關(guān)注孕產(chǎn)婦的情緒變化和安全狀況。尤其在孕產(chǎn)婦表達有強烈自殺想法的時候，要保證身邊有人陪伴。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定完善孕產(chǎn)婦自殺危機干預(yù)預(yù)案，一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)自殺行為，能夠根據(jù)預(yù)案，有條不紊地進行危機干預(yù)。

5 孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)模式

5.1 服務(wù)機構(gòu)

孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)可通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、助產(chǎn)機構(gòu)和設(shè)置精神科/心理科/心身醫(yī)學(xué)科的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)開展，并與常規(guī)孕產(chǎn)期保健服務(wù)相結(jié)合。

5.2 多學(xué)科協(xié)作的轉(zhuǎn)會診機制

鼓勵精神科/心理科/心身醫(yī)學(xué)科為本機構(gòu)或者所在地區(qū)的助產(chǎn)機構(gòu)提供心理保健服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和支持，建立及完善多學(xué)科聯(lián)絡(luò)會診機制(包括婦產(chǎn)科、精神科、新生兒科、內(nèi)外科等)，在不同醫(yī)療機構(gòu)和科室之間形成協(xié)作體系，共同制定孕產(chǎn)期心理健康管理計劃，加強相關(guān)科室人員心理危機識別意識，建立中重度以上心理問題孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)介機制，暢通轉(zhuǎn)診合作的綠色通道，完善轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)體系。

5.3 新型科技形式的心理健康服務(wù)

在服務(wù)提供的過程中，可采用“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能等方式為孕產(chǎn)婦提供宣教、篩查、咨詢等優(yōu)質(zhì)便民的心理保健服務(wù)，逐步擴大心理保健服務(wù)覆蓋面，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容。

6 常用量表

6.1 妊娠壓力量表

妊娠壓力量表得分分級標(biāo)準(zhǔn)：0分代表沒有壓力，0.001～1.000代表輕度壓力，1.001～2.000代表中度壓力，2.001～3.000代表重度壓力[7-8]。

6.2 分娩恐懼量表

分娩恐懼量表包括4個維度16個條目，按1～4級評分(1=從來沒有；2=輕度；3=中度；4=高度)，量表總分為16～64分，得分越高表明分娩恐懼的程度越嚴(yán)重，得分16～27分、28～39分、40～51分、52～64分分別代表無、輕度、中度、高度分娩恐懼[9-10]。

6.3 EPDS

EPDS量表是自評量表，主要用于產(chǎn)后抑郁的篩查、輔助診斷和評估。量表為0～3分的4級評定，癥狀出現(xiàn)頻度越高，得分越高。量表總分≥13分時為存在產(chǎn)后抑郁癥狀群[11]。

6.4 PHQ-9

PHQ-9量表是自評量表，主要用于基層衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)科或婦產(chǎn)科門診患者中篩查或輔助診斷抑郁癥。量表總分0～4分：無抑郁癥狀，5～9分為輕度，10～14分為中度，15分以上為重度。PHQ-9也可用來做抑郁癥的輔助診斷，總分≥10分為可能是抑郁癥的分界值[11]。

6.5 SDS

SDS量表是自評量表，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。SDS的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[11-12]。

6.6 GAD-7

GAD-7量表是自評量表，可用于評估焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。量表總分0～4分：無具臨床意義的焦慮，5～9分為輕度，10～14分為中度，15分及以上為重度。GAD-7也可用來做焦慮癥的輔助診斷，總分≥10分可能是焦慮癥的分界值[11]。

6.7 SAS

SAS量表是自評量表，用于評定焦慮患者的主觀感受。SAS的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮[11-12]。