中醫(yī)治療變應性鼻炎的臨床研究近況*

陳曉晴,潘紅玲 ,許天兵

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430060；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000；3.湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430000；4.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430000)

變應性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是特應性個體接觸過敏原后由多種細胞因子和多種免疫細胞參與的IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應性疾病[1]，以鼻黏膜炎癥反應為主要特征。AR全球患病率日益增加[2]，我國兒童患病率約4%～31%，成人約4%～38%[3]。研究證實[4]，AR反復發(fā)作可以誘發(fā)許多呼吸道并發(fā)癥，如變應性鼻竇炎、鼻息肉、哮喘和慢性支氣管炎等，嚴重者可合并哮喘、中耳炎和睡眠障礙等，嚴重危害患者健康，同時帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[5-6]。新近研究[7]認為環(huán)境因素已成為最重要的因素，AR發(fā)病率的上升與環(huán)境的改變尤其是大氣污染密切相關。目前AR的臨床常規(guī)治療方法主要有藥物治療、免疫療法、手術治療及中醫(yī)藥治療等。西藥干預因其有效性、安全性問題，不易被廣大AR患者接受，免疫療法療程久、價格昂貴[8-9]。中醫(yī)藥療法具有不良反應小、療效顯著的特點，近年深受廣大AR患者的喜愛。本研究通過對近10年中醫(yī)治療AR的臨床研究展開綜述，以期對今后中醫(yī)對AR的臨床研究和干預提供幫助。

1 AR的診斷與分型

AR的診斷標準主要是以臨床表現(xiàn)、相關檢查、相關并發(fā)疾病[10]為參考。目前應用較廣泛的AR診斷標準是1997年修訂的《變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準》[11]、中華醫(yī)學會2004年蘭州會議制定的《 變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》診斷標準[12]及2015 年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組制定的《變應性鼻炎診斷和治療指南》中變應性鼻炎的診斷標準[13]。

1997年修訂的《變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準》將打噴嚏、流清涕和鼻黏膜腫脹3個主要臨床表現(xiàn)作為AR的診斷之一，中華醫(yī)學會2004年蘭州會議制定的《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》將具有鼻癢、 噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4項癥狀中至少3項可診斷AR，2015 年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組制定的《變應性鼻炎診斷和治療指南》患者出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、清水樣涕及鼻癢等鼻部癥狀2個或2個以上每天癥狀持續(xù)或累計時間超過1 h定為AR的界限。

AR屬中醫(yī)鼻鼽的范疇。中醫(yī)認為,AR的病機歸于肺脾腎三臟虛損[14]，三臟陽氣虛損，衛(wèi)表不固，以致寒水上犯為病。邪氣首先犯及鼻竅，正邪相爭，肺氣通降失調，鼻竅壅塞，致噴嚏流涕?！氨菧蕦倨⑼痢?，脾功能失職，則鼻失所養(yǎng)。肺為氣之主，腎為氣之根，“腎為欠為嚏”，腎氣不足，則肺失溫煦，外邪上受而致病。故AR的病變與肺、脾、腎的功能密切相關。目前應用較廣的AR分型標準是國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[15]中關于鼻鼽的診斷標準、《鼻鼽的診斷和療效標準》(國家中醫(yī)藥管理局)、《中藥新藥治療鼻鼽的臨床研究指導原則》、王士貞教授主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》及《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》。前者將AR劃分為肺氣虛寒型、脾氣虛弱型、腎陽虧虛型，后四者在證型的劃分和描述上稍有區(qū)別，將AR分為肺氣虛寒證、脾氣虛弱證、腎陽不足證及肺經(jīng)伏熱證4型，也有不少中醫(yī)治療AR是采用研究者根據(jù)臨床經(jīng)驗自定的分型名稱，AR的辨證分型目前尚不統(tǒng)一。

2 AR的治療方法

2.1 健康教育

AR的發(fā)病與環(huán)境[16]密切相關。有學者提出[17]，霉菌和潮濕的暴露與所有包括AR在內的鼻炎的發(fā)病率有關，并提出防止室內潮濕和霉菌的干預措施能夠減少鼻炎的風險。普遍關于變應原接觸自然史導致致敏及變應性疾病[18],如塵螨和花粉等。歐陽昱暉等[19]研究發(fā)現(xiàn),AR的發(fā)病與空氣中花粉濃度密切相關。羅嘉瑩等[20]調查發(fā)現(xiàn),“家/學校鄰近大馬路”“家中有人吸煙”和“毛絨或泡沫制品玩具”是呼吸道過敏性疾病的危險因素。交通污染物及家居環(huán)境對AR的發(fā)病有很大危害，塵螨是主要的吸入性過敏原[21]，毛絨或泡沫制玩具很容易塵螨聚集，塵螨長期刺激鼻黏膜極易誘發(fā)AR。所以居家/學校選址應考慮交通問題，保持環(huán)境清潔、避免室內吸煙和定期清洗玩具能有效預防AR的發(fā)生。對花粉過敏者，可在花粉旺季減少外出以減少與花粉接觸時間。避免接觸過敏原可以有效預防AR的發(fā)生，對AR的防治有重要意義。

