“通督調(diào)神”針法治療失眠的理論探微*

趙亞楠,吳文忠,劉成勇,劉蘭英,萬青云,鄭詩雨,奚晗清

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

失眠，中醫(yī)學(xué)稱為“不寐”“不得眠”等,以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的最常見的睡眠障礙性疾患[1]。根據(jù)研究顯示，失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)雖有不同，但人群患病率大約為5%～20%。失眠具有一定自愈性，但約50%患者會發(fā)展為慢性失眠癥[2]，長期失眠可能會對心臟功能、免疫功能和血糖調(diào)節(jié)產(chǎn)生負(fù)面影響，從而增加了早期死亡率[3]。失眠又可造成記憶力減退、注意力不集中，并常伴有焦慮抑郁等心理疾患，嚴(yán)重影響了患者的身心健康、生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)以及工作能力[4]。如何改善失眠患者的睡眠成為醫(yī)務(wù)工作者亟需解決的問題。筆者通過臨床跟診并閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料，現(xiàn)將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對失眠的認(rèn)識以及“通督調(diào)神”基本理論綜述如下。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對失眠的認(rèn)識

1.1 從病因論失眠

古代文獻(xiàn)對失眠的論述為豐富，首先從病因論失眠?！端貑枴つ嬲{(diào)論》篇曰：“胃不和則臥不安”；《景岳全書·不寐》中有“傷寒、傷風(fēng)、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之?dāng)_也”“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”、《類證治裁·不寐》中有“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”等論述，可見失眠的致病因素雖多，但不外乎外感和內(nèi)傷兩個方面，在現(xiàn)代社會多與七情所傷、飲食不節(jié)密切相關(guān)[5]。

1.2 從病機(jī)論失眠

睡眠的陰陽學(xué)說認(rèn)為，睡眠和覺醒是人體的陰陽消長出入變化所產(chǎn)生的?！鹅`樞·口問》篇曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”,這種陰陽盛衰主導(dǎo)睡眠和覺醒的機(jī)制，是由人體陽氣出入運(yùn)動來調(diào)控的。睡眠的衛(wèi)氣運(yùn)行學(xué)說蘊(yùn)含于陰陽學(xué)說之內(nèi)，衛(wèi)氣通過陰陽蹺脈，主司目之開合，《靈樞·寒熱病》曰：“足太陽有通項(xiàng)入于腦者……入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則嗔目，陰氣盛則瞑目”。可見，陰陽蹺脈經(jīng)氣之盛衰、運(yùn)行之通暢決定著人體的覺醒與睡眠，并通過其主目之開合的功能來體現(xiàn)這種寤寐的生理狀態(tài)。神主睡眠學(xué)說認(rèn)為，睡眠和覺醒是由神來主宰，神源于腦髓，統(tǒng)攝于心，寄于五臟，神安則人寐，神不安則人不寐。張景岳在《景岳全書·不寐》中寫道：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。唐容川《血證論》云: “寐者，神返舍，息歸根之謂也”。

1.3 從治療論失眠

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠的基本病機(jī)是陰陽不交、神機(jī)失用，又關(guān)乎營衛(wèi)運(yùn)行失常、臟腑功能失調(diào)和經(jīng)絡(luò)功能紊亂等。基于失眠中醫(yī)認(rèn)識的多病機(jī)理論，故臨床治療失眠主要有3個角度：①營衛(wèi)陰陽的角度；②臟腑關(guān)系的角度；③經(jīng)絡(luò)循行的角度。都是由陰陽失調(diào)、陽不入陰所導(dǎo)致神志不安的病證。所以針對失眠病機(jī)針灸治療的關(guān)鍵有兩點(diǎn)：第一就要通過調(diào)整陰陽氣血臟腑，補(bǔ)虛瀉實(shí)，使陰陽之氣調(diào)和通達(dá)；第二強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上養(yǎng)腦安神[6]。

在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》首先提出失眠的治療原則，《靈樞·邪客》：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪；飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。遵此論述，臨床常從補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)衡陰陽、調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)等方面入手，以達(dá)陰陽交泰、神調(diào)寐安之效。

