結(jié)核病防控，上海為何一直是榜樣？

黃祺

早上8點(diǎn)，上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的金磊萍醫(yī)生打開上海市疾控中心信息平臺(tái)，點(diǎn)開結(jié)核病管理欄目，查看是否有新的疑似病例信息上傳。這個(gè)動(dòng)作，她每天要做兩次，早上一次，下午三四點(diǎn)一次，確保不會(huì)漏掉任何新信息。

如果信息系統(tǒng)里新上報(bào)的結(jié)核病疑似病人居住地在金磊萍醫(yī)生所管的轄區(qū)，她就要立即給疑似病人打電話。核實(shí)的結(jié)果一般有兩種：一種情況是疑似病人經(jīng)過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院的再次檢查排除肺結(jié)核，金醫(yī)生會(huì)要求病人提供醫(yī)生診斷證明，然后幫助他報(bào)銷此前檢查的費(fèi)用;另一種情況是疑似病人確診為肺結(jié)核病人，那么患者就正式進(jìn)入了金醫(yī)生管理的目錄，接下去至少一年的時(shí)間，金醫(yī)生要精細(xì)管理和服務(wù)病人，細(xì)到保證病人準(zhǔn)時(shí)服下每一粒藥。

在上海，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有專人負(fù)責(zé)結(jié)核病患者的治療管理，每一位管理醫(yī)生的工作流程都是標(biāo)準(zhǔn)化的。

社區(qū)醫(yī)生的工作是上?！叭灰惑w”結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治模式的其中一個(gè)環(huán)節(jié)，這個(gè)由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同配合的服務(wù)體系，也被稱為結(jié)核病防控的“上海模式”。

只要是居住在上海的結(jié)核病確診患者，社區(qū)醫(yī)生都一定見到人、管到人、服務(wù)到人——正是如此規(guī)范化、精細(xì)化的管理，讓上海成為中國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率最低、疫情控制最好的城市之一?，F(xiàn)在，上海市戶籍人口結(jié)核病發(fā)病率和死亡率保持歷史低水平，外來(lái)常住人口結(jié)核病發(fā)病率呈下降趨勢(shì);肺結(jié)核患者全程系統(tǒng)管理率96.9%、治愈率87.3%，

上海結(jié)核病防控有著悠久的歷史，特別是新中國(guó)建立以后就完善設(shè)置的結(jié)核病防控網(wǎng)絡(luò)，非常有效地降低了結(jié)核病的發(fā)病率和疫情的出現(xiàn)，上海的經(jīng)驗(yàn)，后來(lái)也成為全國(guó)各地結(jié)核病防控工作學(xué)習(xí)的標(biāo)桿。

見到每一個(gè)病人

上海市區(qū)西北角，桃浦鎮(zhèn)社區(qū)位于外環(huán)附近，雖然不是市中心，但人口密度依舊很大。金磊萍醫(yī)生的電腦里，轄區(qū)結(jié)核病患者這本賬清清楚楚：正在管理的結(jié)核病確診患者40人左右，患者中上海戶籍居民與非戶籍居民人數(shù)比例大概是2比1，患者年齡主要集中在40以上，有一個(gè)病人是耐藥結(jié)核病患者，耐藥結(jié)核病意味著治療更復(fù)雜、治療時(shí)間更長(zhǎng)。

醫(yī)生管理病人管到多細(xì)？金磊萍舉例說(shuō)，肺結(jié)核治療的常用藥利福平，服用后患者尿液是紅色的，醫(yī)生要問(wèn)患者尿液是不是這個(gè)顏色。

病人確診后，社區(qū)醫(yī)生就要開始“見到面”的訪視，目的是督促病人接受完整、規(guī)范的治療。醫(yī)學(xué)上對(duì)結(jié)核病的規(guī)范化治療非常重視，如果不能徹底治愈肺結(jié)核，病人可能反復(fù)發(fā)病，而且可能將結(jié)核菌傳染給更多人。

“通常確診后的前兩個(gè)月是強(qiáng)化治療期，每月我要訪視3次;繼續(xù)治療期，每個(gè)月訪視1次，直到療程結(jié)束，病人達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。病人拿著醫(yī)生治療完成的診斷證明和治療產(chǎn)生的費(fèi)用發(fā)票，我們按照相關(guān)的報(bào)銷規(guī)定為病人進(jìn)行報(bào)銷?！苯疳t(yī)生介紹訪視的主要要求。

