頭頸部髓外漿細(xì)胞瘤17例臨床分析

王 蠡，祝小莉，朱瑩瑩，刁文雯，李五一，高志強(qiáng)，陳興明

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科，北京100730)

髓外漿細(xì)胞瘤(Extramedullary plasmacytoma，EMP)是一類來源于髓外漿細(xì)胞的較為少見的惡性腫瘤，多數(shù)發(fā)生于頭頸部，也可發(fā)生于全身各部位。由于其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致該病在臨床上難以及時(shí)得到正確的診斷，治療方法亦未能統(tǒng)一。本文對我院35年來收治的17例頭頸部髓外漿細(xì)胞瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1983年1月至2017年12月我院收治17例確診為頭頸部EMP患者的臨床資料。其中男性9例，女性8例；發(fā)病年齡25-72歲，中位年齡51歲；就診時(shí)病程1-24個(gè)月不等,平均7.5個(gè)月?；颊吲R床表現(xiàn)以局部阻塞或壓迫癥狀為主，包括鼻塞、聲嘶、吞咽困難等。

1.2 輔助檢查

本組患者中10例行頭頸部CT檢查，6例行頭頸部MRI檢查，均表現(xiàn)為軟組織占位。15例患者病變范圍局限，2例范圍較廣泛，侵及海綿竇或伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)可見均勻或環(huán)形強(qiáng)化，部分患者有骨質(zhì)破壞。有2例分別行血/尿免疫電泳檢測，均出現(xiàn)λ游離輕鏈的升高。所有病例的骨髓穿刺及全身骨骼影像檢查未見明顯異常表現(xiàn)。

1.3 診斷方法

EMP的診斷必須同時(shí)滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)上能夠明確病變的漿細(xì)胞來源；(2)免疫組化或血/尿免疫電泳檢測證實(shí)為單克隆病變；(3)全身主要骨骼平片、全身骨顯像或PET/CT未見原發(fā)于骨骼的病灶；(4)骨髓像及其他臨床檢查排除多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)[1]。

1.4 治療方法

若原發(fā)灶能夠徹底切除且不會(huì)造成嚴(yán)重器官功能障礙，則采取根治性切除手術(shù)；若病變廣泛、解剖部位復(fù)雜而難以徹底切除者，則采取根治性放療；對于病變難以手術(shù)切除但迫切要求緩解癥狀的患者則采取腫瘤部分切除+術(shù)后放療；腫瘤最大徑>5 cm的患者行放療+化療。根治性放療及術(shù)后放療采用常規(guī)分割方案，放療劑量40-60Gy(平均52.5Gy)；化療采用VCD方案(硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松)，治療周期為3個(gè)療程。

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并采用壽命表計(jì)算患者的5年總生存率與無瘤生存率。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)病理學(xué)及相關(guān)免疫組化或生化檢驗(yàn)共同確定診斷，并經(jīng)影像學(xué)檢查明確病變的具體范圍。

病變位于鼻腔/鼻竇7例，咽喉5例，腮腺2例，頸段食管、頸淋巴結(jié)及斜坡各1例。臨床表現(xiàn)主要與其發(fā)病部位有關(guān)，以局部包塊或阻塞癥狀為主。腫瘤發(fā)生于鼻腔/鼻竇、咽及頸段食管，主要表現(xiàn)為自然腔道的阻塞癥狀，如鼻塞、憋氣、進(jìn)食哽噎感，部分患者伴有流涕、涕中帶血、面部不適或咽部異物感；發(fā)生于喉則表現(xiàn)為持續(xù)性聲嘶；發(fā)生于腮腺、頸淋巴結(jié)及斜坡的病例多為偶然發(fā)現(xiàn)的局部腫物。

