動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的死亡原因及相關危險因素分析

孫全凱

（遼寧省鐵嶺市昌圖縣中心醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112522）

蛛網膜下腔出血是指各種原因所致的腦底部或者腦表面的血管破裂后，血液流入蛛網膜的一種疾病，臨床上分為自發(fā)性和外傷性兩種。自發(fā)性蛛網膜下腔出血的主要病因有動脈瘤破裂、動靜脈畸形、高血壓、動脈硬化、血液病、顱內腫瘤等，其中又以動脈瘤破裂出血最為常見，約占自發(fā)性蛛網膜下腔出血的75%～80%[1]。動脈瘤性蛛網膜下腔出血是神經外科常見的急危重癥，雖然隨著顯微外科和血管內介入技術的不斷發(fā)展，動脈瘤的治療效果有顯著提高，但也有很多患者死亡。我科從2010年1月至2017年12月共出現23例動脈瘤性蛛網膜下腔出血死亡患者，現對其死亡原因進行統(tǒng)計，分析導致死亡的危險因素，提出針對性防治策略，提高患者治療效果，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組研究患者共23例，其中男性15例，女性18例；年齡39～81歲，平均年齡（55.7±7.9）歲?；颊叨嘁詣×翌^痛、惡心嘔吐等主訴入院，嚴重者伴有不同程度的意識障礙。入院后Hunt-Hess分級Ⅰ級2例，Ⅱ級4例，Ⅲ級8例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例。動脈瘤位置：前交通動脈瘤7例，大腦前動脈瘤1例，大腦中動脈瘤5例，后交通動脈瘤3例，大腦后動脈瘤3例，小腦上動脈瘤1例，小腦下動脈瘤2例，眼動脈瘤1例。

1.2 方法：Ⅰ～Ⅲ級患者入院后行頭CTA或者DSA檢查確定為動脈瘤破裂出血，并根據動脈瘤大小、位置、形態(tài)等選擇手術方式和材料。拒絕手術和Ⅳ、Ⅴ級的患者予以對癥預防血管痙攣、止血、嚴格控制血壓、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、止痛等治療。Ⅳ、Ⅴ級患者病情平穩(wěn)后再行相關檢查和手術。對于顱內大量出血甚至出現腦疝者要根據頭CT中出血形狀、位置等估計動脈瘤位置，開顱清除血腫后找到破裂的動脈瘤并夾閉。術后要嚴格遵照“3H”療法進行治療，預防腦血管痙攣的發(fā)生。統(tǒng)計患者死亡原因，分析其危險因素并提出相應的防治措施。

2 結果

保守治療組患者死亡16例，其中再出血死亡8例，腦梗死死亡5例，肺內感染死亡2例，心肌梗死死亡1例。手術治療組患者死亡7例，其中再出血死亡3例，腦梗死死亡3例，肺內感染死亡1例。

3 討 論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者死亡原因較多，其中以動脈瘤再次破裂出血、腦梗死最為常見。

3.1 動脈瘤破裂再出血：無論患者是否接受手術，動脈瘤破裂再出血是動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者死亡最常見的原因[2]。應勇等[3]報道動脈瘤性蛛網膜下腔出血第一次出血的病死率約35%，而第二次出血的病死率可高達80%，即使生存的患者，其致殘率也明顯高于第1次出血的患者。

動脈瘤再次破裂出血可分為術前、術中和術后三種。術前出血多發(fā)生在第一次出血的24 h內，其原因多為患者出血后顱內壓增高、頭痛及精神緊張等致使血管內壓力瞬間增大所致，本研究再出血死亡的11例患者中10例病情加重前都有血壓升高表現，因此在治療過程中應該聯合應用降壓藥和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物嚴格控制血壓。手術夾閉或者栓塞是根治動脈瘤、預防動脈瘤再次破裂出血的最好方法，因此有人認為手術時機的選擇也是導致患者死亡的原因之一[4]。筆者認為Ⅰ～Ⅲ級患者應盡早手術，而Ⅳ、Ⅴ級患者應先保守治療待患者病情平穩(wěn)后再行手術治療。術中出血常見于介入栓塞手術中，表現為術中對比劑外滲、微導絲或者彈簧圈突出瘤體外，其原因一般認為血管內操作過程中微導絲、彈簧圈刺破瘤壁或者填塞過度撐破動脈瘤所致，因此要選擇合適大小和硬度的彈簧圈，瘤內操作要仔細輕柔，時刻注意微導管的張力和彈簧圈的阻力。本研究死亡的患者中，有1例患者術中見微導絲穿破瘤壁致使動脈瘤再次破裂出血，雖用彈簧圈栓塞后不再出血，但患者術中出血較多，術后Hunt-Hess分級明顯下降，最終死亡。術后出血一般認為與動脈瘤位置、術中是否夾閉完全、栓塞是否緊密及血管痙攣程度等有關，因此開顱手術應充分暴露瘤頸，選擇合適的動脈瘤夾，盡量避免出現術后動脈瘤夾移位的發(fā)生，而介入手術可通過支架輔助將瘤頸盡量栓塞完全。

3.2 腦梗死：腦梗死也是動脈瘤破裂出血后常見的并發(fā)癥之一。腦梗死的常見原因：①嚴重血管痙攣。蛛網膜下腔出血后腦血管出現不同程度的痙攣，嚴重者可閉塞，造成腦梗死。尼莫地平和法舒地爾是目前常用的抗血管痙攣藥物，要盡早應用。②介入術中操作造成血管痙攣、急性血栓形成或者栓子脫落[5]。術中選擇質地較軟的材料，操作輕柔，支架患者術后抗凝等能有效減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中有1例患者術中出現支架內血栓，雖應用替羅非班后溶解，但術后再次出血腦梗死而死亡。

3.3 其他原因：有研究表明[6]動脈瘤性蛛網膜下腔出血的病死率與Hunt-Hess分級正相關，本研究中Hunt-Hess分級高的患者病死率也明顯增高。另外，患者的年齡也與病死率有一定關系，這可能與高齡患者身體素質差，容易出現其他器官的并發(fā)癥有關，同時高齡患者多選擇保守治療，增加了動脈瘤再次破裂出血的風險。本研究中死亡的60歲以上患者有14例，占總數的60.8%。

綜上所述，動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者死亡的常見原因有動脈瘤再次破裂出血、腦梗死和并發(fā)癥的發(fā)生，提高對危險因素的重視程度，并做好相應的預防和治療措施是降低患者病死率的關鍵。