孫思邈十三鬼穴治療中風(fēng)后遺癥的辨證應(yīng)用*

谷 婷,王瑞輝,柯增輝,王 東

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

十三鬼穴相傳為扁鵲所創(chuàng)，后經(jīng)歷代醫(yī)家完善發(fā)展而來(lái)，尤以唐代孫思邈整理為著，故后世稱(chēng)為孫真人十三鬼穴。孫思邈十三鬼穴分布于督脈有三穴，任脈兩穴，手厥陰心包經(jīng)兩穴，肺、大腸、脾、胃、膀胱經(jīng)各一穴，加一經(jīng)外奇穴，具體為：一針人中(鬼宮)；二針少商(鬼信)；三針隱白(鬼壘)；四針大陵(鬼心)；五針申脈(鬼路)；六針風(fēng)府(鬼枕)；七針頰車(chē)(鬼床)；八針承漿(鬼市)；九針勞宮(鬼窟)；十針上星(鬼堂)；十一針會(huì)陰(鬼藏)；十二針曲池(鬼池)；十三針廉泉/海泉(鬼封)。臨床中常用十三鬼穴治療精神疾患。古人將變幻莫測(cè)者謂之神，陰險(xiǎn)為害者謂之鬼，故對(duì)于一些發(fā)病突然、行為怪異的精神、神志病癥歸為有鬼怪作祟[1]，十三鬼穴的名稱(chēng)也由此得來(lái)。

中風(fēng)病居古代中醫(yī)所謂四大難治病之首，更是現(xiàn)代致死致殘率最高的疾病之一[2]，因其發(fā)病急、預(yù)后差的特點(diǎn)，成為臨床棘手的問(wèn)題，其后期康復(fù)也成為現(xiàn)代研究的重點(diǎn)問(wèn)題。隨著現(xiàn)代臨床診療技術(shù)的發(fā)展和提高,中風(fēng)病死亡率大大降低,但中風(fēng)患者病后遺留下的后遺癥，如肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等功能障礙，不僅使其承受巨大精神壓力，而且給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)今越來(lái)越多醫(yī)家運(yùn)用孫思邈十三鬼穴治療中風(fēng)后諸多后遺證，筆者就基于針灸辨證論治選擇孫思邈十三鬼穴治療中風(fēng)后遺癥的臨床應(yīng)用試做如下芻議。

1 中風(fēng)后失眠

中風(fēng)后失眠是指中風(fēng)后患者出現(xiàn)睡眠障礙，為其病后常見(jiàn)癥狀，國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示中風(fēng)患者中失眠者占50%以上[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)中無(wú)“中風(fēng)后失眠”具體之名，但隋代巢元方《諸病源候論》曰：“風(fēng)半身不隨者……為風(fēng)邪所乘故也……大病之后，臟腑尚虛……陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠”。可見(jiàn)古代先賢對(duì)中風(fēng)后失眠早已有所認(rèn)識(shí)，且論述較完整。中風(fēng)后患者氣血虧虛，臟腑失養(yǎng)(心主血脈、肝主藏血、脾主統(tǒng)血等功能俱受影響)，致腦失血養(yǎng)、腦絡(luò)失榮、元神失養(yǎng)、神機(jī)失用，引發(fā)不寐。其主要病機(jī)為氣血虧虛、腦絡(luò)失榮。故可針鬼枕風(fēng)府、鬼堂上星以疏通頭部經(jīng)氣，引氣血以達(dá)頭部，濡養(yǎng)腦竅；取鬼壘隱白以補(bǔ)脾氣，養(yǎng)陰血；若兼心火亢盛、煩躁可加鬼宮人中以安神鎮(zhèn)靜，加鬼心大陵、鬼窟勞宮以瀉心火、養(yǎng)心脈[4]。臨床上亦有龔陽(yáng)陵等醫(yī)家[5]以針刺上述諸穴為主，合理配穴后再結(jié)合成藥顯著改善中風(fēng)后入睡困難癥狀，提高睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。

