自體輸血技術(shù)

何燕京

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110003)

自體輸血是指把自己的血液貯存或收集起來(lái)，待手術(shù)或需要時(shí)再輸入體內(nèi)。自體輸血早在一百多年前就有人提出，但因?yàn)楦鞣N原因一直沒有引起人們的重視。上世紀(jì)80年代后，人們普遍認(rèn)識(shí)到自體輸血的優(yōu)點(diǎn)，特別是認(rèn)識(shí)到異體輸血可能傳染經(jīng)血液傳播的疾病后，重新激發(fā)了人們對(duì)自身輸血的興趣。自體輸血目前主要有三種方法：術(shù)前儲(chǔ)存式自體輸血、稀釋式自體輸血和自體血液回收。

1 儲(chǔ)存式自體輸血

儲(chǔ)存式自體輸血是指將自己的血液預(yù)先儲(chǔ)存起來(lái)，以備將來(lái)自己需要時(shí)應(yīng)用。目前，應(yīng)用最為廣泛的是術(shù)前預(yù)存自己的血液，以備在擇期手術(shù)時(shí)使用。只要患者身體一般狀況良好，血紅蛋白＞110 g/L或血細(xì)胞比容＞0.33，患者自愿合作，都可以進(jìn)行儲(chǔ)存式自體輸血。

1.1 不宜采用儲(chǔ)存式自體輸血的情況并發(fā)細(xì)菌感染及存在菌血癥的患者；有嚴(yán)重心血管疾病，如主動(dòng)脈狹窄、不穩(wěn)定性心絞痛、重度高血壓者；既往有嚴(yán)重獻(xiàn)血反應(yīng)者；造血功能障礙者；凝血功能異常者；心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.2 實(shí)行儲(chǔ)存式自體輸血前的必要檢查體重：對(duì)于體重較輕血容量較少的患者，采血量通常不多于估計(jì)血容量的12%。血紅蛋白：首次及最后一次采血前，血紅蛋白≥110 g/L。血細(xì)胞比容：應(yīng)＞0.33。血壓：收縮壓90～120 mmHg，舒張壓60～90 mmHg。凝血功能：正常。心功能及腎功能：正常。

1.3 實(shí)行儲(chǔ)存式自體輸血前的準(zhǔn)備工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定統(tǒng)一的申請(qǐng)表格，凡申請(qǐng)儲(chǔ)存式自體輸血的患者均需要填寫，并由患者本人或家屬簽字。申請(qǐng)單內(nèi)容除患者基本信息外，還應(yīng)包括有無(wú)采血不良反應(yīng)病史、近期是否需要反復(fù)采集、健康狀況征詢及血液常規(guī)檢查指標(biāo)等。醫(yī)生要給患者做詳細(xì)的體格檢查及必要的化驗(yàn)。醫(yī)生需要告知患者采血前自身的準(zhǔn)備工作、注意事項(xiàng)以及采血后的自我護(hù)理內(nèi)容。

準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)包括：①在采血前一天和當(dāng)天早晨禁食雞、肉、魚、蛋、豆制品、奶等高脂肪食物；②禁止飲酒；③采血前多飲水，當(dāng)日吃清淡早餐，不得空腹獻(xiàn)血；④采血前保證充足的睡眠和穩(wěn)定的情緒；⑤采血前洗一次澡或洗凈雙臂；⑥采血前半小時(shí)適當(dāng)飲用一些糖水；⑦采血時(shí)采取平臥位或者半臥位。

采血后的自我護(hù)理內(nèi)容包括：①采血后稍事休息，不要急起，并用棉球或紗布三個(gè)手指加壓穿刺部位，禁止搓揉，直至5～10 min后不出血為止；②采血后的當(dāng)天，要注意穿刺針眼處的清潔衛(wèi)生，穿刺點(diǎn)上的敷料保留≥4 h，3 d內(nèi)針眼不要沾水；③24 h內(nèi)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，適當(dāng)休息，當(dāng)天請(qǐng)不要從事高空作業(yè)、高溫作業(yè)、體育比賽、通宵娛樂(lè)、避免飲酒等活動(dòng)；④采血后，適當(dāng)多飲水以補(bǔ)充失去的水份，維持正常的飲食即可。

1.4 制定儲(chǔ)存式自體輸血的采血計(jì)劃采血計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和手術(shù)需要綜合考慮，通常以70 mL/kg來(lái)估計(jì)成人血容量，采血量一般按血容量的10%～15%計(jì)算，身體狀況較好的患者可達(dá)20%～30%。每次采血量應(yīng)＜500 mL，兩次采血間隔≥3 d，手術(shù)前3～5 d停止采血。若手術(shù)需要量較大，需多次采集，采集周期較長(zhǎng)時(shí)，可考慮應(yīng)用蛙跳法采血，即從第二次采血時(shí)就開始將前一次采集的自體血液進(jìn)行回輸以得到較大量較新鮮的自體血液。

