王松齡治療雷諾病的思路和經(jīng)驗(yàn)※

趙景州,李 柱,候園園,王松齡

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南省開封市中醫(yī)院,河南 開封475000;3.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450000)

雷諾病是血管神經(jīng)功能紊亂所引起的肢端小血管陣發(fā)性痙攣性疾病,又稱肢端動(dòng)脈痙攣癥[1]。在中醫(yī)中屬于“血虛寒厥”范疇,以陣發(fā)性四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性的間歇發(fā)白,漸轉(zhuǎn)為發(fā)紺,伴有疼痛、麻木、發(fā)涼或感覺遲鈍,繼而潮紅變暖,恢復(fù)正常為主要臨床表現(xiàn),常因寒冷刺激或精神緊張而誘發(fā)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)本病尚無(wú)特效療法,近年來(lái)中醫(yī)藥治療本病取得了較好的療效。

王松齡教授是河南省中醫(yī)院主任中醫(yī)師,第5、6批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師,中醫(yī)師承博士生導(dǎo)師,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。王松齡教授在臨證過程中,善于從總體調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng),以扶正通痹為總則?，F(xiàn)將王松齡教授辨治雷諾病的思路和診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)雖無(wú)“雷諾病”之病名,但在古代文獻(xiàn)中早有類似記載,如成無(wú)己《傷寒明理論》指出：“傷寒厥者,何以明之?厥者,冷也,甚于四逆也。經(jīng)曰：‘厥者,陰陽(yáng)氣不相順接,便為厥?！收?手足逆冷是也,謂陽(yáng)氣內(nèi)陷,熱氣逆伏,而手足為之冷也?！敝赋霰静∫蜿庩?yáng)不和而發(fā)病。王松齡教授認(rèn)為本病的發(fā)生與自身體質(zhì)、生活環(huán)境及飲食等密切相關(guān),其病位主要在脾、腎,病變多累及肢體遠(yuǎn)端,正虛衛(wèi)外不固是寒厥發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ),感受外邪是寒厥發(fā)生的外在條件。病因多為先天稟賦不足、后天飲食失調(diào)、氣血虛弱、體虛受寒、情志不暢等,以脾腎陽(yáng)虛、氣血失榮、寒邪痹阻經(jīng)絡(luò)、四肢失于溫養(yǎng)為總病機(jī)。其病性總屬本虛標(biāo)實(shí),以氣血不足、脾腎陽(yáng)虛為本,寒凝、血瘀、氣滯為標(biāo)。

《素問·舉痛論》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則血不通?！薄端貑枴の迮K生成》曰：“臥出而吹之,血凝于膚者為痹?！蓖跛升g教授認(rèn)為脾胃為后天之本,氣血津液生化之源,人體的肌肉組織、四肢都要依靠氣血的濡養(yǎng),才能使肌肉豐滿,四肢活動(dòng)有力。腎為先天之本,腎陰、腎陽(yáng)是其他臟腑陰陽(yáng)的根本,為生命活動(dòng)之根。王松齡教授認(rèn)為本病多與脾、腎有關(guān),由于脾腎陽(yáng)虛,陽(yáng)虛則外寒,陰寒之邪凝滯,四肢失于陽(yáng)氣之溫煦,故見肢體冷涼蒼白;寒邪客于經(jīng)脈,閉阻氣血,陽(yáng)氣不能外達(dá)四末,致血瘀脈絡(luò),而致肢體青紫、暗紅、脹痛;病程日久,寒邪郁久化熱,熱聚生毒,熱盛肉腐,引起氣血瘀滯,則終導(dǎo)致肢端發(fā)生潰瘍,甚或發(fā)生局部壞疽、皮膚發(fā)紅腫脹、皮膚破潰等。又因脈管為氣血運(yùn)行通道,脈管功能正常則營(yíng)血才能運(yùn)行于脈道之中,故王松齡教授在固護(hù)正氣、溫補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上,兼顧祛邪通絡(luò),從整體辨治本病,正如《靈樞·本臟》云：“經(jīng)脈者,可以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨利關(guān)節(jié)者也。”

