加速康復外科理念下術前禁食管理的發(fā)展現(xiàn)狀

金姬延 綜述 許蕊鳳 苑 壘 審校

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

術前禁食目的是預防麻醉期間由于胃內(nèi)容物返流導致吸入性肺炎。傳統(tǒng)的手術和麻醉準則認為擇期手術患者應在手術前一天開始禁食。早在1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)已經(jīng)明確推薦手術麻醉誘導前2、6、8 h分別可以進食清流質(zhì)、清淡飲食、肉類和高脂飲食是安全的[1]，并在2011年[2]、2017年[3]對指南推薦證據(jù)進行更新,中華醫(yī)學會麻醉學分會的相關指南[4]也支持ASA推薦的時間。雖然術前禁食管理指南歷經(jīng)幾次更新，但是術前禁食時間仍較指南推薦時間長，仍有醫(yī)院選擇沿用傳統(tǒng)的術前禁食方法。在我國擇期手術患者術前禁食時間為12.11～16.90 h，禁飲時間為11.88～16.50 h[5～7]；國外報道擇期手術患者術前禁食時間為12.83～16.50 h，禁飲時間為9.36～15.75 h[8～10]。73.8%的患者術前禁食時間超過15 h[11]，98.1%患者術前被通知從術前一夜開始禁食[12]。2007年黎介壽院士[13]將加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念引入我國，ERAS理念促進了術前禁食管理的發(fā)展。通過ERAS理念的多學科協(xié)作模式的實施，術前禁食時間縮短至8.52～9.40 h，禁飲時間縮短至4.60～4.73 h[6，7]。本文對ERAS理念下術前禁食管理的發(fā)展現(xiàn)狀進行文獻總結(jié)。

1 擇期手術患者術前禁食管理面臨的問題

1.1 不同的手術時間安排

病房護士不能掌握準確的手術時間而無法告知患者具體禁食時間是禁食管理面臨的常見問題[14]。開臺手術，即手術日第1臺手術，手術時間比較固定，易于開展術前禁食計劃，但對于接臺手術，即手術日第1臺以后的手術，手術開始時間有一定的不確定性。Tsukamoto 等[15]報道術日第2臺手術禁食時間平均13.9 h，明顯長于開臺手術11.4 h，禁飲時間平均3.6 h，明顯長于開臺手術3.2 h。中午12時以后手術的患者比12時以前手術的患者禁食時間更長[12]，45.9%～57.8%擇期手術患者在中午12時以后接受手術[16]?？梢姡优_手術患者面臨術前禁食管理的難題。

1.2 手術延遲和取消

Chon等[9]報道手術延遲是造成禁食時間延長的主要因素，62.2%的手術比計劃中延遲超過60 min，平均延遲189.19 min，其中最常見的延遲原因為前一臺手術時間延長導致后一臺手術的延遲，占59.5%。手術延遲導致平均禁食時間為13.5 h。我國擇期手術患者手術取消率5.74～16.15%[17，18],手術取消帶來后面手術的提前，增加手術時間的不確定性。

1.3 醫(yī)務人員對指南的認知及實踐意愿

醫(yī)護人員在術前飲食控制方面的認知得分較低[19]。僅有20.6%的醫(yī)務人員對術前禁食時間的認知與指南一致，培訓、學歷、職稱是影響醫(yī)務人員對禁食禁飲認知的主要因素[20]。僅59.7%的醫(yī)務人員表示會嘗試按照指南推薦的方案，醫(yī)務人員不愿意嘗試的主要原因是：醫(yī)院科室沒有相關規(guī)定(63.3%)、與教科書不符合(72.1%)和國內(nèi)無相關指南(78.5%)[20]。培訓是影響醫(yī)務人員對禁食禁飲依從行為的主要因素[21]。在臨床實踐中，工作環(huán)境不支持[22]、醫(yī)護人員對傳統(tǒng)經(jīng)驗的過于依賴[23]、獲取和運用證據(jù)的能力缺乏[24]是阻礙術前禁食管理發(fā)展的主要因素。

1.4 知識宣教缺乏，患者認知不足

患者對于術前禁食的認知不足，導致患者對禁食管理的不配合或過度配合。擇期手術當日取消手術原因中有11.1%為患者未遵循術前禁食指導[25]?；颊咝g前知識宣教中缺乏對術前禁食原因的解釋，只有6.2%的患者答對了術前禁食的原因，47.7%的患者表示不清楚[11]。麻醉醫(yī)護人員也強調(diào)術前麻醉健康教育內(nèi)容中應告知患者禁食原因，這有助于患者理解并提高患者依從性[26]。

1.5 方案的實施需要多科室合作

禁食管理方案的確立需要通過病房、麻醉科、手術室及營養(yǎng)科等多科室聯(lián)合決定[27]。以往的禁食管理主要由病房醫(yī)生和護士來執(zhí)行，開展方案具有一定的局限性。多科室共同制定條理清晰的工作流程，緊密的聯(lián)合操作，可以推進禁食管理工作的順利開展[14]。

2 ERAS理念推薦術前禁食實踐方案

ERAS指為使患者快速康復，在圍術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用[28]。ERAS是基于循證醫(yī)學，以患者為中心，由外科醫(yī)生主導的，結(jié)合麻醉、護理、營養(yǎng)和心理等多個學科領域合作的多模式系統(tǒng)[29]。

