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    劉又文教授治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)擷英

    2019-01-07 14:23:07
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2019年23期

    1.河南中醫(yī)藥大學(xué)洛陽(yáng)研究生培養(yǎng)工作部,河南 洛陽(yáng) 450046;2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)頸間腰腿痛二科,河南 洛陽(yáng) 471002;3.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部損傷二科,河南 洛陽(yáng) 471002

    髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種非化膿性、慢性退行性關(guān)節(jié)疾病,表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)軟骨變性和軟骨下及關(guān)節(jié)周圍骨贅形成,多見于中老年人[1]。該病初期僅表現(xiàn)為輕微鈍痛,后疼痛加劇,出現(xiàn)晨僵,逐漸發(fā)展為屈伸活動(dòng)障礙,癥屬于中醫(yī)痹證范疇。劉又文教授為河南省名中醫(yī),師從全國(guó)名老中醫(yī)毛天東教授。劉又文教授從醫(yī)30余載,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,擅治髖部疾病,在治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面見解獨(dú)到,效果顯著。

    筆者有幸能夠隨師診病,現(xiàn)將闡述劉又文教授診療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

    1 病因病機(jī)

    《景岳全書》曰:“痹者,閉也,以氣血為邪所閉,不得通行而病也?!薄端貑?wèn)·百病始生篇》曰: “風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人,卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無(wú)虛,故邪不能獨(dú)傷人,此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?!斌y痹病患者素體正氣不足,衛(wèi)外不固,復(fù)感風(fēng)寒濕三邪,邪襲經(jīng)絡(luò),客于筋骨,阻滯氣血,使筋脈難濡骨失所養(yǎng),故而發(fā)病。

    1.1 肝腎虧虛為發(fā)病之本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“正氣存內(nèi),邪不可干”,“邪之所湊,其氣必虛”,劉又文教授認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病之本則之虛,為肝腎不足。肝主筋,“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”,且《素問(wèn)·上古天真論》曰:“七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)?!痹摬“l(fā)病患者多為中老年人,肝血不足、肝氣多衰,因而筋肉不堅(jiān),骨失約束,關(guān)節(jié)活動(dòng)失去動(dòng)力,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)難以屈伸,外旋、內(nèi)收畸形;同時(shí),肝主一身氣機(jī),肝氣虛則氣機(jī)不暢,氣血難以疏布,壅滯于髖便疼痛劇烈。腎主骨生髓,腎精虧虛,骨髓無(wú)以生化,骨無(wú)以供養(yǎng)則易致關(guān)節(jié)畸形;髖關(guān)節(jié)作為人體最大的承重關(guān)節(jié),承擔(dān)著上身的重量和下肢的功能活動(dòng),髓??仗?,骨無(wú)所養(yǎng)則無(wú)力負(fù)擔(dān)過(guò)重的體重和過(guò)多的活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)磨損嚴(yán)重,誘發(fā)該病發(fā)生。

    1.2 風(fēng)寒濕三邪為發(fā)病的重要因素,濕邪處于關(guān)鍵地位 《素問(wèn)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也?!眲⒂治慕淌谡J(rèn)為,風(fēng)寒濕“雜至”表明致病因素多樣,可獨(dú)有一邪病亦可多邪致病,如臨床癥狀上可表現(xiàn)為患者惡風(fēng)的同時(shí)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)重著,關(guān)節(jié)內(nèi)積液量大,喜溫喜暖。惡風(fēng)寒者,可疏風(fēng),可散寒,但感受濕邪或風(fēng)寒夾濕者則因濕性黏滯而病程纏綿,久病必虛,更加劇了肝腎虧虛的癥狀;又因濕性趨下,易襲陰位(人體下部),對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病更為不利。劉又文教授認(rèn)為,濕邪為病,可分成外感和內(nèi)生兩種。前者或因長(zhǎng)期居住于氣候潮濕之所,或因涉水淋雨所致;“諸濕腫滿,皆屬于脾,”后者則多因脾失健運(yùn),水液積聚體內(nèi)難以疏布,進(jìn)而在人體內(nèi)形成濕邪?!昂隙鵀椴 眲t指本虛的同時(shí)復(fù)感外邪,虛實(shí)錯(cuò)雜。起病初期,在肝腎不足的基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)寒濕三邪,但以實(shí)為主,實(shí)中夾虛;隨著發(fā)病日久,肝腎久耗,正虛上升為主要矛盾,可虛中夾實(shí),亦可僅見虛癥。

