剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型與腹腔鏡手術(shù)方式的探討

王 瑩

（遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)常見的并發(fā)癥，可能引起子宮破裂和大出血，需要適宜的手術(shù)進(jìn)行治療，腹腔鏡手術(shù)是目前主流的術(shù)式，但根據(jù)患者的不同情況采取不同的腹腔鏡手術(shù)方法才可獲得令人滿意的臨床效果[1]。本研究對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分型，及其腹腔鏡的手術(shù)方式進(jìn)行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2014年12月至2017年1月收治的行腹腔鏡手術(shù)治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者41例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，年齡在23～38歲，平均年齡（29.8±3.1）歲，孕次2～5次，平均孕次（3.1±0.3）次，停經(jīng)時間40～60 d，平均停經(jīng)時間（52.6±6.8）d。剖宮產(chǎn)與本次妊娠距離時間2～10年，平均剖宮產(chǎn)與本次妊娠距離時間（5.3±1.5）年。根據(jù)術(shù)前超聲檢查，進(jìn)行臨床分型，Ⅰ型：①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；②妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；③妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3 mm；④CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。 Ⅱ型：①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；②妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角； ③妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；④CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。 Ⅲ型：①妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；②宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；③妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；④CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。 其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，多見于CSP 流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致[2]。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)：建立腹腔鏡氣腹，以腹腔鏡進(jìn)行子宮探查，結(jié)合術(shù)前超聲對妊娠組織浸潤程度進(jìn)行評估。在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，以宮腔鏡檢查宮腔情況，助學(xué)方法采用雙腔尿管壓迫止血，在氣囊內(nèi)注入20～50 mL氯化鈉液（0.9%），術(shù)后5 d內(nèi)抽出氣囊內(nèi)液體進(jìn)行拔管。

1.2.2 腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷+清宮術(shù)：腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)子宮條件較差，包塊外凸或者瘢痕表面血管怒張，進(jìn)行清宮術(shù)可能出血較多時，先行采取雙側(cè)子宮動脈阻斷，在宮旁的宮骶韌帶上約2 cm處將闊韌帶后葉打開，游離出輸尿管以及子宮動脈，使用鈦夾或者雙極電凝對子宮動脈進(jìn)行夾閉，對側(cè)子宮動脈同法處理。術(shù)后處理同清宮手術(shù)。

1.2.3 腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷和腹腔鏡下瘢痕部位妊娠病灶切除術(shù)和子宮修補術(shù)：先行雙側(cè)子宮動脈阻斷術(shù)，將膀胱子宮打開，以超聲刀將原瘢痕處包快切開，取出妊娠組織吸凈，將病灶切除，采取連續(xù)分層縫合術(shù)，將子宮肌層以及子宮黏膜縫合，進(jìn)行術(shù)后處理，術(shù)后處理方法同清宮術(shù)。

1.2.4 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)：患者術(shù)中出血量大，多種方式處理無效時，進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察本組患者的腹腔鏡手術(shù)方式選擇，手術(shù)治療效果及術(shù)后隨訪情況。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者的腹腔鏡手術(shù)方式選擇：本組行腹腔鏡手術(shù)治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者41例，行腹腔鏡下清宮術(shù)患者15例，包括Ⅰ型患者13例，Ⅱ型患者2例，平均手術(shù)時間（35.6±12.4）min，平均術(shù)中出血量（50.7±17.4）mL；行腹腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷術(shù)患者14例，Ⅰ型患者4例，在腹腔鏡下清宮術(shù)中，出血量過多（出血量＞100 mL），立即進(jìn)行腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷術(shù)，平均手術(shù)時間（35.2±12.2）min；Ⅱ型患者10例，平均手術(shù)時間（50.4±17.3）min，平均術(shù)中出血量（70.6±24.0）mL；行腹腔鏡下瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)、腹腔鏡下子宮修補術(shù)、腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合治療患者11例，均是Ⅲ型患者，平均手術(shù)時間（90.8±30.7）min，平均術(shù)中出血量（60.3±20.6）mL；剩余1例患者行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療，為Ⅲ型患者，手術(shù)時間持續(xù)69 min，術(shù)中出血量115 mL，該患者是在人工流產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)陰道反復(fù)出血，經(jīng)診斷后，確診為子宮瘢痕妊娠，經(jīng)過給予甲氨蝶呤、血管栓塞治療后，陰道仍然大量流血，因此最終給予腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療。

2.2 本組患者手術(shù)治療效果：本組行腹腔鏡手術(shù)治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者41例，手術(shù)均成功，術(shù)后恢復(fù)良好，病理檢查結(jié)果顯示，均為子宮瘢痕妊娠。術(shù)后給予對癥處理、促宮縮治療，術(shù)后5 d內(nèi)，逐漸將宮腔氣囊內(nèi)的液體抽出，每次抽出5 mL，當(dāng)宮腔氣囊內(nèi)的液體＜10 mL時，將氣囊尿管拔出。

2.3 本組患者隨訪情況：本組患者術(shù)后隨訪6～12個月，患者在術(shù)后2～4周內(nèi)，人絨毛膜促性腺激素降低至正常，術(shù)后4～6周內(nèi)，月經(jīng)已經(jīng)恢復(fù)來潮，在隨訪期間內(nèi)，患者經(jīng)量正常，且月經(jīng)規(guī)律。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷進(jìn)展，目前已經(jīng)廣泛的運用于瘢痕妊娠的處理中，但手術(shù)方法較多，可應(yīng)對瘢痕子宮的各種分型，需要謹(jǐn)慎選擇，因此對剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的臨床分型以及腹腔鏡手術(shù)方法的探討十分重要[3-4]。利用腹腔鏡進(jìn)行子宮探查，結(jié)合術(shù)前超聲對妊娠組織浸潤程度進(jìn)行評估，Ⅰ型程度最輕，一般采用清宮術(shù)即可處理，而腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)子宮條件較差，包塊外凸或者瘢痕表面血管怒張，進(jìn)行清宮術(shù)可能出血較多的Ⅱ型患者則需要先采用雙側(cè)子宮動脈阻斷止血[5-6]。而對于包快明顯凸出子宮漿膜，子宮漿膜層菲薄的Ⅲ型患者，除了先行雙側(cè)子宮動脈阻斷術(shù)外，還需要進(jìn)行腹腔鏡下瘢痕部位妊娠病灶切除以及子宮修補術(shù)，以獲得較好的手術(shù)效果。以上的手術(shù)方法均可保留患者的生育能力，而當(dāng)采取各種方式無法止血時，才考慮進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。本研究結(jié)果中顯示，本組患者手術(shù)指標(biāo)較好，患者術(shù)后隨訪6～12個月，患者在術(shù)后2～4周內(nèi)，人絨毛膜促性腺激素降低至正常，術(shù)后4～6周內(nèi)，月經(jīng)已經(jīng)恢復(fù)來潮，在隨訪期間內(nèi)，患者經(jīng)量正常，且月經(jīng)規(guī)律，說明了嚴(yán)格按照臨床分型選擇的腹腔鏡手術(shù)方法可使絕大部分患者獲得較好的治療效果。