社區(qū)醫(yī)生可以提供入戶訪視，但一般來(lái)說(shuō)患者不愿意醫(yī)生上門?！氨M管我們考慮到患者的感受，不穿白大褂上門，但患者還是有些擔(dān)心，怕鄰居看到家里來(lái)了醫(yī)生，有不好的想法?！苯疳t(yī)生說(shuō)，照顧患者的感受，醫(yī)生會(huì)約患者到社區(qū)衛(wèi)生中心的結(jié)核病門診訪視，目前她管理的病人80%-90%都選擇到社區(qū)衛(wèi)生中心訪視。遇到居住地較遠(yuǎn)不方便到醫(yī)院，或者行動(dòng)不便的病人，醫(yī)生依然還是有上門訪視的服務(wù)。

社區(qū)醫(yī)生對(duì)結(jié)核病人管理的精細(xì)度，從第一次訪視的過(guò)程就能看到。桃浦鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的“結(jié)核病防控門診”是一個(gè)獨(dú)立的診室，關(guān)注到保護(hù)病人隱私。第一次訪視的患者，醫(yī)生不僅要登記記錄患者自己的信息，還要調(diào)查患者的密切接觸者有哪些，然后為患者密切接觸者提供免費(fèi)的結(jié)核病針對(duì)性檢查。

第一次訪視，患者在減免治療協(xié)議書上簽字，這意味著患者承諾按照社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)完成治療全程。這樣的承諾既保證了自己的治療效果，又有利于控制傳染病的進(jìn)一步傳播。 第一次訪視結(jié)束，患者還能領(lǐng)到疾控機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放的藥箱、營(yíng)養(yǎng)品、口罩、消毒用品、電子藥盒等治療相關(guān)物品。

上海疾控中心副主任潘啟超。攝影/ 沈琳

接下來(lái)的至少一年時(shí)間，無(wú)論是患者到社區(qū)衛(wèi)生中心，還是電話訪視，或是視頻訪視，社區(qū)醫(yī)生都必須按照規(guī)定訪視到患者。醫(yī)生管理病人管到多細(xì)？金磊萍舉例說(shuō)，肺結(jié)核治療的常用藥利福平，服用后患者尿液是紅色的，醫(yī)生要問(wèn)患者尿液是不是這個(gè)顏色。

全市數(shù)百名社區(qū)結(jié)核病管理醫(yī)生，構(gòu)筑起結(jié)核病防控的第一道保護(hù)網(wǎng)，他們的每一次訪視、每一個(gè)督促，構(gòu)成了上海結(jié)核病防控的精細(xì)度。

每天接觸結(jié)核病患者，社區(qū)醫(yī)生也有壓力和犧牲。

金磊萍醫(yī)生2014年接下結(jié)核病管理這個(gè)崗位，第一天上班，因?yàn)楸灸艿目謶郑炎约喝蔽溲b——帽子、口罩、手套，只露出眼睛。當(dāng)患者來(lái)到診室，金醫(yī)生明顯感覺到患者的抗拒感。

第二天，金醫(yī)生做好基本的防護(hù)，戴著口罩與患者見面?！暗谝惶觳∪瞬豢细艺f(shuō)話，第二天病人看你的眼神就不一樣了。社區(qū)醫(yī)生只有對(duì)患者全身心地付出，病人才會(huì)無(wú)條件地信任你?！? 金醫(yī)生說(shuō)，每次看到病人從原本對(duì)結(jié)核病的恐懼到經(jīng)過(guò)解釋和宣教后慢慢不再害怕，而且非常信任醫(yī)生，這種成就感是其他崗位的醫(yī)生難以體會(huì)到的。

醫(yī)生+新技術(shù)，帶來(lái)更高管理效率

2400萬(wàn)常住人口的上海，一年6000多新發(fā)結(jié)核病患者，無(wú)論是結(jié)核病發(fā)病絕對(duì)人數(shù)還是發(fā)病率，上海都處于全國(guó)最低水平。由疾控部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的上海“三位一體”的肺結(jié)核防控模式，共同創(chuàng)造了上海肺結(jié)核防控的優(yōu)秀成績(jī)。