2 “通督調(diào)神”的內(nèi)涵

江蘇省中醫(yī)院吳旭教授，系屬針灸名家承淡安先生所創(chuàng)“澄江針灸學(xué)派”，承襲學(xué)術(shù)精要，總結(jié)50余年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“通督溫陽”治療大法，強(qiáng)調(diào)“督脈通則陽氣自達(dá)”[7]。吳老“通督溫陽”法不局限于激發(fā)陽經(jīng)之氣，更在乎于其通達(dá)督脈陽氣，通過陰陽蹺脈連接陰經(jīng)，以“從陽引陰”，使陰陽交合，寤寐不失其所。另一方面，吳老認(rèn)為督脈為“陽脈之海”，可助衛(wèi)陽循行于三陽三陰之間。衛(wèi)氣晝?nèi)昭杏谌梭w體表三陽經(jīng)，則目開而寤，夜行于體內(nèi)三陰經(jīng)而入五臟，而目合而寐。在臨床上運(yùn)用“通督溫陽”法針刺干預(yù)慢性失眠癥療效也十分顯著。筆者導(dǎo)師師從吳老，在“通督溫陽”理論基礎(chǔ)上結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用通督調(diào)神針法治療失眠取得了明顯的療效。

2.1 理論基礎(chǔ)——心腦共為神明之主

中醫(yī)所說的“神”是指人體生命活動的外在表現(xiàn)，又指人的精神、意識、思維活動?！鹅`樞· 本神》篇言：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”,神隨先天之精而生，孕育于父母，分為神、魂、魄、意、志5種，分藏于五臟，主宰于心?！鹅`樞· 邪客》篇曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”,心主神明，統(tǒng)攝協(xié)調(diào)五臟，主持精神意識和思維活動。神在人體具有重要的地位，神充則身強(qiáng)壯，神衰則身虛弱。神的活動，具有一定的規(guī)律性，隨自然界陰陽消長而變化。白天屬陽，陽主動，故神營運(yùn)于外，人寤而活動；夜晚屬陰，陰主靜，故神歸其舍，內(nèi)藏于五臟，人臥而寐則休息。

從歷史沿革來講，明清以前主要指心所主之神，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提到“心主神明，為君主之官”，是人體生命活動的主宰。《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心”，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰: “愁、憂、恐、懼則傷心”，《靈樞·本神》又曰∶“心怵惕思慮則傷神”。以上論述指出心主司精神意識思維活動，各種情志刺激作用于機(jī)體,首先激發(fā)心神 ,通過心神的調(diào)控作用,使五臟各產(chǎn)生相應(yīng)的情志活動。至明清時期，李時珍首先提出“ 腦為元神之府 ”，但究其本源實(shí)為論述辛夷通竅的作用，順便提到的“腦為元神之府”的說法，并非一套系統(tǒng)的學(xué)說，后《醫(yī)宗金鑒》進(jìn)一步解釋:“頭為諸陽之會，位居至高，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府 , 以統(tǒng)全體 ”， 張景岳在《景岳全書·不寐》中提到: “蓋寐本乎陰，神其主也，安則寐，不安則不寐”,提示睡眠和覺醒由神的活動來主宰，神安則人寐。唐容川《血證論》云: “寐者，神返舍，息歸根之謂也”,清代王清任又提出“靈機(jī)記性不在心在腦”,程杏軒在《醫(yī)述》提出: “腦藏傷 , 則神志失守 ”等均明確提出了“腦主元神”的觀點(diǎn)[8]?，F(xiàn)代研究中，呂光榮版《中醫(yī)內(nèi)科證治學(xué)》中將失眠辨證分型為腦神血虛、神氣內(nèi)虛、神陽上亢、神陰不足和神陽虛衰6型[9]。陳德瑤等[10]提出神是睡眠活動的主導(dǎo)。黃凱裕等[11]整理分析宋金元時期有關(guān)失眠的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)主要以益氣養(yǎng)血、寧心安神及重鎮(zhèn)安神為主要治療原則。隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入與發(fā)展，中醫(yī)“腦”的概念與西醫(yī)“大腦”的概念在一定范圍內(nèi)進(jìn)行了融合，西醫(yī)主要圍繞腦結(jié)構(gòu)與功能失常導(dǎo)致睡眠-覺醒節(jié)律紊亂來研究失眠，比如HPA軸功能失調(diào)、褪黑素系統(tǒng)功能下降及邊緣-皮質(zhì)系統(tǒng)環(huán)路的異常等[12]。

