潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)外治法治療進(jìn)展

高藝格，姚玉璞

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)，是一種病因不明、發(fā)生在直腸和結(jié)腸黏膜以及黏膜下層的,在臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便以及里急后重的非特異性炎癥性腸病[1],是消化內(nèi)科常見疾病，具有難治性且極易復(fù)發(fā)，同時(shí)存在進(jìn)一步的癌變風(fēng)險(xiǎn)，治愈難度大，被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一[2]。傳統(tǒng)的西醫(yī)方法治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)常采用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、微生物制劑以及生物制劑等，其治療效果值得肯定，但存在著價(jià)格高、不良反應(yīng)多等諸多問題[3]。清代吳師機(jī)在《理瀹駢文》中云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者，法耳?！敝嗅t(yī)學(xué)通過不斷探索采用外治法治療UC，取得了很好的效果，具有明顯的便捷性及可操作性，使外治法成為UC治療的又一選擇[4]。

1 灌腸法

灌腸法可以使藥物直接到達(dá)病變部位，使藥物充分與病灶發(fā)生接觸，從而發(fā)揮藥效，并且提高藥物利用率，減少藥物不良反應(yīng)[5]。中藥灌腸法具有悠遠(yuǎn)的歷史，在《傷寒論》《肘后備急方》《醫(yī)宗金鑒》等著作中均有對(duì)中藥灌腸的相關(guān)記載，是常用中醫(yī)外治法的一種，類似于古代的“導(dǎo)法”。

1.1 保留灌腸法

王爽[6]用中藥灌腸液(仙鶴草90 g、紫花地丁90 g、白芍45 g、苦參45 g、黃柏30 g、黃芩30 g、赤石脂20 g、木香15 g、血余炭10 g、地榆炭6 g、冰片6 g、白及6 g和甘草3 g)對(duì)64例UC患者進(jìn)行灌腸治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組的臨床有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的78.13%。劉素娟[7]采用八味錫類散，包括珍珠(豆腐炙)9 g、寒水石9 g、西瓜霜6 g、硇砂6 g、冰片1.5 g、青黛18 g、硼砂6 g和牛黃2.4 g，對(duì)58例UC患者進(jìn)行灌腸治療。結(jié)果顯示,對(duì)照組有效率為68.97%，明顯低于觀察組的96.55%，且治療后，兩組結(jié)腸黏膜TLR4、MNF-кB水平顯著降低，Occludin 水平顯著提升，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳建林等[8]應(yīng)用芍藥湯(白芍30 g、黃芩15 g、檳榔15 g、黃連10 g、當(dāng)歸10 g、木香10 g、大黃10 g、肉桂5 g和生甘草10 g)對(duì)72例UC患者進(jìn)行保留灌腸治療，經(jīng)過21天治療后，實(shí)驗(yàn)組臨床有效率94.44%明顯高于對(duì)照組80.56%，且治療后，實(shí)驗(yàn)組患者血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組腸道雙歧桿菌、乳酸菌較對(duì)照組明顯升高，大腸桿菌顯著降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫燕等[9]應(yīng)用灌腸方(黃芪、丹參各30 g，黃芩、白術(shù)、葛根、黃連各15 g；黃柏、澤瀉、甘草、附子各10 g)對(duì)130例UC患者進(jìn)行灌腸治療，經(jīng)過40天治療后，實(shí)驗(yàn)組臨床有效率(95.38%)明顯高于對(duì)照組(75.38%)，內(nèi)鏡下炎癥改善實(shí)驗(yàn)組總有效率為87.69%，對(duì)照組為 67.69%。侯兵[10]應(yīng)用中藥灌腸方(千里光30 g、紫花地丁30 g、枯礬10 g、血竭10 g和青黛10 g，便血癥狀嚴(yán)重的患者可在方中加入10 g的地榆碳和10 g的炒槐花)對(duì)76例UC患者進(jìn)行灌腸治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組總有效率為97.56%明顯高于對(duì)照組總有效率82.86%。