在“發(fā)現(xiàn)病人”這一環(huán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮了主要的作用。上海市疾病預(yù)防控制中心副主任潘啟超告訴《新民周刊》，根據(jù)結(jié)核病防控相關(guān)法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)疑似患者時(shí)，必須上報(bào)信息，病人要到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步診斷，確診病人必須在肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院接受治療?！翱人?、咳痰超過(guò)兩周、懷疑結(jié)核病菌感染的患者都要拍攝胸片進(jìn)一步確診，如果影像學(xué)報(bào)告符合結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生在 24小時(shí)內(nèi)向系統(tǒng)報(bào)告?！?/p>

上海市疾控中心結(jié)核與艾滋病防治所副所長(zhǎng)沈鑫介紹，醫(yī)生如果沒有及時(shí)上報(bào)疑似病人信息，會(huì)受到相應(yīng)的警告甚至處罰，醫(yī)生所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)受到處罰。上海市疾控部門定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽檢結(jié)核病上報(bào)情況，檢查組會(huì)檢查患者的病史記錄、影像學(xué)報(bào)告，如果發(fā)現(xiàn)患者病史符合上報(bào)要求但未上報(bào)的，都視為漏報(bào)。

“治療病人”的任務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。上海市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院共四家：上海市肺科醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生中心、瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院，區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院每個(gè)區(qū)至少一家，浦東因?yàn)槿丝谳^多有六家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院。

疾控部門每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行全覆蓋的質(zhì)控檢查，保證病人的治療質(zhì)量。專家組檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)治療方案提供治療服務(wù)，如果有一些病人因特殊情況未按照標(biāo)準(zhǔn)方案治療，醫(yī)生要做出合理解釋。

目前電子藥盒已經(jīng)在上海9個(gè)區(qū)應(yīng)用，2020年還將繼續(xù)擴(kuò)大使用范圍。

近些年，耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)給結(jié)核病的治療帶來(lái)挑戰(zhàn)，為了進(jìn)一步規(guī)范耐藥結(jié)核病的治療，上海市要求所有耐藥結(jié)核病患者治療方案由專家委員會(huì)會(huì)診后制定，而且只能在上海市肺科醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心和解放軍905醫(yī)院三家定點(diǎn)醫(yī)院就診?！凹幢闶侵委熯^(guò)程中要調(diào)整方案，也沒有任何醫(yī)生可以擅下決定，必須由專家委員會(huì)會(huì)診后再調(diào)整治療方案。”

如此嚴(yán)謹(jǐn)和嚴(yán)格的結(jié)核病治療規(guī)定，確保了結(jié)核病患者治療的規(guī)范化。

對(duì)結(jié)核病患者的管理則交到了社區(qū)醫(yī)生的手上。社區(qū)醫(yī)生的工作看似簡(jiǎn)單，卻繁瑣而困難。督促定時(shí)服藥，就是社區(qū)管理中的一個(gè)核心任務(wù)。

社區(qū)醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者作詳細(xì)的病情和密切接觸者調(diào)查、登記。攝影/ 沈琳

結(jié)核病治療藥物幾十年來(lái)幾乎沒有突破，藥物的副作用比較大，導(dǎo)致很多患者難以堅(jiān)持按照療程服藥。由于社區(qū)醫(yī)生服務(wù)量太大，在醫(yī)生指導(dǎo)下的家庭督導(dǎo)員制度應(yīng)運(yùn)而生?；颊叩募胰税凑蔗t(yī)生要求監(jiān)督病人服藥，如果有任何異常情況，需要向社區(qū)醫(yī)生報(bào)告。

現(xiàn)在，更多的新技術(shù)被應(yīng)用到病人管理中。潘啟超副主任告訴記者，上海正在試點(diǎn)視頻督導(dǎo)服藥、手機(jī)App督導(dǎo)服藥等方式，用患者最方便的方式督導(dǎo)服藥。電子藥箱的應(yīng)用也已經(jīng)推廣，記者看到，一個(gè)白色的藥箱，其實(shí)就是一個(gè)電子督導(dǎo)員。醫(yī)生設(shè)置好服藥時(shí)間后，如果患者在家沒有在設(shè)定時(shí)間打開藥箱，藥箱會(huì)鳴叫提醒，三次鳴叫都沒有打開，藥箱就會(huì)自動(dòng)將信息發(fā)送給管理后臺(tái)，社區(qū)醫(yī)生得到信息后上門或者電話詢問(wèn)沒有吃藥的原因。如果社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)電子藥盒不能很好地監(jiān)督患者服藥，那么會(huì)與患者討論換一種監(jiān)督方式。