現(xiàn)在大多學(xué)者支持心腦共主神明的觀點(diǎn)，心腦共神觀指出腦神稟受于先天，涵蓋各種“遺傳信息”如天賦等，其活動不以人的意志為轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)在管理感覺、記憶、運(yùn)動，維持其相關(guān)的自穩(wěn)調(diào)節(jié)機(jī)制等方面。雖然腦神是先天形成的，但其功能卻是在心神的統(tǒng)領(lǐng)下，具體操控，搜集信息，從而發(fā)揮其主宰生命活動、主感覺和肢體運(yùn)動的功能[13]。早期有研究證實(shí)，心臟可通過心臟磁場信息干擾大腦磁場和通過分泌心激素來影響調(diào)控大腦；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看, 腦屬于神經(jīng)系統(tǒng),人體器官、系統(tǒng)的功能活動均受神經(jīng)系統(tǒng)支配, 從而維持各器官活動的協(xié)調(diào)一致, 使人體成為一個有機(jī)的統(tǒng)一體[14]。中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合更好說明“心腦共神觀”，治療失眠應(yīng)心神、腦神兼顧，“調(diào)神”可分為審神、治神和守神，使心氣通順、腦髓充足,才可神旺[15]。

2.2 結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)——以督脈為樞機(jī)的心-腦-腎軸

督脈，循身之背，背為陽，循行于背部正中線，其脈氣與手足三陽經(jīng)、帶脈及陽維脈交匯，所以督脈與各陽經(jīng)都有聯(lián)系，對全身陽經(jīng)脈氣有統(tǒng)帥、督促作用，故有“陽脈之?！敝Q；體內(nèi)的臟腑通過足太陽膀胱經(jīng)背部的背俞穴受督脈經(jīng)氣的支配，所以臟腑的功能活動均與督脈相關(guān)[16]。又《靈樞》中有記載:“沖脈、任脈皆起于胞中，上循脊里”，督脈的第二分支“從少腹直上貫?zāi)毶县炐?，上喉……目下正中央?督脈的第三分支“與足太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎”。督脈聯(lián)系人體臟腑,以心腦腎為其要,其循行之路線一以行脊正中入腦，二以貫?zāi)氁载炐?，三以足太陽合貫脊屬腎，四以循脊膊內(nèi),夾脊抵腰中絡(luò)腎。督脈通過其不拘于十二經(jīng)的別道奇行，使匯聚人體精、氣、神的腎、心、腦得以密切相聯(lián)，形成了以督脈為核心的心-腦-腎軸，加強(qiáng)了心腦的聯(lián)系，并通過先天之本-腎和元神之府-腦的屬絡(luò)，突出了奇恒之腑腦的重要性，為臨床從督脈角度辨證施治腦病提供了思路[16]。

3 “通督調(diào)神”指導(dǎo)失眠的針灸臨床治療

督脈是人體經(jīng)絡(luò)中唯一一條既絡(luò)腎又貫心，既屬腦又絡(luò)腦的經(jīng)脈，心者，君主之官，神明出焉；腦為元神之府，故“通督”可以起到“調(diào)神”的作用。通過背夾脊、背俞穴作為中間橋梁加強(qiáng)了各臟腑與督脈經(jīng)氣溝通，從而調(diào)節(jié)臟腑功能。需要指出“通督調(diào)神法”并不拘泥于督脈穴，其內(nèi)涵旨在疏通督脈及其相聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，以達(dá)到調(diào)衡陰陽、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)整臟腑、通調(diào)經(jīng)絡(luò)的作用。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,失眠的基本病機(jī)是各種原因?qū)е碌纳駲C(jī)失用，故臨床上多通過通調(diào)督脈及其聯(lián)系經(jīng)脈以達(dá)“通督調(diào)神寐安”之效。