2.2 藥物、手術治療

目前使用較多的是抗組胺藥物、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑、減充血劑及肥大細胞膜穩(wěn)定劑、特異性免疫治療等[22]。 抗組胺藥為H1受體拮抗劑，能與組胺受體及膽堿受體結合，在臨床使用后，常有嗜睡、乏力、鎮(zhèn)靜、竅孔干燥及胃腸道反應等副作用，臨床已不推薦使用。

糖皮質激素通過降低血管的通透性，減少炎癥因子的釋放，從而緩解AR的各種癥狀。但是，糖皮質激素單獨使用起效相對較慢，且長期使用可能會引起鼻黏膜局部刺激感及出血等不良反應。

白三烯受體拮抗劑通過選擇性抑制白三烯活性，降低血管通透性，從而緩解鼻部癥狀。但單獨使用時療效不及抗組胺藥物及糖皮質激素。

減充血劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑均因其擅長針對性改善某一癥狀，而在臨床應用中存在局限性。如腎上腺素等主要是針對鼻黏膜血管，改善其充血狀態(tài)，但對AR其他癥狀改善不明顯。色甘酸鈉常作為AR 緩解期用藥，治療作用不佳。

特異性免疫治療(脫敏療法)，包括皮下免疫治療和舌下免疫治療。適用于難治性、嚴重性及藥物治療效果不好且已確定過敏原的AR患者[23]。但是該療法存在治療周期較長、治療費用高昂、治療對象局限、可能出現(xiàn)過敏反應等不足，不適合部分AR患者。

手術療法多作為免疫治療的輔助手段。對于合并鼻腔結構異常的AR患者，可以通過手術，可以使鼻腔正常結構得到恢復[24]。目前常用鼻中隔矯正術、鼻甲部分切除術及篩前神經(jīng)切斷術。鼻腔受外界刺激減少，神經(jīng)興奮性降低，臨床癥狀得以改善。

2.3 中醫(yī)藥療法

中醫(yī)藥干預被稱為綠色療法，特別是針灸治療，具有副作用少、療效可靠的優(yōu)勢。中醫(yī)學注重未病先防，隨著人們健康需求和對醫(yī)學認識的提高，越來越多的人選擇通過中醫(yī)藥療法來治療AR。

2.3.1 中藥內治法

2.3.1.1 中成藥 中成藥是采用特定的工藝，將中草藥加工制成不同劑型的中藥成品，方便攜帶和使用。鄒陽等[25]利用辛芩顆粒(細辛和黃芩為主)治療過敏性鼻炎35例，并設置35例給予氯雷他定作為對照，2周后治療組總有效率94%，對照組總有效率72%，患者噴嚏、流涕、鼻堵和鼻癢癥狀均有改善，說明辛芩顆粒治療過敏性鼻炎療效確切。李國云等[26]納入105例符合要求的AR患者，給予口服健脾通竅丸，其成分為：黃芪、黨參、白術、陳皮、升麻、蒼耳子、辛夷花、藿香、防風、白芷及甘草 ，治療15天為1個療程，共治療2個療程后，總有效率為93.33%，治療結束后隨防1年，復發(fā)率為44.47%。

2.3.1.2 中草藥 中醫(yī)藥對變應性鼻炎的干預歷史悠久，有不少名老中醫(yī)對本病有自己對中藥運用的獨特見解和臨床經(jīng)驗。此外，中藥具有辨證論治的優(yōu)點，辨證施治與三因治宜結合，針對性改善個體癥狀體征。李友林等[27]指出以肺脾為核心的相關臟腑功能虧損,是AR的主要病機，故治宜“溫潤辛金、培本宣通”，用藥以生黃芪、桂枝、辛夷、麥冬及五味子等為主，臨床療效顯著。李昕蓉等[28]將128例肺氣虛寒型AR患者，隨機分為中藥組(小青龍湯)及西藥組各64例，中藥組采用小青龍湯治療，辨病與辨證結合，寒飲化熱者加黃芩、瓜蔞,化熱入里者加石膏,痰氣互結者加射干,外邪引動水濕內犯加豬苓、茯苓。治療16周后，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但RQLQ評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明中藥干預AR能有效改善患者生活質量。