目前電子藥盒已經(jīng)在上海9個(gè)區(qū)應(yīng)用，2020年還將繼續(xù)擴(kuò)大使用范圍。

“上海模式”已推廣到全國(guó)

上海結(jié)核病防控“三位一體”模式獲得了明顯的成效，2013年，國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布《結(jié)核病防治管理辦法》，其中提到的“三位一體”的結(jié)核病防治模式，就參照了上海經(jīng)驗(yàn)。

終止結(jié)核病，是結(jié)核病防治的終極目標(biāo)。

潘啟超副主任告訴記者，上海的“三位一體”模式，如今已經(jīng)發(fā)展到多位一體，除了疾控部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外，各種社會(huì)力量共同參與到結(jié)核病的防控中。比如海關(guān)會(huì)協(xié)助疾控部門在出入境環(huán)節(jié)開展結(jié)核病防控。還有很多社會(huì)組織，則通過(guò)志愿者服務(wù)、組建患者互助小組等方式，向公眾進(jìn)行科普或是幫助病人規(guī)范治理。 “綜合防治的內(nèi)涵越來(lái)越豐富，? 體系越來(lái)越完善?！?/p>

上?？梢哉f(shuō)是中國(guó)結(jié)核病防控工作開展最早，也是成效最好的城市。

追溯上海肺結(jié)核防控的歷史，要回到上世紀(jì)30年代。當(dāng)時(shí)的上海民眾深受癆病之苦，老百姓談癆色變。從海外留學(xué)歸來(lái)的醫(yī)學(xué)家、國(guó)立上海醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦人顏福慶在附屬中國(guó)紅十字會(huì)第一醫(yī)院（現(xiàn)華山醫(yī)院）開設(shè)結(jié)核病病房，收治貧困的結(jié)核病病人。1933年10月，顏福慶教授號(hào)召上海各界名流組建中國(guó)預(yù)防癆病協(xié)會(huì)，主要工作是募款救濟(jì)貧困的結(jié)核病病人并對(duì)民眾進(jìn)行宣教，這個(gè)協(xié)會(huì)也是中國(guó)第一個(gè)全國(guó)性的結(jié)核病專業(yè)協(xié)會(huì)。1938年11月，顏福慶、顏惠慶兄弟會(huì)同上海知名人士又發(fā)起創(chuàng)建了“上海防癆協(xié)會(huì)”。在上世紀(jì)40年代，上海的結(jié)核病組織開展了大量的防癆宣傳教育活動(dòng)，在全國(guó)起到了示范作用。

卡介苗是結(jié)核病預(yù)防疫苗，新中國(guó)成立后，結(jié)核病的防控受到高度重視。1950年，衛(wèi)生部發(fā)布文件要求“在全國(guó)各城市免費(fèi)接種卡介苗”，上海市當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生局局長(zhǎng)掛帥成立了“上海市卡介苗接種委員會(huì)”，對(duì)市區(qū)15歲以下兒童全面接種卡介苗。1953年開始，上海推行新生兒卡介苗接種制度，是全國(guó)最早為新生兒接種卡介苗的城市。

上海市疾病預(yù)防控制中心副主任潘啟超告訴《新民周刊》，從新中國(guó)建立后至今，全國(guó)結(jié)核病發(fā)病率持續(xù)下降，上海的發(fā)病率同樣是持續(xù)下降的趨勢(shì)。從上世紀(jì)50年代開始，上海就有了完善的結(jié)核病防控體系，當(dāng)時(shí)主要以結(jié)核病防治所為核心，承擔(dān)了預(yù)防和治療全過(guò)程的工作。

1998年，上海成立疾病預(yù)防控制中心，結(jié)核病防控成為疾控中心的重要工作之一。延續(xù)數(shù)十年防控傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，上海結(jié)核病防控不斷創(chuàng)新方式，為全國(guó)各地貢獻(xiàn)了大量經(jīng)驗(yàn)。