治療失眠不應(yīng)一概而論，在充分運(yùn)用中醫(yī)整體觀念來治療本病的同時，通督調(diào)神應(yīng)有所側(cè)重，或側(cè)重心，或側(cè)重于腦，或側(cè)重相關(guān)異常經(jīng)脈等。現(xiàn)臨床常取督脈之百會、神庭、印堂結(jié)合心經(jīng)心包經(jīng)之神門、內(nèi)關(guān)以及足三陰經(jīng)之交會穴三陰交等穴位，該針法從整體上協(xié)調(diào)機(jī)體陰陽平衡，在一定程度上糾正不寐狀態(tài)，從而使機(jī)體達(dá)到“陰陽交泰、經(jīng)脈通暢、神調(diào)寐安”的寐寤自調(diào)狀態(tài)。筆者導(dǎo)師臨床中治療失眠多從機(jī)體內(nèi)耗太過、虛實(shí)夾雜入手，在調(diào)神基礎(chǔ)上多予滋陰活血，從絡(luò)病以下，結(jié)合快節(jié)奏、高壓力的時代背景，所愿不遂，焦慮抑郁發(fā)病率明顯升高，從一定程度結(jié)合疏肝理氣,調(diào)暢氣機(jī);思慮太過暗耗陰血，五行生克，土郁乘水；縱欲太多，腎精耗損；大量的腦力勞動，腦髓虧虛，腦髓由腎精化生，腎精受損；飲食上，過食咸味，損及本臟，過食甘甜，土壅乘水；各種原因?qū)е滦哪I不交，心火亢于上，腎水虧于下。久病入絡(luò)，各種原因?qū)е碌难?，多因氣滯，臨床上慢性遷延易反復(fù)、病情復(fù)雜多變的多考慮。另筆者導(dǎo)師臨床治療遷延不愈的頑固性失眠并不拘于膀胱經(jīng)第1側(cè)線之五臟六腑的背俞穴，更應(yīng)重視第2側(cè)線的肺俞對應(yīng)之魄戶、心俞之神堂、肝俞之魂門、脾俞之意舍、腎俞之志室，合稱“五志俞”，從神魂魄意志五志入手以達(dá)神調(diào)寐安之效[17]。

4 小結(jié)

西醫(yī)臨床上認(rèn)知行為療法作為失眠障礙患者一線療法，從患者的情感認(rèn)知上進(jìn)行宣教，但由于療程長、患者依從性差等問題而療效降低，而苯二氮卓類受體激動劑安眠類藥物由于其依賴性和副作用不被患者接受[18]。大多數(shù)慢性失眠癥患者希望采用簡單有效的非藥物療法來擺脫對安眠類藥物的依賴。而針灸治療失眠癥顯示出其臨床獨(dú)特優(yōu)勢，基于有序數(shù)據(jù)Meta分析模型顯示針灸治療原發(fā)性失眠癥療效優(yōu)于于苯二氮卓類藥物[19]。針灸治療失眠以其療效確切且副作用小而受到臨床醫(yī)生的青睞[20]。針刺治療失眠歷史久遠(yuǎn)，其取穴、操作等變化多樣，但不管方法怎么改變， 總不離平衡營衛(wèi)陰陽、調(diào)節(jié)心-腦-腎軸及督脈樞機(jī)功能的基本治療法則。目前,常用的針刺法多強(qiáng)調(diào)以寧心安神為治療原則[21]，對“心腦腎軸”功能失調(diào)引起失眠的認(rèn)識尚不足，臨床療效也較局限[22]。故失眠的治療需在辨證論治的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)記失眠的總病機(jī)和治療原則，并結(jié)合體質(zhì)因素，注重治病求本，方能取得滿意的臨床療效。