1.2 肛門點(diǎn)滴法

肛門點(diǎn)滴法相較于傳統(tǒng)灌腸法，具有用藥量大對(duì)腸道局部的刺激性小、與病灶腸黏膜接觸時(shí)間長等特點(diǎn)，在藥物吸收率上更具優(yōu)勢(shì)。李穎華[11]采用自擬中藥煎劑肛門滴入治療UC 60例，總有效率為97%。趙君偉[12]將180例UC患者隨機(jī)分為對(duì)照組91例和治療組89例，對(duì)照組口服柳氮磺胺吡啶，治療組給予中藥肛門滴入，結(jié)果治療組總有效率為96.63%，明顯高于對(duì)照組80.22%。譚正洋等[13]采用清解祛濕湯(蒲公英30 g、海蚌含珠30 g、地榆20 g、黃連15 g、黃芩20 g、仙鶴草20 g、白芍15 g、三七20 g、蒼術(shù)8 g、秦皮20 g和甘草5 g)肛門滴入治療UC 80例，治療組總有效率85%，對(duì)照組總有效率50%。孫靜[14]應(yīng)用康復(fù)新液聯(lián)合三七粉肛門滴注治療UC患者60例，完全緩解25例，有效29例，無效6例，總有效率為90%。楊冰[15]采用解毒生肌湯肛門點(diǎn)滴，對(duì)40例UC 進(jìn)行治療，2周后復(fù)查電子腸鏡，結(jié)果顯示，治療組總有效率為90%，明顯高于對(duì)照組65%。

2 穴位埋線

穴位埋線指的是根據(jù)針灸學(xué)理論，將羊腸線或其他可吸收線體對(duì)穴位進(jìn)行植入，通過針具和藥線對(duì)穴位產(chǎn)生生理物理作用和生物化學(xué)刺激從而達(dá)到治療效果的方法。穴位埋線療法是針灸的一種延伸和發(fā)展，避免較長時(shí)間、每日針灸之麻煩和痛苦，減少就診次數(shù)，療效持久鞏固，省時(shí)方便[16]。

杜麗君[17]將62例UC患者隨機(jī)分為美沙拉嗪組與美沙拉嗪聯(lián)合穴位埋線治療組，觀察美沙拉嗪組及聯(lián)合治療組12個(gè)月后的緩解時(shí)長、復(fù)發(fā)率以及不良反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)美沙拉嗪組、聯(lián)合治療組復(fù)發(fā)率分別為40.6%和16.7%，兩組比較,P<0.05；聯(lián)合治療組的緩解時(shí)間(260±67)天比美沙拉嗪組的緩解時(shí)間(219±77)天相對(duì)較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。龍曉斌等[18]將94例UC患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組47例，對(duì)照組給予美沙拉嗪緩釋顆粒治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予穴位埋線治療，比較兩組臨床療效、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白(CRP)改善水平。結(jié)果試驗(yàn)組治療總有效率為95.74%,明顯高于對(duì)照組的82.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。姜小燕等[19]選取70例潰瘍性結(jié)腸炎患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組(穴位埋線聯(lián)合美沙拉嗪治療)與對(duì)照組(美沙拉嗪?jiǎn)我恢委?各35例，比較兩組的臨床效果，發(fā)現(xiàn)觀察組的治療總有效率為97.14%，顯著高于對(duì)照組，且觀察組6個(gè)月復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。劉朝霞等[20]將90例UC患者隨機(jī)分為埋線組、美沙拉嗪組、埋線加美沙拉嗪組各30例，治療4周后發(fā)現(xiàn)埋線加美沙拉嗪組的DAI評(píng)分低于埋線組和美沙拉嗪組，同時(shí)埋線加美沙拉嗪組改善腸黏膜病變情況優(yōu)于埋線組和美沙拉嗪組。宗偉等[21]選取活動(dòng)期輕、中度UC患者60例，隨機(jī)分為埋線組、美沙拉嗪組和聯(lián)合組。治療6周后,3組的IL-8和TNF-α血清水平明顯低于治療前，且5-LOX和NF-κB p65的mRNA及蛋白表達(dá)較治療前有明顯下降(P<0.05)，聯(lián)合組的臨床癥狀和結(jié)腸鏡下病變活動(dòng)性與穴位埋線組和美沙拉嗪組相比改善較為明顯(P<0.05)。

3 穴位貼敷

穴位貼敷是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，利用藥物作用于某些具有特定功效的穴位的治療方法[22]。春秋戰(zhàn)國時(shí)期，對(duì)穴位貼敷療法的作用和療效已有一定的認(rèn)識(shí)并逐步運(yùn)用于臨床?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“足陽明之筋……頦筋有寒，則急引頰日移口，有熱則筋緩，不勝收放僻，治之以馬膏，膏其急者，以白酒和桂，以涂其緩者……”，被后世譽(yù)為膏藥之治，開創(chuàng)了現(xiàn)代穴位貼敷之先河。

