汪龍德主任醫(yī)師治療脾胃病常用藥對(duì)舉隅*

吳亞娜，石 賀，任培培，吳紅莉，楊 博，毛蘭芳，杜曉娟

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730000)

藥對(duì)通常是指將相對(duì)固定的2味中藥或2味以上的藥物配伍運(yùn)用，是中醫(yī)臨床方劑配伍運(yùn)用的最基本形式[1]。藥對(duì)配伍講究藥簡(jiǎn)力專效宏，是某些方劑功用核心的體現(xiàn)[2]。

汪龍德主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，甘肅省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？破⑽覆】茖W(xué)科帶頭人。汪龍德主任醫(yī)師從醫(yī)30載，勤于實(shí)踐，遣藥融匯古今，擅用藥對(duì)治療脾胃病。筆者有幸侍診其側(cè)，獲益良多?，F(xiàn)將汪師治療脾胃病常用藥對(duì)介紹如下。

1 辨證用藥

1.1 白芷-白術(shù)

白芷，辛，溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)。李中梓在《雷公炮制藥性解》[3]中言： “白芷味辛，為肺所喜，而溫燥為脾胃所喜，宜其入矣?！比~天士的《本草經(jīng)解》[4]曰：“白芷氣溫，稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)；……其主之者，以辛溫可散風(fēng)也。胃主肌膚而經(jīng)行于面，辛溫益胃?！秉S元御的《玉楸藥解》[5]載白芷曰：“兼能止血行瘀，療崩漏便溺諸血?！卑仔g(shù)，甘、苦，溫，歸脾、胃經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[6]曰：“味苦，溫。主風(fēng)寒濕痹死肌，痙疸，止汗，除熱，消食。”《雷公炮制藥性解》曰：“味苦甘，性溫?zé)o毒，入脾經(jīng)。除濕利水道，進(jìn)食強(qiáng)脾胃。止泄瀉，定嘔吐，有汗則止，無汗則發(fā)……白術(shù)甘而除濕，所以為脾家要藥，胎動(dòng)痞滿吐瀉，皆脾弱也?！薄堕L(zhǎng)沙藥解》[7]曰：“補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣，降濁陰而進(jìn)飲食，善止嘔吐，升清陽(yáng)而消水谷，能醫(yī)泄利?！?/p>

汪師認(rèn)為：脾胃為倉(cāng)廩之官，脾喜燥惡濕，胃喜潤(rùn)惡燥，兩者燥濕相濟(jì)，才能使脾胃運(yùn)化受納功能得以實(shí)現(xiàn)。脾為胃行其津液者，脾濕則失其健運(yùn)之性而食不消矣。白術(shù)性溫陽(yáng)，可使脾健而食消。臨床中，脾胃虛弱則水濕不化，痰飲停留，出現(xiàn)飲食欠佳、疲乏、舌質(zhì)淡、脈滑，此皆為脾胃虛弱之征，治療當(dāng)健脾祛濕。臨床白芷用量10～12 g，白術(shù)用量10～15 g。便秘者，生白術(shù)可用到30～60 g。白芷常為風(fēng)藥，清陽(yáng)上升，風(fēng)能勝濕，芳可醒脾，化濕而美白，治顏面濕疹、痤瘡。

1.2 香附-川楝子

香附，辛，微苦，平，歸肝、三焦經(jīng)。陶弘景在《本草經(jīng)集注》中言：“味甘，微寒，無毒。主除胸中熱，充皮毛。久服利人，益氣?！薄侗静菡x》曰：“香附，辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結(jié)為病?！薄独坠谥扑幮越狻吩唬骸叭敕?、肝、脾、胃四經(jīng)。疏氣開郁，消風(fēng)除癢，便醋制用?！薄队耖彼幗狻吩唬骸拔犊啵瑲馄剑胱闾幤?、足厥陰肝經(jīng)。開郁止痛，治肝家諸證?！贝ㄩ?，苦，寒，有小毒，歸肝、胃、小腸、膀胱經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》載川楝子曰：“味苦，寒。主溫疾，傷寒，大熱煩狂，殺三蟲，疥瘍，利小便水道。”《玉楸藥解》載川楝子曰：“瀉火除狂，利水止痛?！?/p>