2.3.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法如針刺、電針、溫針灸、灸法、耳穴法、穴位注射、穴位敷貼及中藥噴劑等治療AR也有較好療效，其中針刺被美國AR最新臨床實踐指南[29]列為可選擇的治療方法。針灸也以其簡便、效佳、價廉的特點逐漸被全球人民所接受[30]。

2.3.2.1 針刺 傳統(tǒng)毫針針刺可以根據(jù)病癥、穴位的不同而采取對應的補瀉手法，靈活多變。王勝等[31]采用鼻炎十針療法治療變應性鼻炎35例，取穴百會、印堂、迎香(雙)、下關(雙)、合谷(雙)和足三里(雙)。其中，下關穴自顴弓下緣與咬肌前緣交界處向內后上方進針，進針深度達蝶腭神經(jīng)節(jié)，患者可有瞬間放電及齒痛感。治療3個療程后總有效率88.6%。陳益丹等[32]采用單純針刺治療中重度變應性鼻炎30例，并設置30例患者采用西藥療法作為對照，8周后發(fā)現(xiàn)治療組的有效率為93.4% ，對照組的有效率為80.0% ，變應性鼻炎等相關指標較治療前均有降低(P<0.05) 。

2.3.2.2 電針 目前電針療法在臨床應用十分廣泛，采用電針儀代替?zhèn)鹘y(tǒng)行針手法，既能一定程度上保證針刺療效，又為臨床醫(yī)生帶來便捷。崔林華等[33]將510例AR患者按單盲隨機的原則分為電針平刺迎香穴組、多穴普通針刺組、口服撲爾敏組，每組各170例，其中電針平刺迎香組兩側迎香穴給予電針刺激，使用疏密波，3個療程后，電針平刺迎香組療效及降低血清IgE水平方面明顯優(yōu)于其他兩組，但3組治療后鼻腔分泌物嗜酸細胞檢驗結果比較差異無顯著性(P>0.05)。邢瀟等[34]采用電針平刺迎香穴治療兒童AR患者78例，毫針向對側睛明穴方向平刺約10 mm,治療3個療程后，總有效率為97.4%。隨訪3個月評定療效。

2.3.2.3 火針 《靈樞·官針》中記載：“淬刺者，刺燔針則取痹也”?；疳樉哂型ń?jīng)絡、除閉塞的作用。冀雨芳等[35]采用火針結合穴位埋線治療25例AR，取迎香(雙)、印堂、大椎、肺俞、脾俞、腎俞及足三里(背俞穴可以左右交替選穴)埋線，半個月后行火針治療，選取上述穴位再配通天穴，治療3次后，有效率為96%。李澤君[36]在艾灸治療基礎上，觀察組加用火針，對照組加用毫針， 隔日1次，治療5次后，治療組總有效率96%，且3個月隨訪復發(fā)率為6.25%，低于對照組的11.36%，表明火針加艾灸治療AR近期療效和遠期療效均較突出。

2.3.2.4 蜂針 蜂針是特種針刺方法，其所含的蜂毒液作為生物抗原，能激活機體免疫系統(tǒng)，調節(jié)免疫反應。付曉露等[37]治療34例AR，取肺俞、脾俞和腎俞運用蜂針交替點刺，3天治療1 次，16次治療結束后，總有效率為97.06%，患者生活質量也明顯提高。賴耀銘等[38]將90例AR隨機分為蜂針組、毫針組和藥物組，前兩者均每周治療2次，4周后，蜂針組總有效率為100.0%，明顯高于后兩組。