2 辨治思路

雷諾病臨床常見的癥狀和體征包括：四肢發(fā)涼、麻木、疼痛,膚色蒼白或紫紅,舌質(zhì)淡暗,苔白,脈沉細(xì)澀等。王松齡教授在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn),根據(jù)雷諾病的臨床表現(xiàn),總結(jié)出獨(dú)具特色的治療理論,善于從總體進(jìn)行氣血陰陽(yáng)的調(diào)節(jié)。根據(jù)病因病機(jī)及發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短,從虛實(shí)論治,治療以扶正通痹為基本原則,根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同,分別予以溫補(bǔ)脾腎、散寒通脈、理氣活血,兼顧宣痹通絡(luò)。

實(shí)證：標(biāo)實(shí)為主者,當(dāng)根據(jù)寒凝、血瘀、氣滯的不同,分別給予散寒、活血、理氣治療,同時(shí)配以疏肝健脾。散寒通脈法適用于以外寒侵襲為主者,有明顯的受寒史或久處寒冷之地史,給予當(dāng)歸四逆湯加味,麻木、疼痛感明顯者,可加水蛭、蜈蚣、烏梢蛇等蟲類藥?；钛ń?jīng)法適用于以舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)等血脈瘀滯為主者,常選用血府逐瘀湯加減治療,血瘀嚴(yán)重且長(zhǎng)時(shí)間不緩解者可加劉寄奴、水蛭、路路通等活血溫通之劑。疏肝理氣法適用于因情志郁結(jié)而致脈流不暢者,常選用柴胡疏肝散加減,肢端腫脹疼痛明顯者加威靈仙、生薏苡仁、木瓜等。

虛證：本虛為主者,采取溫補(bǔ)脾腎法,同時(shí)配合行氣活血。溫補(bǔ)脾腎法適用于脾腎陽(yáng)虛、陰寒之邪凝滯者,常選用右歸丸和四逆湯加減;膚色青紫較重者加桃仁、紅花、丹參等活血化瘀之品以通血脈。

3 分型論治

由于本病總屬本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜,故王松齡教授認(rèn)為治療本病時(shí)當(dāng)攻補(bǔ)兼施,補(bǔ)虛不忘實(shí),瀉實(shí)不忘虛,從中醫(yī)的整體觀出發(fā),審因辨證,分型論治。王松齡教授認(rèn)為該病是由正氣不足、脾腎陽(yáng)虛、氣血虛衰、經(jīng)絡(luò)閉阻所致,故以扶正通痹為治療原則,并將該病辨證分為寒凝血脈、氣滯血瘀、脾腎陽(yáng)虛三型。

3.1 寒凝血脈

辨證要點(diǎn)：四肢發(fā)涼怕冷,時(shí)而蒼白、潮紅,遇冷后加重呈紫紅或青紫色,得熱則痛緩,伴有手指麻木、僵硬,時(shí)有疼痛,舌質(zhì)淡暗,苔白,脈沉細(xì)澀。

治法方藥：散寒通脈,活血通絡(luò)。用當(dāng)歸四逆湯加減。處方：當(dāng)歸30 g,桂枝15 g,細(xì)辛10 g,赤芍20 g,通草10 g,炙甘草10 g,吳茱萸10 g,水蛭10 g,蜈蚣1條,烏梢蛇10 g,桑枝30 g,炮附片10 g(先煎)。

3.2 氣滯血瘀

辨證要點(diǎn)：平素手指膚色無(wú)明顯異常,但常于生氣后出現(xiàn)膚色變白,繼而青紫,最后潮紅緩解。不發(fā)時(shí)以指端發(fā)涼為主,常伴有兩脅脹痛,善太息,舌紫暗或有瘀斑,脈沉遲或沉澀。

治法方藥：疏肝理氣,活血通絡(luò)。用柴胡疏肝散加減。處方：黃芪20 g,醋柴胡15 g,枳殼10 g,香附10 g,郁金10 g,川楝子10 g,當(dāng)歸20 g,川芎20 g,醋乳香10 g,醋沒藥10 g,醋延胡索30 g,穿山甲3 g,土鱉蟲10 g。