汪師認(rèn)為：脾主思，脾胃虛弱者易多思多慮，女性尤為明顯，主要因?yàn)閶D人心性偏熱，多氣多郁，血因氣郁，則不能生氣化源。治療除調(diào)暢氣機(jī)外，當(dāng)清泄郁熱。該藥對(duì)的使用以氣實(shí)血未虛為前提。臨床香附用量10～12 g；川楝子有小毒，用量宜6～10 g，不可多服。二藥合用，加強(qiáng)疏肝理氣之效，治療肝胃不和所致兩脅脹滿。

1.3 陳皮-厚樸

陳皮，辛、苦，溫,歸脾、肺經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主胸中瘕熱逆氣，利水谷。久服去臭，下氣，通神?！薄侗静萁?jīng)集注》謂其言：“主治胸中瘕熱逆氣，利水谷，下氣，止嘔咳，除膀胱留熱，下停水，五淋，利小便，主脾不能消谷，氣沖胸中吐逆，霍亂，止泄。久服去臭，下氣，通神，輕身長(zhǎng)年?！薄侗静萁?jīng)解》曰：“陳皮留白和中，去白消痰理氣。同術(shù)補(bǔ)脾，同甘草補(bǔ)肺，同補(bǔ)氣藥補(bǔ)氣，同破氣藥破氣，同消痰藥去痰，同消食藥化食，各從其類以為用也?！薄堕L(zhǎng)沙藥解》曰：“味辛、苦，入手太陰肺經(jīng)。降濁陰而止嘔噦，行滯氣而瀉郁滿，善開胸膈，最掃痰涎?！标惼橹翁狄帲瑫r(shí)理氣，理氣才能化痰，臨床理氣、化痰、化濕皆可用之。厚樸,《本草經(jīng)集注》謂其言：“味苦，溫、大溫，無毒。主治中風(fēng)，傷寒，頭痛，寒熱，驚悸，氣血痹。死肌，去三蟲。溫中，益氣，消痰下氣，治霍亂及腹痛，脹滿，胃中冷逆，胸中嘔逆不止，泄痢，淋露，除驚，去留熱，止煩滿，厚腸胃?！薄堕L(zhǎng)沙藥解》曰：“味苦、辛，微溫，入足陽(yáng)明胃經(jīng)。降沖逆而止嗽，破壅阻而定喘，善止疼痛，最消脹滿?！薄秳e錄》曰：“消痰下氣，療霍亂及腹痛脹滿?！焙駱憔哂性餄裥袣狻⑾e除滿的功效。

陳皮、厚樸伍用，見于平胃散，對(duì)于濕阻中焦、胃腸氣滯所致的胃脘脹滿疼痛、納呆、舌體胖大、舌有齒痕者，療效顯著。厚樸辛則能發(fā)，溫則能行，脾胃之所喜，故入之以理諸證。汪師強(qiáng)調(diào)：治療脾胃病當(dāng)先恢復(fù)氣機(jī)升降生理功能，以平為期。正如丹溪言：“厚樸屬土而有火，平胃散用之以佐蒼術(shù)，正謂瀉上焦之濕，平胃土不使太過，以致于和而已?！焙駱惴枷悖滴笟?；陳皮理氣，為調(diào)中焦要藥。

1.4 旋覆花-代赭石

旋覆花，苦、辛、咸，微溫，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，具有消痰行水、降氣止嘔之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“味咸，溫。主結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中，下氣?！薄侗静萁?jīng)集注》曰：“味咸、甘，溫、微溫，冷利，有小毒。主治結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中下氣。消胸上痰結(jié)，唾如膠漆，心脅痰水，膀胱留飲，風(fēng)氣濕痹，皮間死肉，目中眵，利大腸，通血脈，益色澤。”《長(zhǎng)沙藥解》曰：“味咸，入手太陰肺、足陽(yáng)明胃經(jīng)。行凝澀而斷血漏，滌瘀濁而下氣逆?！贝魇?，苦，平，入足陽(yáng)明胃經(jīng)?！堕L(zhǎng)沙藥解》曰：“代赭重墜之性，驅(qū)濁下沖，降攝肺胃之逆氣，除噦噫而泄郁煩，止反胃嘔吐，療驚悸哮喘，兼治吐衄、崩漏、痔瘺、泄利之病?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“降胃之藥，實(shí)以赭石為最效?！?/p>