1.5 自體血的處理及儲(chǔ)存對(duì)采集好的自體血應(yīng)作如下處理。①供自體輸血用的血液成分應(yīng)妥善保存，標(biāo)簽注明僅用于自體輸血，并標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)及身份證號(hào)等身份識(shí)別信息；②用于自體輸血的血液儲(chǔ)存前可以不做輸血前檢查；③在行自體輸血前，為避免自體血量不足需要輸注異體血，應(yīng)進(jìn)行輸血前檢查。自體血采集有專用采血袋，全血收集在ACD保存液中4 ℃僅能儲(chǔ)存21 d，在CPDA保存液中可儲(chǔ)存35 d。有條件可使用血細(xì)胞分離機(jī)采集自體紅細(xì)胞、血小板和血漿，并分別儲(chǔ)存在4 ℃、22 ℃及-20 ℃。需要指出的是，自體血要有單獨(dú)的儲(chǔ)存冰箱?；颊叩淖泽w血液在手術(shù)后若是不需要回輸，應(yīng)視為醫(yī)用垃圾焚燒處理。

2 稀釋式自體輸血

稀釋式自體輸血一般是指在麻醉后，抽取患者一定量的自體血儲(chǔ)存，同時(shí)輸入膠、晶體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，血紅蛋白降低。手術(shù)出血時(shí)，血液的有形成分丟失，可根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自體血回收給患者。急性血液稀釋還可以降低血液黏稠度，使組織灌注改善，纖維蛋白原、血小板的濃度與血細(xì)胞比容平行性降低。急性血液稀釋的基本原理是在血容量正常、氧合度充足和心臟功能正常的情況下，血液中等度稀釋不會(huì)有生命危險(xiǎn)，將富含凝血因子和血小板的自身血液于術(shù)后回輸可減少患者術(shù)后的出血，手術(shù)中流失的是稀釋血，可以減少紅細(xì)胞的損失，減少對(duì)異體血的需要。

2.1 不宜采用稀釋式自體輸血的情況嚴(yán)重肺、肝、腎病或功能障礙者；局部感染及菌血癥可能患者；嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、貧血或凝血功能障礙者。

2.2 進(jìn)行稀釋性自體輸血的條件血紅蛋白＞110 g/L，血細(xì)胞比容＞0.33，血小板＞100×109/L，凝血酶原時(shí)間正常，心功能Ⅲ級(jí)以下，無(wú)明顯肝、腎功能損壞。行稀釋性自體輸血最好在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，這樣可以使靜脈穿刺無(wú)疼痛感，血管擴(kuò)張而易采集，也不會(huì)因?yàn)檠合♂尪斐尚募隆?/p>

2.3 稀釋性自體輸血的采集及回輸操作過(guò)程將采血袋內(nèi)的CPDA-1液部分引入采血袋的導(dǎo)管內(nèi)并關(guān)閉導(dǎo)管，再將采血袋導(dǎo)管與第一個(gè)三通的側(cè)孔銜接，三通側(cè)孔呈關(guān)閉狀態(tài)。將含有生理鹽水肝素鈉液的注射器與第二個(gè)三通的側(cè)孔銜接，三通側(cè)孔也呈關(guān)閉狀態(tài)，此時(shí)仍保持單純靜脈輸血狀態(tài)。采血時(shí)旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)，關(guān)閉套管針和輸液通路，將注射器內(nèi)的肝素鈉生理鹽水向套管針?lè)较蜃⑷?～3 mL后即關(guān)閉注射器通路。血壓袖帶加壓，壓力調(diào)至平均動(dòng)脈壓之上即可，使動(dòng)脈灌注不受影響，靜脈回流受阻，并可見到充盈的靜脈。將采血袋連接套管針的三通完全打開，開放采血袋的通路。同時(shí)注意將采血袋的位置放低，并在血液流入血袋時(shí)始終向著一個(gè)方向輕輕地?fù)u動(dòng)血袋，使血袋與抗凝劑充分混合。完成1單位的采血時(shí)，立即將血壓袖帶排氣減壓，關(guān)閉采血通路，開放輸液通路，快速輸注與采血相等量的膠體液制劑。將采集的HAT血液無(wú)菌密閉保存，稱血袋重量，記錄采血量做好標(biāo)記并置于手術(shù)室內(nèi)存放。血液稀釋過(guò)程中，一般使血細(xì)胞比容≥25%，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度、血細(xì)胞比容以及尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。HAT血液如在≤6 h回輸可在室溫保存，＞6 h應(yīng)冷藏保存。回輸血液時(shí)，一般將后采集的血液先回輸，先采集的血液最后回輸。數(shù)單位的自體血液可共用1套輸血器。