ERAS強調(diào)3個階段，每個階段主要目標不同：術前階段，協(xié)調(diào)患者，使患者在最佳狀態(tài)下接受手術；手術階段，減少手術應激反應，使手術和麻醉操作對患者生理的干擾最??；術后階段，使用多模式的康復方法，最佳鎮(zhèn)痛，減少術后惡心嘔吐和盡早下床[30]。術前階段的主要目標對傳統(tǒng)臨床術前禁食管理方案提出了新的要求?！吨袊铀倏祻屯饪茋g期管理專家共識(2016版)》[28]和《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[31]中推薦：無胃腸道動力障礙患者術前6 h禁食固體飲食，術前2 h禁食清流質(zhì)。這進一步促進了術前禁食管理的發(fā)展。

3 ERAS理念下術前禁食管理的發(fā)展

3.1 提高醫(yī)護人員的認識，優(yōu)化圍手術期患者管理

ERAS依托于多學科協(xié)作平臺，強調(diào)對醫(yī)生、護士和麻醉醫(yī)師的培訓和三者之間的溝通與合作，這不僅提高醫(yī)護人員對患者圍手術期飲食管理的認識，有效縮短患者的術前禁食、禁水時間[32]。并且ERAS強調(diào)循證證據(jù)轉(zhuǎn)化，提倡落實最佳證據(jù)的臨床實踐[6]，進一步優(yōu)化圍手術期患者管理，改善患者結(jié)局。

3.2 多學科合作模式縮短術前禁食時間

多學科合作團隊(multidisciplinary team, MDT)模式推進了臨床術前禁食管理的發(fā)展，研究者們通過麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科合作，對縮短術前禁食時間進行了很多探討。劉蕊等[7]對125例髖膝關節(jié)置換術進行多學科協(xié)作方案干預，將術前禁食時間縮短至9.4 h，禁飲時間縮短至4.6 h。田梅梅等[6]依托多學科協(xié)作模式，通過對80例骨科擇期手術進行循證實踐，將術前禁食時間縮短至8.52 h，禁飲時間縮短至4.73 h。MDT參與的禁食管理可以對患者制定全方位的禁食管理方案，提高患者對術前禁食的正確認識，縮短術前禁食時間，減少患者不良反應[14]。

3.3 基于循證豐富術前禁食種類

傳統(tǒng)術前禁食的認知中，禁飲的清流質(zhì)常被理解為水或沒有營養(yǎng)成分的液體，如不含糖的咖啡或茶。隨著ERAS理念對術前減少患者手術應激反應的循證研究的深入，碳水化合物飲料也被界定為清流質(zhì)[1～3],術前給予碳水化合物飲料可促進胰島素早相分泌，有利于維持圍手術期患者血糖平穩(wěn)[33]，也可以復制正常吃早餐的代謝生理過程，刺激內(nèi)源性胰島素的釋放，結(jié)束夜間長時間禁食狀態(tài)，繼而改善手術帶來應激反應[34]。

ASA 1999年對清流質(zhì)食物的界定是包括水、無渣果汁、清淡茶黑咖啡和碳酸飲料[1]。2017年又更新了對清流質(zhì)的解釋，指出清流質(zhì)不僅限于以上界定[3]。中華醫(yī)學會麻醉學分會編寫的《成人與小兒手術麻醉前禁食指南(2014版)》[35]中清流質(zhì)代表食物推薦有白開水、糖水、不含米粒的米湯、不含果肉的果汁、不含渣的蔬菜汁等。中國加速康復外科專家共識[28]中推薦清流質(zhì)為12.5%碳水化合物飲料。碳水化合物飲料的加入，使清流質(zhì)食物更加豐富。臨床實踐中有選擇10%葡萄糖溶液[7]，12.6%麥芽糊精果糖飲品[32],或選擇已有公司生產(chǎn)的滲透壓為240 mOsmol/L的碳水化合物飲料[36]，2.5%口服葡萄糖補充溶液[37]和18.5%口服碳水化合物溶液[38]。

3.4 清流質(zhì)飲食延伸至清淡飲食

ASA指南指出清淡飲食通常包括面包和清流質(zhì)飲食[1～3]。在ERAS理念多科室協(xié)作模式下，術前清淡飲食被碳水化合物飲料為主的清流質(zhì)所替代，雖然只有少數(shù)證據(jù)表明術前口服碳水化合物飲料對住院時間、術后胰島素抵抗和恢復胃腸道功能有利[39]，但它并沒有增加患者術后風險[40]，并且減少患者饑餓和口渴等不適感[41]，所以指南中亦推薦除有相應禁忌，術前提供碳水化合物飲料[28，30]。李庭等[32]對121例創(chuàng)傷骨科制定術前10 h和2 h均口服麥芽糊精果糖飲品的術前禁食方案，此方法明顯縮短術前禁食時間至4.5 h。術前清淡飲食與清流質(zhì)飲食種類的統(tǒng)一，使臨床實踐操作更加簡便，并且更好地適應手術取消或手術時間延長等原因引起的接臺手術時間不確定的臨床實際情況。

4 小結(jié)

在ERAS理念的多學科合作模式下,術前禁食管理獲得了營養(yǎng)和麻醉等多個領域的專家支持，使臨床醫(yī)護人員更好地進行循證實踐，科學地進行臨床決策，不僅縮短術前禁食時間，而且增加患者圍術期舒適度，減輕患者的手術應激。