    劉又文教授認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是內(nèi)因和外因共同導(dǎo)致的,內(nèi)因?yàn)楦驹?,則之肝腎虧虛,外因?yàn)橹匾蛩?,則之風(fēng)寒濕,而病邪難祛與否、病程長(zhǎng)短與否的關(guān)鍵則在于濕邪。在內(nèi)肝腎不足,氣血本虛,在外感受外邪,邪客經(jīng)絡(luò)氣血,同時(shí)濕邪留戀,釀而成痰,直接影響氣血運(yùn)行,不通則痛,不榮則痛,出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)積液、行走乏力?!端貑?wèn)·至真要大論》所說(shuō):“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有者求之,無(wú)者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之,必先五臟,疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá),而致和平?!?/p>

    2 治療特色

    治病必求于本,劉又文教授立足于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的起病之因,并結(jié)合個(gè)體的癥狀表現(xiàn)對(duì)癥治療,以補(bǔ)虛和散邪共施但有所側(cè)重,內(nèi)治和外治結(jié)合,衷中參西,通過(guò)內(nèi)服湯藥,外用熏洗、沖擊波對(duì)該病進(jìn)行治療。

    2.1 中藥內(nèi)服,防治兼顧 劉又文教授對(duì)本病遣方用藥從病因入手,發(fā)病之本在于肝腎虧虛,重要因素為外感風(fēng)寒濕邪,其中濕邪位于關(guān)鍵地位,故以祛風(fēng)除濕止痹,補(bǔ)益肝腎為基本治則,以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方。

    肝腎虧虛明顯者,可見久坐或久立后髖部疼痛加重,休息后有所緩解,腰背酸軟,神疲乏力,面色無(wú)華,在獨(dú)活寄生湯的基礎(chǔ)上加五加皮、山萸肉以補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨;陽(yáng)偏衰者加巴戟天、淫羊藿;陰偏衰者加龜板、枸杞子,《本草經(jīng)疏》中指出,“枸杞子,為肝腎真陰不足,勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”。以外感風(fēng)寒濕邪為主者,可見髖部疼痛較甚,或冷痛、或重著,或惡風(fēng),活動(dòng)受限,腫脹或出現(xiàn)積液,寒勝者,重用牛膝、獨(dú)活,加麻黃、附子、生姜;惡風(fēng)者,加防風(fēng)、葛根;外感夾濕關(guān)節(jié)腫脹甚者,用萆薢、海桐皮、豨薟草祛風(fēng)濕,利關(guān)節(jié),配以木瓜引藥下行;濕邪內(nèi)生者,除以上化濕藥物外,還需配合茯苓、白術(shù)健脾燥濕。針對(duì)風(fēng)寒濕入里化熱者,可見髖部紅腫痛,得熱痛甚,遇冷則舒,伴口干咽燥,苔黃或黃膩,方選白虎加桂枝湯。

    “上工治未病,不治已病”,劉又文教授根據(jù)未病先防、既病防變的思想,對(duì)初期癥狀較輕或病情控制良好的患者予以補(bǔ)腎壯筋湯,對(duì)平素易由風(fēng)寒濕邪誘發(fā)髖痹的患者予以玉屏風(fēng)散以固表實(shí)衛(wèi)。

    2.2 中藥熏洗,注重局部 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“其有邪者,漬形以為汗”,邪在外表者,可用湯藥浸漬使汗出邪祛。現(xiàn)代研究表明[2],中藥熏洗可以緩解關(guān)節(jié)僵硬、改善血運(yùn),促進(jìn)代謝,利于損傷的軟組織恢復(fù)。對(duì)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎非風(fēng)濕熱痹證的患者,劉又文教授用軟傷外洗1號(hào)方(醋三棱20 g,千年健20 g,花椒10 g,艾葉10 g,炒桃仁10 g,透骨草30 g,蘇木 10 g,伸筋草30 g,白芷 15 g,醋莪術(shù)20 g,紅花 10 g,威靈仙 20 g,香加皮20 g,海桐皮20 g)對(duì)患髖進(jìn)行熏洗。方中威靈仙、千年健、透骨草、伸筋草、海桐皮、香加皮祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò),止痹痛;花椒、艾葉、白芷溫中散寒止痛;桃仁、透骨草、紅花、蘇木活血消腫,化瘀止痛;三棱、莪術(shù)行氣活血止痛。熏洗時(shí)囑患者熏洗期間避免下肢負(fù)重,先利用湯藥蒸汽進(jìn)行熏蒸,當(dāng)溫度降到 40 ℃以下時(shí)再熏洗患髖,同時(shí)施以推拿手法[3]。在起病初期,熏洗時(shí)間以 30 min為宜,以避免浸浴過(guò)度、熱力刺激時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹加劇,之后熏洗時(shí)間可延長(zhǎng)至 60 min以增強(qiáng)療效。