汪師認(rèn)為：治脾必知其欲升，治胃必知其欲降，治病立法應(yīng)順應(yīng)臟腑升降之規(guī)律，靈活運(yùn)用物升降浮沉之特性，或因勢(shì)利導(dǎo)，或逆向調(diào)整，使異常的升降狀態(tài)恢復(fù)正常。旋覆花、代赭石同用，見于旋覆代赭湯，用于胃氣上逆之呃逆噯氣、惡心嘔吐等癥?，F(xiàn)代藥理研究[9]表明：兩者配伍，確有明顯促進(jìn)胃腸動(dòng)力的作用。

1.5 瓦楞子-海螵蛸-浙貝母

瓦楞子，咸，平，歸肺、胃、肝經(jīng)，具有消痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之效?！端幮郧杏谩吩唬骸案氏绦云?，消老痰、血塊。醋淬，研用。”《本草備要》曰：“甘咸。消血塊，散痰積，治一切氣血癥瘕。”海螵蛸，咸，澀，微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有制酸止痛、收濕斂瘡、收斂止血之效?！侗静菥V目》載海螵蛸曰：“諸血病皆治之。”研究[10]表明：海螵蛸主要成分碳酸鈣是中和胃酸的主要物質(zhì)。浙貝母，性寒，味大苦，歸脾、肝、膽、胃、肺經(jīng)，具有清熱化痰、散結(jié)解毒之效?！侗静莘暝份d浙貝母可治一切癰瘍，該藥有效成分貝母甲堿具有制酸止痛的作用。研究[11]表明：浙貝母具有抗幽門螺桿菌(Hp)、抗?jié)兗版?zhèn)痛抗炎作用。

汪師認(rèn)為：瓦楞子、海螵蛸均含碳酸鈣，能中和胃酸，改變胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，從而促進(jìn)潰瘍愈合。海螵蛸用于脾胃虛寒、胃痛吐酸之證，其所含殼角質(zhì)與胃中有機(jī)質(zhì)和胃液作用后，可在潰瘍面上形成保護(hù)膜，使出血凝固。煅瓦楞子不僅能制酸止痛，還可活血化瘀，適用于反酸日久所致的氣虛血瘀。兩藥或三藥合用，一方面可斂瘡生肌，促進(jìn)潰瘍愈合；另一方面能增強(qiáng)單味藥使用時(shí)的制酸止痛之效。臨床中，有反酸、胃痛癥狀的消化性潰瘍活動(dòng)期、慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與胃酸分泌過多有關(guān)，正如“無酸無潰瘍”的觀點(diǎn)。海螵蛸與瓦楞子伍用即烏貝散，意在加強(qiáng)收斂止血、制酸止痛、斂瘡生肌之效，治療時(shí)應(yīng)止酸取效。汪師臨證治療該類病證常用海螵蛸 15～30 g、浙貝母12～15 g、瓦楞子10～15 g，可使癥狀明顯緩解。

1.6 柴胡-黃芩

柴胡，微寒，苦、辛，歸肝、膽經(jīng)，為疏肝解郁要藥。黃芩，寒，苦，歸肺、膽、脾、大腸和小腸經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎等功效。柴胡與黃芩合用首見于《傷寒雜病論》的小柴胡湯方中，為和解少陽(yáng)最具代表意義的配伍。汪師指出：當(dāng)今社會(huì)人們壓力較大，憂思傷脾，易導(dǎo)致或加重脾胃系統(tǒng)疾病。伴情志抑郁的脾胃系疾病患者往往癥見胃脘脹滿疼痛，甚則痛連脅背，噯氣痛減，氣怒痛增，善嘆息，舌紅，苔黃，脈弦，其辨證多為肝胃不和。汪師在臨床治療伴有情志不暢甚則氣郁日久化熱的脾胃疾病，常佐以柴胡 6～12 g、黃芩 10～12 g，收效良多。