2 中風(fēng)后二便障礙

中風(fēng)后二便障礙是指中風(fēng)后遺留以二便功能失調(diào)為主的后遺癥，如二便失禁或潴留?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為控制二便的高級(jí)中樞在額葉旁中央小葉[6]，若中風(fēng)累及此部位，則下位神經(jīng)失去上位神經(jīng)的控制，膀胱逼尿肌及腸神經(jīng)功能亢進(jìn)或減退，致二便障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為元神之府，主司一切思維、意識(shí)、神志活動(dòng)，中風(fēng)后腦竅氣機(jī)失調(diào)，神無(wú)所主，失于調(diào)控，故出現(xiàn)二便失常。臨床治療可針鬼心大陵、鬼窟勞宮以養(yǎng)心血，心主神明，心脈得養(yǎng)，神智得控；針鬼路申脈以調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)的經(jīng)氣以司膀胱開(kāi)合；針鬼堂上星可開(kāi)竅醒腦、疏通頭部氣血以養(yǎng)腦竅，腦竅通則二便自控；針刺鬼藏會(huì)陰可刺激盆底神經(jīng)使盆底肌收縮，從而可以調(diào)節(jié)膀胱、大小腸的功能；針鬼池曲池穴可調(diào)節(jié)大腸經(jīng)氣，大腸主津，津液得以散布，大便自通。吳奇方[7]通過(guò)針刺鬼宮人中治療32例中風(fēng)后二便失禁取得顯著療效。

3 中風(fēng)后偏癱

中風(fēng)偏癱是中風(fēng)發(fā)生后最嚴(yán)重的后遺癥之一，其表現(xiàn)為肌張力的升高、腱反射亢進(jìn)、抽搐性痙攣、隨意運(yùn)動(dòng)功能障礙等[8]。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)復(fù)雜，但總歸虛、火、風(fēng)、痰、瘀六端[9]。偏癱伴中風(fēng)而生,乃氣血凝滯、脈絡(luò)痹阻所致。鬼枕風(fēng)府穴為督脈之腧穴,督脈與足太陽(yáng)經(jīng)入絡(luò)于腦,《素問(wèn)·骨空論》云：“督脈者……與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦”,《難經(jīng)·二十八難》又載:“督脈者……上至風(fēng)府, 入屬于腦?！蹦X為元神之府，為髓海,故針鬼枕風(fēng)府,可調(diào)暢經(jīng)氣、通督醒神，促進(jìn)氣血運(yùn)行、功能恢復(fù)。 “陽(yáng)明者……主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”(《素問(wèn)·痿論篇》),表明陽(yáng)明經(jīng)穴治療偏癱有良效，即“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”。鬼池曲池為手陽(yáng)明經(jīng)合穴，內(nèi)達(dá)臟腑，調(diào)和氣血；外利肢節(jié)，舒經(jīng)活絡(luò)。上肢不利者，針鬼心大陵、鬼窟勞宮，二穴分別位于手腕、掌側(cè)，刺之病所；鬼心大陵為手厥陰心包經(jīng)原穴亦為輸穴，“輸主體重節(jié)痛”故針鬼心大陵可寬胸理氣、舒利肢節(jié)。下肢不利者配以鬼路申脈，共奏舒筋利節(jié)之功。

4 中風(fēng)后失語(yǔ)