本組患者行根治性手術(shù)6例，姑息手術(shù)1例，根治性放療7例，部分切除+放療2例，放療+化療1例。治療后15例(88.2%)完全緩解(complete remission ，CR)，2例(11.8%)部分緩解(partial remission，PR)，分別為姑息手術(shù)、放療+化療的患者。目前CR患者11例至今無瘤生存，包括鼻腔/鼻竇6例，咽喉4例，頸部淋巴結(jié)1例，其中根治性手術(shù)5例，根治性放療5例，部分切除+放療1例；1例CR患者病灶位于斜坡，根治性放療11個(gè)月后復(fù)發(fā)，并于復(fù)發(fā)19個(gè)月后去世；1例CR患者為腮腺病變，于根治性切除術(shù)后1年復(fù)發(fā)，再行放療，并于1年后進(jìn)展為MM，后因回當(dāng)?shù)刂委熓гL。除該患者外，還有2例CR患者進(jìn)展為MM，其中1例蝶竇病變行部分切除+放療36個(gè)月后進(jìn)展為MM，轉(zhuǎn)血液科化療，患者生存至今，1例頸段食管病變根治性放療28個(gè)月后進(jìn)展為MM，后死于其他疾病。另兩例PR患者病變分別位于鼻咽及腮腺，鼻咽部姑息手術(shù)后拒絕再治療，腮腺病變行放療+化療，隨訪期間病情穩(wěn)定。

本組患者隨訪時(shí)間6-201個(gè)月，中位隨訪時(shí)間79個(gè)月，5年總生存率為84.2%，無瘤生存率為62.7%。

3 討論

髓外漿細(xì)胞瘤又稱骨外漿細(xì)胞瘤(extraosseous plasmacytoma)，與孤立性骨漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)及漿細(xì)胞骨髓瘤(plasma cell myeloma/multiple myeloma)同屬漿細(xì)胞來源但受累部位不同的淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。該疾病發(fā)病率較低，約占漿細(xì)胞瘤的4-5%，顯著低于SPB及MM[3-5]，因此目前未見單中心的大宗病例報(bào)道。有學(xué)者對1905-1997年間文獻(xiàn)報(bào)道的714例EMP病例報(bào)道進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，其可發(fā)生于各年齡段，以成人多見，平均發(fā)病年齡為59歲(年齡段40-77歲)；男性略多于女性[6]。EMP可發(fā)生于全身各部位[7-9]，其中80%左右發(fā)生于頭頸部，尤其是上消化呼吸道。其中鼻腔/鼻竇所占比例最高，達(dá)30-60%，鼻咽/口咽次之，約為20%[10,11]；約有10-20%的患者就診時(shí)存在頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[12-14]。本組17例患者中位發(fā)病年齡51歲，男女比例為1.1∶1；其中位于鼻腔/鼻竇者占41.2%，鼻咽/口咽占17.6%，腮腺占11.8%，余均為散發(fā)；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅1例(5.9%)。發(fā)病年齡、部位與性別比的總體趨勢與文獻(xiàn)報(bào)道相近。

EMP臨床表現(xiàn)主要與其發(fā)病部位有關(guān)，一般為偶然發(fā)現(xiàn)的腫塊或原發(fā)部位受擠壓、堵塞的相關(guān)改變，如鼻塞、嗅覺減退、聲嘶及呼吸困難等。其影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏特征性，主要表現(xiàn)為孤立的軟組織密度影，邊界清楚；CT上多呈中等均勻密度，MRI在T1WRI上呈中等或略低信號(hào)，T2WRI上呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)有中等或明顯的較均勻的強(qiáng)化；可見到周圍骨質(zhì)破壞及區(qū)域淋巴結(jié)腫大[15]。本組患者CT上多表現(xiàn)為軟組織密度影，可有較明顯的均勻或不均勻強(qiáng)化；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲表現(xiàn)為髓質(zhì)變窄、消失以及血流信號(hào)雜亂。這些征象缺乏特異性，故不能單純依靠影像學(xué)表現(xiàn)與其他腫瘤相鑒別。

