谷紅注射液致速發(fā)性過(guò)敏性休克1例

王 穎，李 忻，尹 鵬

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者，男性，65歲，因煩渴、多飲25年，加重1周入院。入院前使用門(mén)冬胰島素30注射液早30U、晚30U皮下注射，二甲雙胍 850毫克 2/日口服，并時(shí)常于睡前應(yīng)用重組甘精胰島素注射液20U皮下注射降糖治療，門(mén)診以“2型糖尿病”收入院。既往史：高血壓病病史9年，最高血壓160/100 mmHg，口服硝苯地平緩釋片30 mg 1/日，培哚普利片4 mg 1/日降血壓，平時(shí)血壓控制在150/90 mmHg左右。2007年行結(jié)腸癌切除術(shù)，恢復(fù)良好。入院時(shí)查體：體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸16次/分，血壓140/90 mmHg，BMI=28.72 kg/m2。心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、離子、常規(guī)免疫、甲功、凝血常規(guī)、血淀粉酶等未見(jiàn)明顯異常。肝功輕度異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶A 73.0IU/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54.0IU/L。血糖異常：空腹血糖12.99 mmol/L，餐后2小時(shí)葡萄糖16.72 mmol/L；C-肽(空腹)1.01 ng/ml，C-肽(餐后2 h)2.1 ng/ml，糖化血紅蛋白8.1%。血脂異常：甘油三酯4.70 mmol/L，載脂蛋白A1為0.93 g/L。胸部正位片示，雙肺紋理增強(qiáng)，主動(dòng)脈結(jié)突出伴鈣化。肝膽胰脾彩超示，肝大、脂肪肝，膽囊多發(fā)結(jié)石。泌尿系彩超示，左腎囊腫。雙下肢動(dòng)、靜脈彩超示，雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。心臟彩超示：左房略大，主動(dòng)脈硬化，左室舒張功能減低。四肢感覺(jué)閾值高于正常范圍，糖尿病眼底檢查、無(wú)創(chuàng)周?chē)軝z測(cè)、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查，可明確如下臨床診斷：2型糖尿病、高血壓病2級(jí)(很高危)、肥胖癥、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成、主動(dòng)脈硬化、肝功異常、脂肪肝、膽囊結(jié)石、血脂異常、左腎囊腫。治療上予以降血糖、降血壓、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。11月19日11:18時(shí)，靜脈滴注生理鹽水250 ml+谷紅注射液[5 ml](批號(hào):20180901，通化谷紅制藥有限公司)剩余液量約為180 ml時(shí)，患者出現(xiàn)周身不適、皮膚瘙癢，流鼻涕，意識(shí)清楚，無(wú)寒顫。查體：體溫36.5℃，心率96次/分，測(cè)血壓180/100 mmHg，呼吸18次/分，立即停用谷紅注射液，更換輸液器，改為靜脈滴注生理鹽水，并給予異丙嗪25 mg肌肉注射；生理鹽水250 ml+維生素C 2g+葡萄糖酸鈣1 g靜脈滴注。隨后患者出現(xiàn)面部潮紅、意識(shí)模糊、呼吸困難、眼瞼水腫、言語(yǔ)遲鈍、舌根發(fā)硬、監(jiān)護(hù)示心率測(cè)不出，血壓驟降至80/60 mmHg，經(jīng)積極搶救治療，患者未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)深昏迷，喉部組織水腫、聲門(mén)閉合，予以呼吸機(jī)輔助通氣，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，115次/分，心電軸不偏，不正常心電圖，ST段壓低，遂轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。

2 討論

2.1 關(guān)聯(lián)性分析

患者糖尿病史25年，高血壓病史9年，此次因血糖控制不佳入院治療，既往服用降糖藥及降壓藥物治療多年，未出現(xiàn)明顯不適，且患者否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。該患者入院后除常規(guī)降血壓及降血糖治療外未使用其他藥物，而在輸注谷紅注射液時(shí)，出現(xiàn)全身不適、皮膚瘙癢、流鼻涕，隨后出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、喉部組織水腫，與文獻(xiàn)報(bào)道癥狀相似[1]。根據(jù)Naranjo藥品不良反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該患者得分+5分，關(guān)聯(lián)性為極有可能[2]。故考慮該患者出現(xiàn)的過(guò)敏性休克極有可能是谷紅注射液所致。

根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：1)導(dǎo)致死亡；2)危及生命；3)致癌、致畸、致出生缺陷；4)導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；5)導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)；6)導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的[3]。本例患者使用谷紅注射液后導(dǎo)致的過(guò)敏性休克，符合嚴(yán)重不良反應(yīng)的第 4、5兩條，因此認(rèn)為本例不良反應(yīng)屬于嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.2 谷紅注射液導(dǎo)致過(guò)敏性休克機(jī)制分析