中風(fēng)后失語(yǔ)是指中風(fēng)后大腦皮層及其下部損傷致語(yǔ)言中樞或語(yǔ)言相關(guān)部位受損,導(dǎo)致語(yǔ)言符號(hào)表達(dá)能力及認(rèn)知能力受損甚或喪失[10]，其臨床主要表現(xiàn)包括舌強(qiáng)、語(yǔ)言謇澀、甚至不語(yǔ)等。迄今為止,其發(fā)病機(jī)制尚不明確,中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)失語(yǔ)歸屬為“喑痱”范疇,認(rèn)為“心氣通于舌”，心氣亂則言語(yǔ)不利。鬼心大陵為少陰心經(jīng)之原穴，可清心寧神，心氣和則言語(yǔ)利。配以鬼市承漿，為手陽(yáng)明大腸經(jīng)與任督二脈之會(huì)，從陽(yáng)引陰，且位于頜唇溝正中凹陷，刺之病所，為治療暴喑不能言首選穴[11]。針鬼封廉泉，可通調(diào)舌絡(luò)、清利咽喉；舌體根部為任脈、手厥陰心包經(jīng)、足太陰脾經(jīng)所過(guò)之處, 多氣多血, 故針鬼封廉泉在促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)方面效果顯著。舌上布有豐富的血管、淋巴管、神經(jīng), 通過(guò)舌針刺激末梢神經(jīng)可增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性[12],再加鬼宮人中、鬼枕風(fēng)府通關(guān)開(kāi)竅，共同促進(jìn)中風(fēng)后失語(yǔ)患者的言語(yǔ)功能恢復(fù)。

5 中風(fēng)后抑郁

中風(fēng)后抑郁是“中風(fēng)”后繼發(fā)“郁證”“不寐”“癲證”“臟躁”等相關(guān)病癥的結(jié)果，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為睡眠障礙、情緒低落、不思飲食等, 對(duì)患者生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重影響，有甚者超過(guò)中風(fēng)病本身帶給患者的軀體功能障礙。中風(fēng)后痰氣濕郁相交結(jié)，致經(jīng)脈痹阻、臟腑失養(yǎng)、陰陽(yáng)失調(diào)?！胺册樦w先鬼宮, 次針鬼心無(wú)不應(yīng)”(《千金要方》),指出治療精神情志疾患當(dāng)首選鬼宮人中、鬼心大陵[13]。針鬼心大陵以寬胸理氣、活血通絡(luò)，配以鬼窟勞宮以清心寧神，痰濕瘀久化熱，熱擾心神，邪熱得清心神自安。脾失運(yùn)化則釀生痰濕，針鬼壘隱白助脾之運(yùn)化以健脾化濕降濁，針頭部鬼宮人中、鬼枕風(fēng)府、鬼堂上星以通督調(diào)神、開(kāi)竅解郁。

6 中風(fēng)后吞咽障礙

中風(fēng)后吞咽障礙是卒中后的常見(jiàn)后遺癥之一，主要是腦干與吞咽有關(guān)的顱腦神經(jīng)核受損引起的延髓麻痹,或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害而產(chǎn)生的假性延髓麻痹引起[14],中風(fēng)后吞咽反射中樞損傷與吞咽肌肉癱瘓共同造成吞咽障礙。中醫(yī)將中風(fēng)后吞咽障礙歸屬于“喉痹”“喑痱”“噎膈”等范疇，多由于風(fēng)陽(yáng)痰濁瘀血上阻清竅、腦失所用而致。《靈樞·憂(yōu)恚無(wú)言》云:“咽喉者,水谷之道也;喉嚨者,氣之所以上下者也”?？谏嘌屎須鈾C(jī)不利則飲食吞咽受阻；氣機(jī)通利則吞咽順暢。鬼封海泉位于舌下，上通于腦，下通于臟腑，調(diào)理氣機(jī)順降，故針海泉直中病所，以利喉舌，是治療吞咽障礙的1個(gè)重點(diǎn)局部穴位。鬼枕風(fēng)府位于督脈，有研究表明針刺鬼枕風(fēng)府穴可激活孤束核吞咽相關(guān)神經(jīng)元[15]。鬼枕風(fēng)府與鬼封海泉，前后配穴，可醒腦開(kāi)竅、利喉舌以助吞咽。