2.3.2.5 溫針灸 溫針灸是將傳統(tǒng)針刺的刺激作用的和艾灸的溫熱力量相結合，導氣引熱，直達病所。李銀花等[39]采用溫針灸治療63例肺氣虛寒型持續(xù)性AR患者，針刺得氣后留針30 min，將點燃的3 cm長艾柱套在穴位(迎香穴除外)針柄上，每次每穴灸1壯，5天為一療程，2個療程治療結束后，患者血清IgE等實驗室指標含量及臨床癥狀VAS評分均較治療前顯著降低，說明溫針灸對肺氣虛寒型持續(xù)性AR患者療效確切。俞年塘等[40]將針灸治療和常規(guī)藥物對比，觀察組35例患者采用印堂穴溫針灸配合隔姜灸治療，每天1次，每周治療5次，4周后觀察組總有效率96.8%，明顯高于對照組的75.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3.2.6 針刀 古代九針和現(xiàn)代外科用手術刀相結合，逐步發(fā)展形成小針刀，該針具是通過松解周圍組織的粘連、調節(jié)平衡、減輕神經(jīng)纖維的刺激或壓迫,從而恢復其所支配的器官功能。張建軍等[41]運用針刀松解法治療30例AR患者，在枕部治療點、C2棘突點、上頸椎橫突后結節(jié)點及印堂穴觸摸到壓硬點后，嚴格消毒，行針刀松解術，每周1次，共治療4周，患者總有效率為90.0%。尋滿湘等[42]治療60例AR-哮喘聯(lián)病患者，在篩前神經(jīng)分布處采用小針刀做針切，并給予口服小青龍湯，治療7天后總有效率為88.3%，優(yōu)于西藥對照組。

2.3.2.7 灸法 有研究表明[43]，灸法參與人體的多種免疫反應，調節(jié)人體的免疫功能，能有效治療過敏性疾病。吳毅超等[44]通過對比雷火灸灸雙足鼻部反射區(qū)和口服中藥，治療3個療程后，雷火灸組總有效率為91%，明顯高于對照組。丁定明等[45]采用督脈鋪灸療法治療34例AR患者，設置32例口服中藥作為對照，最后治療組的總有效率為91.2%(31/34)，明顯高于藥物組的81.3%(26/32)，且在降低血漿IL-2、IL-6、cGMP等指標方面，鋪灸作用十分顯著。

2.3.2.8 局部體穴法 選取局部體穴，采用穴位埋線、穴位注射、穴位貼敷等治療變應性疾病，是針刺療法的擴充，具有治療間隔時間較長的優(yōu)勢，更適合生活節(jié)奏快的人。陳超等[46]采用分組取穴法，治療33例AR，第1組取肺俞、風門、中脘，第2組取脾俞、腎俞、氣海。第1次取第1組穴位，第2次取第2組穴位。穴位常規(guī)消毒后，將羊腸線埋入所選穴內，膠布固定4 h。2周治療1次，共2次。最后顯效率為72.7%。治療后隨訪4周，顯效率仍高達57.6% 。梁超等[47]將45例AR患者隨機分為自血組(24例)、西藥組(21例)，分別進行穴位注射治療，3個療程后自血組總有效率為83.3%，西藥組為66.7%，兩組患者噴嚏、流涕癥狀評分等相關癥狀和指標均低于治療前(P<0.05),且自血組的治療效果優(yōu)于西藥組。黃晶晶等[48]采取穴位敷貼特制鼻炎一號方，每周1次，共5次，每3年為一療程，于每年治療結束后定期隨訪，治療1年后總有效率為40.0%，而3年后顯效為46.7%，證實穴位敷貼治療變應性鼻炎療效與治療時間呈正相關趨勢。