徐俊余等[23]將80例UC患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用穴位貼敷配合口服美沙拉嗪腸溶片治療，對(duì)照組單純口服美沙拉嗪腸溶片，結(jié)果治療3個(gè)月后，治療組總有效率為97.5%，明顯高于對(duì)照組80%；治療組治療后Mayo評(píng)分表中排便次數(shù)及便血項(xiàng)目的緩解時(shí)間與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組治療后血清IL-17及IL-23含量與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。黃麗強(qiáng)等[24]將69例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機(jī)分成治療組35例和對(duì)照組34例，治療組采用藥物穴位敷貼聯(lián)合西藥治療，對(duì)照組采用單純西藥治療。結(jié)果,治療組患者臨床總有效率、緩解率分別為91.43%、71.43%,優(yōu)于對(duì)照組的70.59%、44.11%。鄒國軍等[25]將60例UC患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組給予腸愈膏穴位貼敷治療，對(duì)照組口服柳氮磺胺吡啶,結(jié)果治療30天后，臨床綜合療效治愈率和總有效率治療組為20%、86.7%，對(duì)照組為10%、83.3%，兩組比較，治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中醫(yī)證候療效總有效率治療組為93.3%，對(duì)照組為83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。喬虹等[26]采用耳穴埋豆聯(lián)合潰結(jié)膏穴位貼敷聯(lián)合柳氮磺胺吡啶治療44例UC患者。結(jié)果觀察組治療后1個(gè)月和2個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為2.27%、6.82%，顯著低于對(duì)照組對(duì)應(yīng)時(shí)間復(fù)發(fā)率;觀察組臨床有效率95.45%(42/44),對(duì)照組臨床有效率59.09%(26/44)，觀察組顯著高于對(duì)照組。邱偉等[27]采用穴位貼敷聯(lián)合美沙拉嗪治療32例UC患者,4周后，腸鏡下黏膜評(píng)分、黏膜病理評(píng)分均明顯降低，腸黏膜組織TGF-β表達(dá)均明顯升高，TNF-α表達(dá)明顯下降，可見穴位貼敷聯(lián)合美沙拉嗪治療潰瘍性結(jié)腸炎療效確切，其可能的作用機(jī)制是調(diào)節(jié)TGF-β、TNF-α表達(dá)。

4 針刺

針刺是通過經(jīng)絡(luò)腧穴刺激作用來達(dá)到治療效果，發(fā)揮其調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài)作用的治療方法，此療法已在潰瘍性結(jié)腸炎的診治過程中得到廣泛應(yīng)用[28]。

吳陽陽[29]通過對(duì)TNBS誘導(dǎo)的SD大鼠潰瘍性結(jié)腸炎模型針刺“足三里”穴和“曲池”穴，以美沙拉嗪(500 mg/kg)灌胃作為藥物對(duì)照組。治療2周后發(fā)現(xiàn)，與空白組比較，針刺可明顯減輕TNBS誘導(dǎo)的UC病變程度，大鼠臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)腸組織形態(tài)學(xué)評(píng)分顯著高于空白組，且針刺能顯著升高UC大鼠結(jié)腸組織內(nèi)SOD、CAT和GSH-Px的表達(dá)水平,降低MDA的含量，下調(diào)UC大鼠結(jié)腸組織中TNF-α、IL-1β、MPO和Hcy的水平，同時(shí)提高IL-10的表達(dá)量。李紅波等[30]應(yīng)用針刺聯(lián)合芍藥湯治療40例UC患者，結(jié)果與對(duì)照組相比，針刺聯(lián)合芍藥湯組治療總有效率顯著升高，癥狀及體征改善均更加明顯。趙強(qiáng)等[31]將110例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各55例，實(shí)驗(yàn)組予以火逐龍火方配合合募配穴針刺，對(duì)照組給予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊配合美沙拉嗪腸溶片，治療1月后發(fā)現(xiàn)，黏膜病變療效方面實(shí)驗(yàn)組總有效率為96.37%，明顯高于對(duì)照組總有效率85.46%，綜合療效方面實(shí)驗(yàn)組總有效率為94.55%，也明顯高于對(duì)照組總有效率76.36%。張博等[32]將100例UC患者隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組50例，兩組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針灸聯(lián)合自擬扶正平潰湯治療。治療3個(gè)月后兩組Th17細(xì)胞比例、Th17/Treg比值顯著降低，Treg細(xì)胞比例顯著升高，觀察組上述細(xì)胞比例改善情況優(yōu)于對(duì)照組，在菌群改善及癥狀評(píng)分方面，觀察組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。薛蓮芝[33]采用針刺關(guān)元、氣海、長強(qiáng)、大腸俞及天樞等穴對(duì)47例UC患者進(jìn)行治療，對(duì)照組口服甲硝唑和柳氮磺吡啶。治療2周后實(shí)驗(yàn)組總有效率89.4%,明顯高于對(duì)照組總有效率66%。

