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    探討胸痹 心痛病名源流及用藥特點

    2019-01-07 12:18:12王琳琳馬丹丹
    關(guān)鍵詞:心痛胸痹醫(yī)家

    王琳琳 馬丹丹

    古代文獻(xiàn)所言胸痹、心痛,就其癥狀而言,多劃分為冠心病范圍。而冠心病又有不穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞等多種臨床診斷分層,就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而言,古代病名與西醫(yī)疾病的關(guān)聯(lián)難免混亂。二者是分開論述,還是和而述之與冠心病的關(guān)聯(lián)才更準(zhǔn)確,有待商榷。

    1 論“胸痹”

    1.1 病名源流痹者,通“閉”,不通之意,胸痹一詞既切中病位又言明病機(jī),先秦時期《內(nèi)經(jīng)》中最早論述“胸痹”,如在《靈樞·本藏》中提出:“肺小則少飲,不病喘喝;肺大則多飲,善病胸痹、喉痹、逆氣[1]。”而后人楊上善編撰的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟命分》中也提到“大則喜病胸痹、喉痹、逆氣[2]”,認(rèn)為肺大則痰飲較盛,肺大易感外邪,易發(fā)胸痹、喉痹之病,多從胸肺部痹阻性疾病來認(rèn)識胸痹。漢代仲景全面的論述了胸痹之病,將其與心痛并舉,直言胸痹屬心,提出辨證論治之法,對后世影響較大。此外,葛洪在《肘后備急方》中提到:“胸痹之病,……其胸前皮痛,……”,所言胸痹之“胸前皮痛”或為帶狀皰疹等胸壁疾患。

    唐宋時期百家爭鳴,學(xué)術(shù)氛圍活躍,各醫(yī)家不斷豐富對胸痹的認(rèn)識。孫思邈在《備急千金要方·胸痹》第七篇中提到“胸痹之病,令人心中堅滿痞急痛,……或徹引背痛,不治之,數(shù)日殺人[3]。”其認(rèn)為胸痹之病,可使人心中滿悶疼痛,不治數(shù)日殺人,提出此病預(yù)后不良?!妒?jì)總錄·胸痹門》有云:“論曰虛極之人,為寒邪所客,氣上奔迫,痹而不通,故為胸痹[4]?!痹闹杏嘘P(guān)胸痹的論述在繼承漢代仲景之學(xué)的基礎(chǔ)上,對胸痹的劃分更為仔細(xì),分列出“胸痹噎塞”“胸痹心下堅痞急”“胸痹短氣”“胸痛”章節(jié),分類論治,總提出胸痹或滿悶痞急,或胸中噎塞,或胸背皆痛,甚則胸痛徹背,此皆為臟腑虛弱,寒氣上沖,胸陽痹阻不通所致,胸痹的內(nèi)涵不斷演化。

    清代醫(yī)家進(jìn)一步完善對疾病病因、病機(jī)的探索,有關(guān)胸痹的認(rèn)識大多繼承先賢名醫(yī),認(rèn)為其病變部位包括心、胸、肺、肋膈等在內(nèi),如林珮琴《類證治裁·胸痹總論》云:“胸痹,胸中陽微不運,久則陰乘陽位而為痹結(jié)也。其癥胸滿喘息,短氣不利,痛引心背……[5]”,本病的發(fā)生是由胸中陽微無以運化,濁陰上犯心胸之陽,陽氣升降受阻,痹結(jié)不通所致,癥狀表現(xiàn)為咳唾胸痛,甚則胸痛徹背。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》內(nèi)又提到胸痹為“脅肋病”而非屬“心”。而近代岳美中[6]認(rèn)為,胸痹范圍較廣,不但包括心系疾病,消化系統(tǒng)疾病也可表現(xiàn)為胸痹。

    縱觀賢哲醫(yī)家對胸痹的認(rèn)識,雖萌芽于先秦之際,但此時并未明確界定胸痹為“心痹”,癥狀最初多屬肺系、胸壁。而張仲景將胸痹與心痛并舉,明確劃分為心、肺病證,由此后世多將此病偏于心系疾病。唐宋之后,各醫(yī)家流派紛呈,胸痹內(nèi)涵不斷豐富,認(rèn)為胸痹不但包括病位在心的疾患,還包括脅肋、消化等部位的癥狀表現(xiàn),較為廣泛。