7 中風(fēng)后呃逆

中風(fēng)后呃逆主要由中風(fēng)后正氣耗損、飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷使得胃氣上逆動(dòng)膈所致,其病位在膈,與肝脾肺腎密切相關(guān)[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 呃逆主要是興奮通過(guò)迷走神經(jīng)傳至延髓呼吸中樞,引起的膈肌強(qiáng)烈節(jié)律性收縮和喉頭痙攣[17]。 中風(fēng)后呃逆為腦竅所傷, 竅閉神匿, 元神受累致使神不導(dǎo)氣, 進(jìn)而引起氣機(jī)失調(diào)、臟腑功能低下。氣機(jī)逆亂，當(dāng)調(diào)理氣機(jī)，遏其逆氣之源，使清陽(yáng)得升濁氣自降，治則當(dāng)中風(fēng)與呃逆同治。任督二脈與陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)于鬼市承漿，“陽(yáng)明經(jīng)多氣多血”,故針鬼市承漿可調(diào)和氣血、降逆順氣，胃氣得降，呃逆得消。水溝為歷代醒神急救之要穴,歸屬督脈,與腦及臟腑密切相關(guān)，針刺之可調(diào)理臟腑陰陽(yáng)氣血，再配以常規(guī)選穴，共奏理氣降逆安神之功,用治呃逆,療效較好[18]。

8 中風(fēng)后復(fù)視

中風(fēng)后復(fù)視主要因腦干損傷使支配雙眼運(yùn)動(dòng)的動(dòng)眼、外展、滑車(chē)神經(jīng)功能異常及其支配眼外肌功能障礙所致[19]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后復(fù)視主要由于肝腎虧損、精髓不足、目失所養(yǎng)所致，治宜滋補(bǔ)肝腎、濡養(yǎng)筋脈、填精益髓[20]。 “五臟六腑之精氣, 皆上注于目而為睛” (《靈樞經(jīng)·大惑論》)，“十二經(jīng)脈……其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[, 其精氣上走于目而為之精” (《靈樞經(jīng)·臟腑病形》)，“精散則視歧, 視歧見(jiàn)兩物”(《靈樞·大惑論》)，均表明“目”是五臟六腑之精氣輸注與濡養(yǎng)之處[21]。鬼路申脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴，足太陽(yáng)經(jīng)“主筋所生病”，且為八脈交會(huì)穴，通于陽(yáng)蹺脈，主司目之開(kāi)闔；目周之經(jīng)筋主司目睛之正常運(yùn)轉(zhuǎn)，司目睛運(yùn)轉(zhuǎn)之經(jīng)筋以足太陽(yáng)、足陽(yáng)明、足少陽(yáng)三經(jīng)為主[22]。 其中足太陽(yáng)為目上綱,配以鬼堂上星、鬼枕風(fēng)府共奏疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)眼竅之功。

9 討論

孫思邈十三鬼穴多作為治療神志病的組穴，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥、癡呆、昏迷乃至圍絕經(jīng)期綜合征等，或?yàn)槠咔橹虏?，或主癥離奇古怪，不為一般方藥能治愈，故稱(chēng)之為“鬼怪”之疾，當(dāng)取鬼穴治之。古文獻(xiàn)對(duì)十三鬼穴的記載，也主要用以治療神志精神疾病，早在晉代《針灸甲乙經(jīng)》記載:“癲疾互引, 水溝及齦交主之”；《千金翼方》云：“百邪所病者，針有十三穴”；宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》中亦載有應(yīng)用孫思邈十三鬼穴治療癲狂：“配大陵治喜笑不止”；明代《針灸大成》《針灸聚英》均載有應(yīng)用鬼穴治療情志病的醫(yī)案：“夢(mèng)魘不寧, 厲兌相諧于隱白”“狂言陽(yáng)溪與太淵”“風(fēng)府主傷寒狂走欲自殺, 目妄視, 頭中百病”。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和提高，對(duì)孫思邈十三鬼穴研究也更加深入，已明確證實(shí)了十三鬼穴在精神疾病、神經(jīng)血管系統(tǒng)疾病中有可喜的效果[1,15，23-24]。