1.7 升麻-柴胡

升麻，辛、微甘，微寒，歸肺、脾胃、大腸經(jīng)，具有解表透疹、清熱解毒、升舉陽(yáng)氣之效。本品性能升散，善引脾胃清陽(yáng)之氣上升，升提之力強(qiáng)?！侗静輦湟吩疲?“升發(fā)火郁，能升陽(yáng)氣于至陰之下?！辈窈?、辛，歸肝、膽經(jīng)，具有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣的作用[12]?！侗静輦湟吩疲骸拔侗馍秊殛?yáng)。主陽(yáng)氣下陷，能引清氣上行。”[13]黃宮繡云： “柴胡升少陽(yáng)膽經(jīng)之陽(yáng)，升麻升陽(yáng)明胃經(jīng)之陽(yáng)，一左一右，相需而成?！蓖魩熣J(rèn)為：升麻、柴胡合用，疏散升舉皆具，肝膽脾胃皆可顧及。臨床常用于濕阻氣機(jī)、清陽(yáng)不升者，出現(xiàn)疲乏倦怠、頭暈、記憶力減退、注意力不集中、胸悶、腹脹等癥；常用量為柴胡12～15 g、升麻6～10 g。

1.8 黃連-吳茱萸

黃連，苦，寒，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒之效，主治中焦，尤善清瀉胃火。吳茱萸，味辛苦熱，歸肝、腎、脾胃經(jīng)，具有散寒止痛、溫中止嘔之效。汪師認(rèn)為：吳茱萸長(zhǎng)于疏肝，暖肝，降逆氣。二者配伍，一寒一熱，一升一降，黃連清肝之火，吳茱萸疏肝之氣，用于肝胃不和、嘔吐吞酸，見于左金丸。現(xiàn)代藥理研究表明：兩者配伍能抑制胃酸分泌，對(duì)抗實(shí)驗(yàn)性潰瘍。

1.9 藿香-佩蘭-石菖蒲

藿香，辛，微溫，歸脾胃經(jīng)，《本草正義》謂“藿香芳香溫煦卻不猛烈，能祛除濕邪陰霾，生脾胃正氣”。佩蘭，味辛、平，歸脾胃、肺經(jīng)，《本經(jīng)》言其“主利水道，殺蠱毒，辟不詳”。汪師認(rèn)為：藿香、佩蘭配伍為芳香醒脾之首藥，常用于濕邪困脾、倦怠乏力、舌苔濁垢者。若濕邪重濁，可加石菖蒲15～20 g，以祛濕通竅?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：以上藥物均有促進(jìn)胃液分泌、助消化的作用。

1.10 白花蛇舌草-威靈仙

白花蛇舌草，微苦、甘，寒，歸胃、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱利濕、解毒消癰之效。威靈仙其性好走，通行十二經(jīng)脈，祛風(fēng)通絡(luò)止痛，《開寶本草》謂其主“心膈痰水久積，癥瘕痃癖氣塊”。汪師認(rèn)為：威靈仙與白花蛇舌草兩者相伍，軟堅(jiān)散結(jié)，通絡(luò)止痛，具有抗癌消腫的作用，能緩解腫瘤梗阻和壓迫引起的疼痛。臨證白花蛇舌草常用量為30 g，威靈仙常用量為 12～15 g。