    1.2 用藥特點《內(nèi)經(jīng)》雖首提胸痹病名,但并未明確詳述治法及用藥特點。而仲景列專章從病因病機(jī)、脈象特點、治法方藥詳述本病,要言不繁,對后世影響極大。如栝蔞薤白白酒湯證,胸中陽氣不足,痰濁上沖,上焦胸陽失曠,清氣不布。治宜通陽宣痹、豁痰寬胸,方選薤白辛溫通陽散結(jié),栝蔞苦寒寬胸豁痰下氣,使周身陽氣得以宣通,用其之法則陽得以布,氣得以調(diào),而胸際始曠也。又如栝蔞薤白半夏湯證,此證為“胸痹不得臥,心痛徹背”所主,上條之甚矣,張璐[7]在《張氏醫(yī)通·諸痛門·胸痹》中提出此為胸中痰垢積滿,循脈而溢于背所致,背者胸之府,故加半夏以祛痰積之痹逆也。“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之”,此為痰氣交結(jié)痹阻于胸脅,從脅下逆上上搶于心,則氣結(jié)不暢,陽微不運,而陰氣上逆矣。此時須以枳實、厚樸寬中下氣,破胸中上逆陰氣,祛胸中實痰,加用辛溫之桂枝,以助薤白、栝蔞通陽行痹。

    張仲景后,歷朝先哲卓然成家者不勝枚舉。其對胸痹的辨證論治大多繼承仲景之法,或在繼承中發(fā)展,病機(jī)總不離“陽微陰弦”四字。程郊倩認(rèn)為胸中所蘊(yùn)氤氳之氣,宜空而不宜實,而痰、瘀、氣等皆可痹阻胸中陽氣,從而引起胸中痛,治當(dāng)或升、或降、或?qū)А⒒蛐?,以達(dá)開郁順氣,宣通諸陽的目的。喻昌有言:仲景微用辛滑溫通之品治療胸痹,微通上焦不足之陽,非但不入苦寒,而清涼盡屏。甚則用附子、干姜以驅(qū)下焦厥逆之氣,而上焦之陽自復(fù),胸際始曠?!杜R證指南醫(yī)案》曰:“痛久入血絡(luò),胸痹引痛[8]?!毙乇匀站帽貍j(luò),用藥多以炒桃仁、延胡、川楝子等活血化瘀止痛之品。

    2 論“心痛”

    2.1 病名源流古籍中有關(guān)心痛的記載歷史頗久,最早出現(xiàn)在《山海經(jīng)》中,此為心痛病名的萌芽時期。而我國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載“心痛”病名最早見于《足臂十一脈灸經(jīng)》,原文曰“足少陰脈……其病:病足熱,……肝痛,心痛,煩心[9]?!?/p>

    秦漢時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多篇論及心痛,記載較詳盡。如《靈樞·五邪篇》指出:“邪在心,則病心痛[10]”。此條指出心痛的發(fā)病部位在心,主要癥狀以疼痛為主?!端貑枴っ}要精微論》云:“夫脈者血之府也,……澀則心痛[11]?!毙闹餮},脈為血之府,脈澀則血少,脈道不充,心失血養(yǎng),心痛亦作,從脈象來表述心痛。另外,《素問·咳論篇》中將心與咳癥相關(guān)聯(lián),指出心咳之狀,咳則心痛,似于肺相關(guān)。

    《內(nèi)經(jīng)》除心痛外,還出現(xiàn)了很多相似病名,癥狀多有輕重緩急不同,如《素問·刺熱篇》在論述五臟熱病時提到:“心熱病者,先不樂,數(shù)日乃熱,熱爭則卒心痛,……刺手少陰太陽?!毙臒岵?,正氣與熱邪抗?fàn)幙赏蝗话l(fā)作心痛,可針刺手少陰心經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)的穴位治療?!鹅`樞·厥病》中提出厥心痛,又按臟腑關(guān)系化分腎、胃、脾、肝、肺五臟心痛。還將胸悶胸痛劇烈,病情較重,可迅速致死者,稱為“真心痛”,按其心痛劇烈癥狀,相當(dāng)于西醫(yī)急性心肌梗死。先秦時期心痛病名逐漸萌芽,其內(nèi)涵大都圍繞心系疾病。

    兩漢之際張仲景提出九種心痛,但無具體描述。自唐宋以來,中醫(yī)日漸發(fā)展,心痛的內(nèi)涵不斷演變延伸,歷代醫(yī)家在前人之上有所發(fā)展,各有獨到之處。如《圣濟(jì)總錄》匯集群芳,詳論五臟心痛與九種心痛,認(rèn)為其所挾不同,治法亦異。