2.3.2.9 其他療法 耳針法包括毫針淺刺、埋針法、藥丸貼壓法。中醫(yī)學認為，耳為宗脈之所聚，十二經(jīng)脈皆通于耳，各臟腑組織在耳部均有對應的反應區(qū)。當臟腑或軀體病變時，耳部反應區(qū)常會出現(xiàn)局部反應，通過不同干預措施刺激耳部穴位，可調整臟腑機體的功能。邢亮等[49]采用耳穴壓豆治療過敏性鼻炎30例，主穴選取內鼻、外鼻、肺、腎上腺、風溪、內分泌及神門，最后總有效率為93.3%。刮痧作為中醫(yī)特色療法之一，因其簡便、顯效、易操作等優(yōu)勢被人們所廣泛接受，具有較高的應用價值，且患者可經(jīng)過學習后自行操作。陳華等[50]主要選取手陽明大腸經(jīng)、督脈和足太陽膀胱經(jīng)，刮拭點鼻腔局部、背部、上肢和腿部的穴位為主，結合辨證，肺氣虛寒型重點刮拭手太陰肺經(jīng)及肺俞、太淵、風池及列缺穴,脾氣虛弱型重點刮拭足太陰脾經(jīng)及脾俞、足三里；腎陽虧虛型重點刮拭足少陰腎經(jīng)及命門、腎俞穴。結果顯示,三組刮痧患者在主要癥狀積分的改善均優(yōu)于西藥組(均P<0.05)，且肺氣虛寒型刮痧取效最佳(均P<0.05)。中藥鼻腔噴劑是由中藥配方，直接噴于鼻腔內，噴出的液體鼻腔內分布均勻，并且直接作用于病變局部組織，具有藥物不易流失、吸收迅速、生物利用度高等優(yōu)勢，得到了廣泛應用[51]。張肇宇[52]采用中藥舒鼻噴劑與西藥鼻噴劑治療過敏性鼻炎對比，固定一個鼻孔噴中藥液，另一個鼻孔噴西藥液，每天3次，共治療2周。結果57%患者中藥療效優(yōu)于西藥，表明中藥舒鼻噴劑治療變應性鼻炎有一定優(yōu)勢。根據(jù)AR治未病思想，西醫(yī)學強調“變應原回避”“健康教育”[53]等預防原則，中醫(yī)學也有一些中醫(yī)特色的保健措施，如按摩、導引及功法等。謝強提倡按摩防治AR，取穴迎香、腎俞及命門，具體操作如下：采用雙手中指一指禪法按摩雙側迎香，并且用雙手掌搓摩腎俞、命門穴，用力適中，以感覺酸脹麻熱為度[54]。每次按摩5 min，每天早晚各1次。按摩雙側迎香可加強鼻部氣血運行，益氣散邪、宣通鼻竅。通過疏調經(jīng)氣，臟腑功能也得以改善，從而改變患者虛弱體質，達到預防AR發(fā)生的目的。

3 討論

根據(jù)循證醫(yī)學的理念，中醫(yī)藥治療AR的發(fā)展，要以提高臨床研究的證據(jù)為目的，注重規(guī)范化的實驗研究和臨床研究齊頭并進，讓中醫(yī)藥對AR的干預成為一種有理有據(jù)的治療方法。

有學者指出，隨機對照試驗(RCT)是評價干預措施效果的最佳證據(jù)來源[55]。目前在中醫(yī)藥臨床實驗中，想要做到真正的隨機、盲法等是非常困難的，且中醫(yī)藥治療AR的診斷標準、辨證標準尚不統(tǒng)一，缺乏合理的研究設計和詳實的隨機、對照、盲法等的描述，也是目前中醫(yī)藥治療AR文獻中普遍存在的問題，但為了推動中醫(yī)藥治療AR的臨床研究的發(fā)展，更好的在國內和國際市場上推廣中醫(yī)藥療法，中醫(yī)藥治療AR的臨床研究也要努力向RCT標準靠近，提高其臨床研究質量，增強其療效的循證強度。

在臨床試驗中，研究對象選擇的準確性在很大程度上影響了中醫(yī)藥的療效評價。目前,中醫(yī)藥治療AR的文獻中存在診斷標準和辨證標準不統(tǒng)一、納入/排除不規(guī)范的問題，導致中醫(yī)藥療法干預AR的臨床療效評價循證證據(jù)不足。此外，AR文獻中常以臨床癥狀、血清特異性IgE等作為療效標準來評價療效，尚不統(tǒng)一。與傳統(tǒng)的西藥手術療法相比，中醫(yī)藥更注重整體調理，中醫(yī)認為改善患者的心理情緒和生活質量，能很大程度上強化治療效果，因此，中醫(yī)對AR的療效評價除了臨床癥狀、血清特異性IgE等指標外，還應采用可靠的評估工具來評估心理情緒活動和生活質量的改善。目前已有普適性的量表和專門性針對變應性鼻炎的量表來作為評估工具，但在國內的臨床研究中使用并不廣泛。

AR具有容易復發(fā)的特性。因此在臨床研究應加強隨訪制度，延長隨訪時間，注重觀察中醫(yī)藥治療AR的遠期療效，從而突出中醫(yī)藥干預AR的優(yōu)勢。此外，AR的治療是一個長期的過程，除了考慮即時療效外，還應發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特色，將費用-療效比、時間-療效比最優(yōu)化，為患者減輕負擔。

中醫(yī)藥向來強調綜合治療，中醫(yī)藥干預AR，常有多種綜合療法，如毫針配合電針、電針配合灸法、穴位埋線配合中藥、刮痧配合拔罐等，但是哪幾種中醫(yī)療法聯(lián)合使用效果最佳、綜合療法是否適用于所有AR患者等問題，仍不能肯定。所以，探尋高效、長效綜合療法及其機理，可能是今后中醫(yī)藥治療AR的重點。