5 艾灸

艾灸法主要依靠艾條燃燒產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)刺激經(jīng)絡(luò)穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)調(diào)和氣血、澀腸止瀉、溫陽益腎的作用，從而增強(qiáng)人體的自身免疫，進(jìn)而對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎產(chǎn)生治療作用[34]。

沈麗[35]采用艾灸“關(guān)元穴”對(duì)3%DSS誘導(dǎo)的昆明小鼠進(jìn)行治療。發(fā)現(xiàn)，艾灸過的UC小鼠DAI評(píng)分較模型組明顯增高，海馬中A1R mRNA表達(dá)下降4.9倍，提示艾灸對(duì)DSS誘導(dǎo)的小鼠潰瘍性結(jié)腸炎具有良好的治療作用。羅廷威[36]采用艾灸章門穴聯(lián)合口服美沙拉嗪腸溶片治療30例UC患者。結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較，艾灸組總體癥狀積分在治療第8周顯著低于對(duì)照組。陳曉玲[37]將95例UC患者隨機(jī)分為觀察組(50例)和對(duì)照組(45例)，分別予以溫補(bǔ)脾腎湯聯(lián)合艾灸治療(中脘、氣海、神闕、天樞及關(guān)元，30 min/次),口服美沙拉嗪腸溶片。8周后，觀察組臨床療效總有效率為92%，明顯高于對(duì)照組的73.33%;內(nèi)鏡提示觀察組腸黏膜愈合率為36%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的13.33%;觀察組復(fù)發(fā)率為4%，明顯低于對(duì)照組的20%;且中醫(yī)證候積分方面觀察組較對(duì)照組改善更明顯。尹作斌[38]采用艾灸天樞穴聯(lián)合口服烏梅丸治療48例UC患者，對(duì)照組口服柳氮磺胺吡啶片，治療2個(gè)月后，治療組總有效率93.8%，明顯高于對(duì)照組總有效率68.8%。王曉梅等[39]采用隔藥灸天樞和氣海穴及SASP灌胃對(duì)UC大鼠模型進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果,隔藥灸組和SASP組大鼠結(jié)腸病理學(xué)與模型組相比均有一定的改善，與模型組比較，經(jīng)隔藥灸和SASP干預(yù)后，大鼠結(jié)腸TLR4和TNF-α蛋白及其mRNA表達(dá)均顯著降低。

6 小結(jié)

隨著人們的飲食習(xí)慣、生活環(huán)境及作息規(guī)律的改變，我國UC發(fā)病率在逐年上升。中醫(yī)學(xué)在治療潰結(jié)性結(jié)腸炎方面有著悠久的歷史，認(rèn)為其病因涉及外感濕熱邪毒、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和稟賦不足等。近年來，中醫(yī)外治法在潰瘍性結(jié)腸炎的治療方面取得了很大進(jìn)展，作為一種獨(dú)特的治療手段，對(duì)內(nèi)治法治療潰瘍性結(jié)腸炎有著很好的輔助作用，被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，對(duì)提高該病的治療效果發(fā)揮了積極作用。大量動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)都證實(shí)了中醫(yī)外治法對(duì)UC有著確切的治療作用，且存在著副作用小、安全性高、改善癥狀更加明顯、對(duì)患者生存質(zhì)量的提高及情緒改善方面更具優(yōu)勢(shì)的諸多優(yōu)點(diǎn)，使患者更容易接受和堅(jiān)持治療。但中醫(yī)外治法無論是在臨床還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，對(duì)比傳統(tǒng)的藥物試驗(yàn)方法，仍欠缺嚴(yán)謹(jǐn)性及樣本量，并且操作手法無法達(dá)到絕對(duì)統(tǒng)一，這也是目前中醫(yī)所面臨的困境，有待進(jìn)一步完善。