3.3 脾腎陽(yáng)虛

辨證要點(diǎn)：四肢發(fā)涼,腫脹麻木、疼痛,膚色蒼白或紫紅,畏寒喜暖,脘腹脹滿,神疲倦怠,或大便溏泄,或有五更泄,腰膝酸軟,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)。

治法方藥：溫補(bǔ)脾腎,散寒化瘀。用右歸丸和四逆湯加減。處方：黑附片10 g(先煎),干姜20 g,熟地黃30 g,黨參片30 g,仙茅30 g,黃芪20 g,丹參30 g,炙甘草10 g,蜈蚣1條,全蝎10 g,山藥30 g,鹿角膠10 g,當(dāng)歸10 g,肉桂10 g。

4 驗(yàn)案舉例

患者,女,47歲,2015年4月3日初診。主訴：雙手指受冷后蒼白、麻木、發(fā)涼4年。2011年10月出現(xiàn)雙手第3、4指指端后有麻木感,如蟻行,繼而膚色變?yōu)榘咨?遇冷水及寒涼之物隨即發(fā)作,遇暖恢復(fù)。入冬后雙手第2、3、4指遇冷變?yōu)樯n白色,逐漸轉(zhuǎn)成暗紫色,得溫后為潮紅色,1 d數(shù)變。4年來(lái)入秋冬后病情加重,手指麻木發(fā)涼,全部為暗紫色,入夏后癥狀減輕。2013年3月經(jīng)某三甲醫(yī)院診斷為雷諾病,一直堅(jiān)持用激素藥物治療(具體藥物及服用劑量不詳),病情仍未見明顯緩解?？滔掳Y：手指皮膚出現(xiàn)對(duì)稱性蒼白、發(fā)麻、疼痛,并呈間歇性改變,鼻尖、面頰偶有蒼白、發(fā)麻,遇冷水及寒涼之物隨即發(fā)作,3 min左右開始緩解,氣短懶言,神疲乏力,偶有腰膝酸軟,月經(jīng)量少,色暗,寐可,納差,大便干,舌體胖大,邊有齒痕,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。既往史：否認(rèn)有皮膚病傳染病史,否認(rèn)紅斑狼瘡、類風(fēng)濕病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史,無(wú)藥物及食物過敏史。病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛,寒邪內(nèi)侵,脈絡(luò)瘀阻。西醫(yī)診斷：雷諾病。中醫(yī)診斷：血虛寒厥。證型：脾腎陽(yáng)虛,脈絡(luò)瘀阻;治宜溫補(bǔ)脾腎,散寒化瘀。方藥：右歸丸和四逆湯加減。處方：黑附片10 g(先煎),熟地黃30 g,黨參片30 g,仙茅30 g,黃芪20 g,丹參30 g,干姜20 g,炙甘草10 g,蜈蚣1條,全蝎10 g,山藥30 g,鹿角膠10 g(烊化),當(dāng)歸10 g,肉桂10 g。水煎,每劑為200 mL,分2次溫服,每日1劑,連服7 d。

4月10日二診：服藥后麻木、疼痛減輕,手指遇冷后仍發(fā)紺,色澤變淺,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。繼服上方14劑。

4月24日三診：除左手第3指遇冷后有輕度蒼白發(fā)紺外,其余手指均恢復(fù)正常,精神好轉(zhuǎn)。患者病情穩(wěn)定,停服湯劑,制作為水丸藥。方藥：黑附片90 g(先煎),熟地黃180 g,黨參片180 g,仙茅180 g,黃芪150 g,丹參180 g,炙甘草90 g,蜈蚣10條,全蝎90 g,山藥180 g,鹿角膠150 g(烊化),當(dāng)歸120 g,肉桂90 g。用法：6 g/次,3次/d。必要時(shí)加服中藥湯劑,以鞏固療效,直到病情穩(wěn)定后,改為丸藥長(zhǎng)期服用,以減少?gòu)?fù)發(fā)。隨訪半年患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。