1.11 山楂-神曲-麥芽

山楂，味酸、甘，微溫，歸脾胃、肝經(jīng),具有消食化積、行氣散瘀之效，為消化油膩肉食積滯之要藥，《日用本草》言其“化食積，行積氣，健脾寬膈，消血痞氣塊”。神曲，味辛、甘，溫，歸脾胃經(jīng)，為消化米面酒食積滯之要藥，《藥性論》謂其“化水谷宿食，癓結(jié)積滯，健脾暖胃”。麥芽，味甘、平，歸脾、胃、肝經(jīng)，為消化淀粉性積滯之要藥。三藥同用，見于保和丸。汪師認(rèn)為：三者常用生品，主要受張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的影響。山楂能增加消化酶的分泌，所含脂肪酶能夠促進(jìn)脂肪的分解；神曲含有酵母菌、酶類、維生素B覆合體和揮發(fā)油等，能增進(jìn)食欲，助消化，還能防止金石、貝殼類藥物敗胃；麥芽中含有淀粉酶和麥芽糖等，有助于淀粉性食物的消化。汪師臨證常用三者入方，一因患者有飲食積滯、腐熟運(yùn)化不佳的癥狀，二因患者服藥可起到“治胃不傷胃”的作用[14]。

2 病案舉例

患者，女，53歲，2018年3月16日初診。主訴：間斷性上腹脹痛6年余，加重半個(gè)月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹痛，伴納呆少食，偶有惡心、噯氣，于某醫(yī)院行胃鏡檢查提示為慢性萎縮性胃炎?？滔掳Y：胃脘脹滿，伴反酸、噯氣明顯，納呆少食，面色萎黃，惡心，少氣懶言，精神疲憊，大便不成形，舌淡紅，苔薄白，舌下靜脈稍有迂曲，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿，證屬脾虛濕盛。治宜健脾祛濕，行氣消痞。方予平胃散加減，處方：陳皮 12 g，蒼術(shù) 15 g，厚樸 12 g，生白術(shù)12g ，白芷10 g，炒萊菔子 10 g，姜半夏 12 g，香附 12 g，川楝子 10 g，枳實(shí)12 g，石菖蒲15 g，佩蘭12 g，丹參12 g， 海螵蛸15 g，瓦楞子15 g，浙貝母12 g，雞內(nèi)金15 g，麥芽12 g，山楂15 g。7劑。每日1劑，水煎，早、晚飯后1 h口服。2018年3月26日二診：惡心減輕，噯氣反酸明顯緩解，納食增加，精神轉(zhuǎn)佳，但上腹不適每于受涼后加重，喜溫喜按，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去厚樸、萊菔子，加桂枝10 g、淫羊藿12 g、甘松 10 g、黨參15 g、黃芪30 g，繼服7劑。2018年4月5日三診：胃脘脹痛大減，飲食佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈較前有力。上方去黨參、海螵蛸、瓦楞子、藿香、佩蘭，加太子參15 g、茯苓12 g、當(dāng)歸10 g，再服7劑。之后以香砂六君子加減調(diào)理1個(gè)月，患者無明顯不適。

按 慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃痞”范疇。本例患者病機(jī)以脾胃虛弱、氣機(jī)失常、納運(yùn)失調(diào)為本，正如《金匱要略》曰：“痿者萎也，如草木之萎而不榮。”治療以健脾益氣、理氣消痞為主。汪師治療本病強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患者脾胃自身之生理功能，從氣機(jī)失調(diào)、濕濁阻滯、脾胃虛弱考慮，善用藥組，常以平胃散為脾虛濕盛之基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。平胃散加減方中黨參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)甘溫而兼苦燥之性，甘溫補(bǔ)氣，苦燥健脾，守而不走；姜半夏、陳皮行氣化痰；枳實(shí)行氣消痞；厚樸行氣燥濕，消脹除滿；炒萊菔子理氣消脹。諸藥合用，共奏健脾益氣、和胃止痛、理氣消痞之效。因患者久病多瘀多虛，故后期治療以健脾益氣為主，輔以活血通絡(luò)。

3 小 結(jié)

汪師臨證時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病的病因、病位、病性、病勢(shì)把握得當(dāng)，對(duì)中藥的四氣五味、升降沉浮了然于胸。汪師認(rèn)為：藥對(duì)是方劑配伍的體現(xiàn)，合理的藥對(duì)配伍可起到良好效果。以上藥對(duì)是根據(jù)汪師多年臨床實(shí)踐總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗(yàn)，臨證用藥時(shí)需注意隨癥加減、靈活化裁，做到因證選法、因法選方、因方加減，恰當(dāng)使用藥對(duì)，方能顯效。