谷紅注射液不良反應(yīng)病例中，中老年為主要人群，這與紅花注射液、丹紅注射液所致不良反應(yīng)的年齡分布大致相似，可能與中老年人因各種心腦血管系統(tǒng)疾病使用該類(lèi)藥物的頻率增大，出現(xiàn)不良反應(yīng)幾率相應(yīng)增多有關(guān)。同時(shí)由于老年患者多存在不同程度的器官功能減退，對(duì)藥物的代謝與耐受力較低，藥效閾值窄，因此比較容易引起不良反應(yīng)[4]。谷紅注射液不良反應(yīng)的發(fā)生可能主要來(lái)源于紅花提取液，紅花提取液成分相對(duì)復(fù)雜，如大分子蛋白質(zhì)類(lèi)、脂溶性物質(zhì)以及加工時(shí)殘留在紅花注射液中的有機(jī)溶劑等都是可能的致敏物質(zhì)。當(dāng)這些物質(zhì)進(jìn)入人體后，會(huì)為過(guò)敏原，激活人體皮膚組織H1受體釋放組胺引起過(guò)敏反應(yīng)，甚至出現(xiàn)全身性的損害，嚴(yán)重者如本例患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克等[5,6]，也可引發(fā)一系列抗原抗體連鎖反應(yīng)，反應(yīng)產(chǎn)物間接或直接吸附在血管壁上，降低人體小動(dòng)脈和毛細(xì)血管脆性，而誘發(fā)不良反應(yīng)或其他疾病[7,8]，這與患者個(gè)人體質(zhì)存在較大關(guān)系。乙酰谷酰胺單方制劑也有引起不良反應(yīng)的報(bào)道[9]，嚴(yán)重者可引起過(guò)敏性休克[10]，這種復(fù)方制劑在一定程度上增加了不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。

2.3 用藥分析

通過(guò)對(duì)該患者使用谷紅注射液的適應(yīng)證、用藥劑量、用法用量、滴注速度等審核分析，未發(fā)現(xiàn)該患者使用該藥物的用藥合理性方面存在問(wèn)題，可排除超說(shuō)明書(shū)用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的因素。但是本例患者使用的谷紅注射液均是在住院科室的藥物配置室配制，而不是在標(biāo)準(zhǔn)的靜脈用藥調(diào)配中心配制。由于無(wú)法對(duì)輸液配制操作及環(huán)境實(shí)施有效監(jiān)控，因此本例患者不排除人員配制操作及環(huán)境等因素所致不良反應(yīng)的可能性。

患者老年男性，患有糖尿病及高血壓，既往血糖控制不佳對(duì)心、腦、腎等器官具有一定的損害，且該患者肝酶輕度異常，增加了患者發(fā)生不良反應(yīng)的幾率。此外，該患者每日使用5種藥物包括硝苯地平緩釋片、培哚普利片、門(mén)冬胰島素、二甲雙胍、甘精胰島素，加用谷紅注射液增加了發(fā)生不良反應(yīng)的幾率。雖然檢索“CNKI”、“萬(wàn)方”、“uptodate”等數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)軟件，未檢索關(guān)于谷紅注射液以及乙酰谷酰胺、紅花提取液與其他藥物相互作用的臨床研究資料，但是針對(duì)這一患者不排除藥物相互作用導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。

2.4 臨床表現(xiàn)分析

有報(bào)道，谷紅注射液不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間最短為5 min，多數(shù)在用藥后30 min以?xún)?nèi)[11]，患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似，也有遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道，最長(zhǎng)時(shí)間為10 d[12]。由于患者個(gè)體差異較大，遲發(fā)型不良反應(yīng)在臨床治療過(guò)程中不宜察覺(jué)，建議臨床在使用該藥物時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，警惕該類(lèi)藥物引起的遲發(fā)型不良反應(yīng)出現(xiàn)。谷紅注射液不良反應(yīng)累及多個(gè)系統(tǒng)，發(fā)生頻次由多至少的順序依次為皮膚系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)以及全身性損害。皮膚系統(tǒng)損害常見(jiàn)為皮疹及皮膚瘙癢；呼吸系統(tǒng)損害常見(jiàn)為呼吸困難、胸悶、流涕、喉組織水腫等；神經(jīng)系統(tǒng)損害以頭暈、煩躁、頭痛多見(jiàn)；循環(huán)系統(tǒng)以潮紅、心悸、心慌等表現(xiàn)多見(jiàn)[13]。

2.5 應(yīng)對(duì)措施

針對(duì)中老年患者治療心腦血管疾病時(shí)，建議依據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行辨證施治，選擇適宜的中成藥治療，并嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)推薦劑量、選擇適宜溶媒以適宜的給藥方式用藥，在使用后30 min內(nèi)建議對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢等不適癥狀建議立即停用藥物，同時(shí)做好相應(yīng)急救措施。