中風(fēng)是全球成年人殘疾的主要原因[25]，大多數(shù)中風(fēng)后存活的患者均有不同程度的功能缺陷，如言語(yǔ)(中風(fēng)后失語(yǔ))、視覺(jué)(中風(fēng)后復(fù)視)、運(yùn)動(dòng)缺陷(中風(fēng)偏癱)等，有的出現(xiàn)單一癥狀，有的可伴隨多種癥狀同時(shí)出現(xiàn)。故而臨床中應(yīng)用十三鬼穴治療中風(fēng)病應(yīng)慎察征象，多結(jié)合辨病和辨證取穴，現(xiàn)代醫(yī)家如龔陽(yáng)陵等[5]觀察針刺部分鬼穴聯(lián)合用藥治療中風(fēng)后失眠臨床療效，結(jié)果顯著改善中風(fēng)患者失眠癥狀。丁德正[23]根據(jù)精神分裂癥的分型配以恰當(dāng)部分鬼穴，取得較好療效。盛國(guó)濱等[26]治療腦卒中后焦慮癥僅選用頭部揚(yáng)刺法針鬼堂上星，明顯改善患者焦慮狀態(tài)。林益全[27]觀察針刺孫思邈十三鬼穴治療中風(fēng)后抑郁臨床療效，因臨床實(shí)際操作不便及患者配合程度較差而剔除海泉與會(huì)陰兩穴,結(jié)果依然顯示針刺鬼穴治療中風(fēng)后抑郁比常規(guī)針刺療效佳。筆者臨床觀察辨證選取十三鬼穴治療中風(fēng)后諸多后遺癥亦取得可喜療效。通過(guò)十三鬼穴整體配穴意義與穴位的特有功效以及病情需要從而在臨床中巧妙運(yùn)用以提升療效，使得穴少而精、穴有專(zhuān)攻，避免大面積、多角度針刺，以減緩患者的痛苦及負(fù)擔(dān)，但對(duì)于病情復(fù)雜，難以治愈者亦宜遵循“今針灸與方藥并治之”[23]。

《針灸大成》中提到鬼穴的特殊操作順序及方法[1],肝氣左升右降，故“男從左起針，女從右起針”，筆者查閱文獻(xiàn)并觀察自身臨床發(fā)現(xiàn)各醫(yī)家對(duì)鬼穴的針刺操作方法各不相同,有遵循古法不同性別不同刺法；有按照人體解剖位置由上至下的順序針刺；而大部分則是基于疾病病因病機(jī),圍繞臟腑、氣血、陰陽(yáng)病機(jī)特點(diǎn)從十三鬼穴中擇幾穴與他穴配伍使用傳統(tǒng)針刺方法,均取得良好療效[26-32]。筆者認(rèn)為對(duì)鬼穴的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)取其精華、去其糟粕,大可不必拘泥原文,不能妄投十三鬼穴治之，而應(yīng)結(jié)合十三鬼穴所屬經(jīng)脈、臟腑、位置及腧穴的性能，運(yùn)用辨證辨病思維據(jù)證選取十三鬼穴組方；在臨床中針刺操作順序亦可辨證施術(shù)，如此治療中風(fēng)后后遺癥效果更佳突出，且減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及過(guò)度選穴帶給患者疼痛不適和心理壓力等弊端。此次論述只探討了具體辨證論治結(jié)合取穴以更確切指導(dǎo)治療中風(fēng)后遺癥，缺乏大樣本多數(shù)據(jù)高質(zhì)量臨床研究。應(yīng)加大對(duì)孫思邈十三鬼穴研究力度,為臨床治療提供更加科學(xué)的方法機(jī)制支持，進(jìn)而指導(dǎo)臨床。