    2.3 體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療 體外發(fā)散式?jīng)_擊波療法(extracorporeal shockwave therapy,ESWT)是利用沖擊波的物理性質(zhì)對(duì)人體的肌肉、骨骼、內(nèi)臟等組織的病變進(jìn)行治療的方法[4]。已有大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)表明[5],ESWT能松解組織黏連,粉碎骨刺,有效鎮(zhèn)痛并改善關(guān)節(jié)功能,且沒(méi)有任何不良反應(yīng)(有下肢深靜脈血栓的患者禁用),在骨性關(guān)節(jié)炎的治療上效果滿意。劉又文教授將這一方法運(yùn)用于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中,初期選擇1.5bra的操作壓力,待患者適應(yīng)后調(diào)節(jié)為3bra、4HX的操作頻率,以疼痛點(diǎn)為中心,沖擊1000~1500次,3d/次。

    3 病案舉例

    武某,男,59歲,2018年3月5日初診,主訴不明原因左髖部疼痛,活動(dòng)受限,加重半月。未行系統(tǒng)治療,于休息后減輕,予以重視。近半月來(lái)左髖部疼痛活動(dòng)受限明顯加重,持續(xù)隱痛,面色萎黃,語(yǔ)低聲微,舌淡苔白,脈沉細(xì)。骨盆正位+蛙式位示:骨盆對(duì)應(yīng)關(guān)系良好,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄,髖臼骨質(zhì)增生硬化。MRI示:左側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面下及髖臼緣見小灶性及斑片狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)凹陷性壓跡影,股骨頭球面欠光整,形態(tài)可。實(shí)驗(yàn)室檢查示紅細(xì)胞沉降率正常,抗鏈球菌溶血素“O”陰性,類風(fēng)濕因子陰性。查體左髖部外側(cè)叩擊痛陽(yáng)性,腹股溝區(qū)無(wú)壓痛,左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度:屈曲120°,后伸0°,外旋20°,內(nèi)旋10°,外展、內(nèi)收正常,左下肢4字試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷為左髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:髖痹病,肝腎虧虛證。治法:補(bǔ)益肝腎,通絡(luò)除痹。藥用:獨(dú)活12 g,桑寄生15 g,杜仲12 g,牛膝15 g,黨參15 g,秦艽12 g,五加皮12 g,山萸肉15 g,防風(fēng)9 g,細(xì)辛3 g,當(dāng)歸15 g,川芎12 g,熟地15 g,赤芍12 g,肉桂12 g,茯苓12 g,甘草9 g。10劑,水煎服,每日2次,每次200 mL。住院期間配合中藥熏洗軟傷外洗1號(hào)方每日2次和ESWT3天1次。半月后患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本緩解,無(wú)腫脹,功能活動(dòng)有所改善。出院前帶藥補(bǔ)腎壯筋湯:熟地12 g,當(dāng)歸12 g,牛膝10 g,山萸肉12 g,茯苓12 g,續(xù)斷12 g,杜仲10 g,白芍10 g,青皮5 g,五加皮10 g。10劑,水煎服,每日2次,每次200 mL。后隨訪未見病情復(fù)發(fā)。

    按語(yǔ):患者中老年男性,肝腎虧虛,氣血兩虛,無(wú)以濡養(yǎng)筋骨而成痹。針對(duì)肝腎虧虛之髖痹證,劉又文教授治以滋補(bǔ)肝腎,通絡(luò)除痹之法,方選獨(dú)活寄生湯加五加皮、山萸肉,祛風(fēng)除濕止痹的同時(shí)更強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肝腎。在患者基本痊愈時(shí)又予以補(bǔ)腎壯筋湯在鞏固前期治療的基礎(chǔ)上又起到防患于未然的作用。

    4 小結(jié)

    隨著人口老齡化,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已成為臨床常見病[6],嚴(yán)重影響了患者的下肢功能和日常生活。西醫(yī)多通過(guò)局部注射透明質(zhì)酸鈉或糖皮質(zhì)激素,口服解熱鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、嗎啡或阿片類鎮(zhèn)痛藥,以及修復(fù)軟骨藥物如硫酸氨基葡萄糖進(jìn)行治療[6],具有一定的不良反應(yīng)和藥物依賴。劉又文教授認(rèn)為,應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì),四診合參,辨證論治,標(biāo)本兼顧,既重補(bǔ)肝腎以強(qiáng)筋骨,又兼顧祛濕散邪通絡(luò)除痹,同時(shí)內(nèi)外兼治,外用中藥熏洗和ESWT進(jìn)行治療,方能取得確切療效。

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