    受《靈樞·邪氣臟腑病形》所提“胃病者,腹脹,胃脘當(dāng)心而痛?!钡挠绊?,金元以來“心痛”“胃脘痛”紛爭不斷。朱丹溪在《丹溪治法心要·心痛》提出:“即胃脘痛”之說[12]。認(rèn)為心為君主不能受邪,心若受邪則為“真心痛”,不可治。心痛、胃脘痛之爭由此延續(xù)。李用粹[13]在《證治匯補(bǔ)》將心痛章歸為腹脅門,認(rèn)為胃上賁門于與心相連,故“大半胃脘作痛耳”。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》曰:“古方九種心痛,……詳其所由,皆在胃脘,而實不在于心也[14]。”明言心痛病位屬胃脘而非心。另有張介賓、程國彭、徐靈胎等將二者合一。也有些醫(yī)者雜合各家,自出機(jī)杼,提出二者應(yīng)當(dāng)區(qū)分,如鄭壽全[15]在《醫(yī)法圓通·心痛》中認(rèn)為雖胃痛較心痛為多,但二者不可不分。

    2.2 用藥特點心痛的用藥,張仲景從“則其極虛”入手,以芳香溫通類藥物治療本病,如烏頭赤石脂丸治療“心痛徹背,背痛徹心”,以蜀椒、烏頭辛辣溫?zé)嶂裕⑾陆龟幮?,溫胸中陽氣。隨附九痛丸(附子、干姜、人參、吳茱萸、巴豆、生狼牙)煉蜜丸,以酒下,治療九種心痛[16]。丹溪曰心痛須分久新,初得藥味多以溫散溫利之品,意驅(qū)寒氣陰邪,以助陽生氣,而病久易成郁,郁而化熱,此時再用溫散之藥,難免助火添病之意?!秱浼鼻Ы鹨健贰锻馀_秘要》《醫(yī)學(xué)心悟》《證治匯補(bǔ)》等均廣納先賢關(guān)于心痛病的思想,詳述九種心痛方藥?!夺t(yī)鏡·心痛》云:“凡治諸般心痛,必以開郁行氣為主[17]?!绷硖岢鲇盟幎嘁躁惼?、枳實、青木香、枳殼等行氣之藥疏理氣機(jī)、行氣開郁,氣機(jī)得暢,疏泄有職,脈絡(luò)通利,心痛可除。清代·屠道和更推崇專入心經(jīng)之藥[18]。

    從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看,胃脘位于胸骨劍突下部,心胃以橫膈分居上下,二者解剖部位臨近,從心痛的用藥看,附子、干姜辛甘大熱,歸脾、胃、心、腎經(jīng),《本草求真》認(rèn)為干姜與附子同用可治胃中虛冷。陳皮、木香、枳實等多為歸脾、胃、肝經(jīng)之藥,心痛的用藥多從脾胃入手,胃脘痛與心痛的概念難免模糊。

    3 論“胸痹心痛”

    張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中將胸痹心痛二者合稱,胸痹一詞言明病機(jī),胸中憋悶而痛,心痛直接將疾病的發(fā)生部位定位在心,就其臨床表現(xiàn)與病機(jī)而言,與冠心病心絞痛由于冠狀動脈狹窄所致的發(fā)作性心前區(qū)憋悶疼痛的典型表現(xiàn)較切合,故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為胸痹心痛與冠心病心絞痛的關(guān)聯(lián)更優(yōu)。用藥上與胸痹、心痛相仿,不再贅述。

    4 總結(jié)與展望

    縱觀歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想,筆者認(rèn)為胸痹的內(nèi)涵較廣,心胸、肺部、脅肋等部位的相關(guān)疾病,表現(xiàn)為滿悶痞急,或胸中噎塞者,都可稱為胸痹,并非單指心系疾病。心痛多與胃脘痛模糊不清,用藥亦多從脾胃入手,真心痛、厥心痛,就病情的劇烈程度來說,可與心肌梗死相對,而胸痹心痛合稱與冠心病心絞痛的關(guān)聯(lián)較契合,各有其發(fā)病與病位特點,用藥亦有不同之處,治療上并無一定之規(guī)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展看胸痹心痛,不能單單拘泥于某家經(jīng)典,筆者認(rèn)為需著重務(wù)實,對照參閱,謀達(dá)真知,才能更加全面的從中醫(yī)的角度來認(rèn)識胸痹、心痛與冠心病的關(guān)系。

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