2.4 稀釋液的選擇一般認(rèn)為膠體溶液維持血容量較晶體液好，臨床實(shí)踐中常結(jié)合使用晶體液和膠體液。通常選用的晶體液有生理鹽水、5%葡萄糖液、乳酸鈉林格液、乳酸林格葡萄糖液、乳酸林格山梨醇及706代血漿、右旋糖酐。膠體液有血漿或5%清蛋白液等。隨著血液代用品的進(jìn)展，今后也有可能使用新的血液稀釋劑，如氟碳化合物、無(wú)基質(zhì)血紅蛋白溶液等。

2.5 稀釋式自體輸血的不良反應(yīng)血壓下降或升高；心率、呼吸加快，非全麻患者有心悸、胸悶等；術(shù)后循環(huán)負(fù)荷加重；術(shù)后貧血及手術(shù)傷口愈合慢等。

3 自體血回收技術(shù)自體血回收技術(shù)是指用嚴(yán)格的無(wú)菌操作技術(shù)與適當(dāng)?shù)尼t(yī)療器械將患者在手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在術(shù)野或體腔內(nèi)無(wú)污染的血液回收，經(jīng)機(jī)器過(guò)濾、洗滌、濃縮等處理后，于術(shù)中或術(shù)后回輸至患者體內(nèi)的過(guò)程。

3.1 不宜采用自體血回收技術(shù)的情況若血液中混有膿汁、膽汁、胃腸內(nèi)容物等，存在被污染的可能，則不能采用自體血回收；積血在體內(nèi)＞6 h及開放性創(chuàng)傷＞4 h有溶血和被污染的危險(xiǎn)，則不能回收；傷口局部使用膠原、凝血酶等止血物質(zhì)的患者應(yīng)慎用，有導(dǎo)致血栓甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)；惡性腫瘤患者回輸后可能有繼發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，一般不采用自體血回收技術(shù)；肝腎功能不全的患者慎用。

3.2 自體血回收技術(shù)的并發(fā)癥術(shù)中自體血回收常見的并發(fā)癥為低蛋白血癥和凝血障礙，主要是發(fā)生在一些洗滌血量＞3 000 mL的大出血病例。國(guó)外相關(guān)研究表明，使用自體血回收并不增加患者的感染發(fā)生率。

3.3 自體血回收技術(shù)的操作方式

3.3.1 自體血回收機(jī)法 利用自動(dòng)洗滌離心機(jī)施行術(shù)中失血回收。

3.3.2 手工法 將術(shù)中自體血回收于含保存液、生理鹽水和空袋組成的多連袋中，以4～6 ℃大容量離心機(jī)1 000～1 500 g離心8 min，分離上清液，紅細(xì)胞用等量或倍量生理鹽水反復(fù)洗滌3～4次，最后配成70%紅細(xì)胞懸液回輸。

3.3.3 非洗滌式回收 向脾破裂、宮外孕等患者的失血中加入相應(yīng)抗凝劑，用過(guò)濾方法再回輸給患者。

3.4 采用自體血回收患者的備血問(wèn)題手術(shù)中的出血量，在術(shù)前往往很難預(yù)見。如果患者術(shù)中出現(xiàn)大量失血時(shí)，在回收過(guò)程中，血液的損失可能影響患者血容量的維持。在補(bǔ)充晶體和膠體液無(wú)效時(shí)，應(yīng)適當(dāng)輸血。所以對(duì)一些預(yù)計(jì)可能發(fā)生大出血的手術(shù)，術(shù)前還應(yīng)準(zhǔn)備一定量的血小板、血漿或新鮮全血，這些患者也可動(dòng)員其采用術(shù)前自體備血。

3.5 腹腔內(nèi)出血自體血回收的注意事項(xiàng)①在回收自體血的整個(gè)過(guò)程中都必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。②打開腹腔回收部分血液后，如果積血不從刀口外溢，應(yīng)先止血，再回收。③由于血液離開循環(huán)后，紅細(xì)胞賴以生存的氧和營(yíng)養(yǎng)物難以得到，和其他組織接觸后，即可發(fā)生紅細(xì)胞及血紅蛋白的變化。因此，傷后血液流出至回收時(shí)間，原則上應(yīng)限于4～6 h。④腹腔內(nèi)存留的自體血，2～3 h后因腹腔的去纖維蛋白作用及凝血因子的消耗減少，其本身不易凝集，故回收血時(shí)抗凝劑應(yīng)遠(yuǎn)比正常靜脈內(nèi)采血時(shí)少。⑤一般腹腔內(nèi)積血存留＞2 h后，除肉眼可見的凝塊外，更多的是肉眼看不見的微團(tuán)聚物，加之創(chuàng)傷組織也混雜其中，輸入體內(nèi)后可堵塞毛細(xì)血管，團(tuán)聚物裂解釋放出來(lái)的血管活性物質(zhì)可使血管收縮和通透性增加，因此回輸血必須充分過(guò)濾。⑥有下列情況時(shí)應(yīng)禁忌回輸：惡性病變，患者有肝腎功能不全，胃腸穿孔，糞便、膽汁嚴(yán)重污染血液。