該病的診斷首先有賴于病理學(xué)結(jié)果，即符合漿細(xì)胞瘤的特征。免疫組化或血/尿免疫電泳有助于將該疾病與炎癥反應(yīng)性增生相鑒別，排除其他部位病變則依賴于影像學(xué)檢查及骨髓穿刺。本組所有患者均證實(shí)為單克隆病變，其中2例患者行血/尿免疫電泳檢測游離輕鏈，均為λ表型，未出現(xiàn)多個(gè)游離輕鏈或多個(gè)Ig分子的升高。所有患者影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)其他病灶，骨髓穿刺均除外骨髓病變。

對于EMP的治療尚無統(tǒng)一方案。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤對放射治療敏感，對于行單純放射治療的患者，中等放射劑量(40-60Gy)即可達(dá)到80%-100%的局部控制率(總體局部控制率88%)，且放療劑量與腫瘤的局部控制率沒有明顯相關(guān)性[4,10,16]，而當(dāng)照射劑量小于40Gy時(shí)，5年局部控制率下降50%[17]。目前關(guān)于是否預(yù)防性照射引流區(qū)域淋巴結(jié)，意見并不明確，大多數(shù)研究傾向于認(rèn)為預(yù)防性照射引流區(qū)域淋巴結(jié)沒有必要，但仍有文獻(xiàn)表明，引流區(qū)域預(yù)防性照射可以減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[4]。若患者區(qū)域淋巴結(jié)受累風(fēng)險(xiǎn)較高或已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，對引流區(qū)域的淋巴結(jié)，尤其是前哨淋巴結(jié)的照射是有必要的[18]。本組病例仍以根治性放療為主要治療方式(41.2%)，放療后病變均完全緩解，在隨訪期內(nèi)無瘤生存率為71.4%(1例復(fù)發(fā)，1例進(jìn)展為MM)，能夠在一定程度上說明EMP對射線的敏感性及放療的有效性。

手術(shù)也是EMP的重要治療方法之一，根據(jù)Alexious等的統(tǒng)計(jì)，手術(shù)患者5年總生存率與放療患者總體相差不大[6]。本研究中6例病變局限患者行根治性手術(shù)，療效同樣令人滿意，隨訪結(jié)束時(shí)除1例復(fù)發(fā)并進(jìn)展為MM的患者外，其余患者均無瘤生存。對腫瘤無法徹底切除的病變，手術(shù)+放療已被證實(shí)為一種有效的治療手段[18]。本組病例中2例采取手術(shù)+放療，1例無瘤生存，1例治療3年后進(jìn)展為MM，至今帶瘤生存。因此我們認(rèn)為，頭頸部EMP仍應(yīng)以局部治療手段為主，對于能夠徹底切除且功能損失較小的病灶，可單純手術(shù)；難以徹底切除或手術(shù)可能造成嚴(yán)重功能障礙的病灶，可行放療或聯(lián)合手術(shù)+放療。孤立的EMP不推薦單純化療。有人提出原發(fā)灶較大(最大徑>5 cm)的腫瘤單純放療難以完全緩解，可根據(jù)具體情況適當(dāng)提高放射劑量或補(bǔ)充化療[19,20]。本組1例腮腺EMP瘤灶最大徑>5 cm，在放療的同時(shí)行VCD方案三程化療，病變部分緩解，目前隨訪半年未見明顯進(jìn)展，證實(shí)化療作為一種輔助手段可能對較大的腫瘤有效。

頭頸部EMP預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)70%-80%，但部分患者易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約20%。另外。EMP進(jìn)展為MM者并不罕見，約有15%的患者可進(jìn)展[6,18,21]。本組患者5年生存率為84.2%，在隨訪期內(nèi)，共有2例復(fù)發(fā)，3例進(jìn)展為MM(包括1例復(fù)發(fā)后進(jìn)展為MM的患者)。提示我們對于本病患者，應(yīng)做好長期隨訪。該疾病發(fā)病率低，目前缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床指南，治療方案更多依靠醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，尚需多中心臨床研究為該疾病的診治提供更有效的依據(jù)。