醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理存在的問題及對策探析

彭小飛 趙 晶 孫 寄 祁 虹 張 哲 李 闖

（撫順市中心醫(yī)院醫(yī)療保障部，遼寧 撫順 113006）

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度正處于不斷發(fā)展與完善過程中，而此項(xiàng)措施的開展，則在一定程度上為便民醫(yī)療的有效開展提供了基礎(chǔ)，有效改善了我國居民“看病貴”的問題，對于我國基礎(chǔ)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有積極影響。受到我國人口基數(shù)大這一現(xiàn)實(shí)國情影響，新醫(yī)改背景下醫(yī)保工作開展中仍存在諸多問題亟待解決，以確保醫(yī)保作用的有效發(fā)揮。目前，醫(yī)保工作開展中醫(yī)保資金管理是具有較大影響的一類現(xiàn)實(shí)因素，故醫(yī)保資金的合理管理受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，需在各級(jí)醫(yī)院醫(yī)保資金管理現(xiàn)行制度基礎(chǔ)合理研究層面上提出相應(yīng)有效管理對策，確保醫(yī)保資金管理措施的有效開展[1]。因此，本文將從現(xiàn)有醫(yī)保資金管理制度中存在的問題著手，提出具有較強(qiáng)實(shí)用性的醫(yī)保資金管理制度。

1 現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理現(xiàn)狀分析

醫(yī)保資金是指醫(yī)院通過就診患者、城市醫(yī)保及新農(nóng)合等醫(yī)保機(jī)構(gòu)中所獲取的資金，主要來源于醫(yī)保參保者經(jīng)各類方式所支付的醫(yī)保租金及由城市醫(yī)保、新農(nóng)合等部門機(jī)構(gòu)所墊付的參保人資金?，F(xiàn)階段對于醫(yī)院醫(yī)保資金的管理主要以提升醫(yī)保資金利用率及資金安全性為主旨所實(shí)施的管理措施，因此醫(yī)院醫(yī)保資金管理措施目的主要在于確保醫(yī)保資金流動(dòng)安全性及資金充裕，以便在確保醫(yī)保資金有效流動(dòng)基礎(chǔ)上，維持醫(yī)保政策的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、優(yōu)化醫(yī)保開展效果，降低醫(yī)院及病患醫(yī)療成本，使醫(yī)院核心競爭力不斷提升[2]。

2 現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作中所存在的問題

2.1 醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)較低：醫(yī)保財(cái)務(wù)人員作為醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作開展的重要基礎(chǔ)，其對于醫(yī)保資金的正常流轉(zhuǎn)及醫(yī)保機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)具有積極作用，但現(xiàn)階段受到醫(yī)保財(cái)務(wù)人員工作綜合素質(zhì)水平限制，使得醫(yī)保資金管理工作中存在諸多問題亟待解決。目前對于此類問題的反映主要存在于以下兩個(gè)方面：①缺乏充足醫(yī)保財(cái)務(wù)人員資源儲(chǔ)備，且大部分財(cái)務(wù)人員雖具有較強(qiáng)的會(huì)計(jì)綜合能力素質(zhì)，但缺乏對醫(yī)保制度知識(shí)的儲(chǔ)備；②缺乏專業(yè)人員有效培訓(xùn)制度，人力資源儲(chǔ)備不足的主要因素是缺乏相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)制度，使得大部分醫(yī)保資金管理上崗人員雖然具備了較好的資金核算能力，但缺乏對資金利用有效率、資金預(yù)算及流轉(zhuǎn)預(yù)估等方面工作的掌控能力，導(dǎo)致醫(yī)保工作難以有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2 缺乏完善預(yù)算管理及成本核算體系：在國家推行政策中對于醫(yī)保資金流動(dòng)性所提出內(nèi)容中指出，需在醫(yī)保工作全國性開展中根據(jù)病種做到按人頭付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)有效資金管理流動(dòng)，確保醫(yī)保作用的有效發(fā)揮。故需在實(shí)際工作中根據(jù)國家條例實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的有效管控，而醫(yī)保資金預(yù)算管理及成本核算工作體系便成為了主要工作機(jī)制。在實(shí)際工作中，多數(shù)醫(yī)院單位中均缺少或缺乏較為成熟的預(yù)算管理及成本核算體系，影響醫(yī)保資金的有效管理，影響醫(yī)保政策的有效管理及開展。

2.3 缺乏完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建工作：全民醫(yī)保體系建設(shè)工作中，受到醫(yī)保政策實(shí)施范圍不斷擴(kuò)大及實(shí)施力度加強(qiáng)影響，使得醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)成為了醫(yī)保工作有效開展關(guān)鍵性因素，但受到各級(jí)醫(yī)院建設(shè)程度、信息系統(tǒng)重視程度及資金流入等多方面客觀因素影響，導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)院均難以做到對醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效建設(shè)管理[3]。

3 針對當(dāng)前醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管

根據(jù)上述對現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理中存在的各類問題，現(xiàn)提出以下管理對策，以期為各級(jí)醫(yī)院工作的有效開展提供整改思路。

3.1 積極提升醫(yī)保資金管理人員專業(yè)綜合素質(zhì)：對于醫(yī)保資金管理人員專業(yè)綜合素質(zhì)的有效提升，主要由以下幾個(gè)方面：①完善人力資源儲(chǔ)備制度：需在醫(yī)保資金管理人員招工方面尋求具有較強(qiáng)專業(yè)財(cái)務(wù)管理綜合素質(zhì)的人員作為有力資源儲(chǔ)備，為后續(xù)工作的有效開展提供基礎(chǔ)；②加強(qiáng)人員專業(yè)綜合素質(zhì)培養(yǎng)：在所招聘醫(yī)保資金管理人員上崗前需對其進(jìn)行綜合業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，需在財(cái)務(wù)能力培訓(xùn)基礎(chǔ)上，加入對新醫(yī)改政策下醫(yī)保工作內(nèi)容的培訓(xùn)教育及對醫(yī)保資金流動(dòng)性及成本管理的預(yù)估培訓(xùn)，并予以定期考核，確保其在上崗前可具有較為完善的醫(yī)保資金管理能力，為醫(yī)保資金管理工作有效性提供基礎(chǔ)[4]。

3.2 完善醫(yī)保結(jié)算病種分值工作：病種分值工作是影響醫(yī)保資金流動(dòng)的主導(dǎo)因素，此項(xiàng)工作實(shí)施質(zhì)量將直接影響醫(yī)保資金流動(dòng)有效性及真實(shí)性，并可有效提升醫(yī)保資金管理合法性。故需在醫(yī)保實(shí)際工作開展中，完善醫(yī)保結(jié)算病種分值工作內(nèi)容及制度建設(shè)，從而在根本上解決患者看病經(jīng)濟(jì)壓力過大的難題，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保資金的合理結(jié)算及合理流動(dòng)。

3.3 實(shí)施有效醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)管審核制度：現(xiàn)階段醫(yī)保工作開展中部分醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)對自身利益的有效提升，往往存在藥品開具管理的問題，影響醫(yī)保工作開展真實(shí)性，對此則需在現(xiàn)有醫(yī)保實(shí)施制度基礎(chǔ)上建立相應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)管審核制度，以實(shí)現(xiàn)對亂開藥、就診管理制度不合理等問題，積極維護(hù)患者權(quán)益，實(shí)現(xiàn)對自身核心競爭力的有效建設(shè)[5]。

3.4 積極引入信息管理技術(shù)：為進(jìn)一步確保醫(yī)保政策的有效實(shí)施，做好醫(yī)保資金的有效流動(dòng)管理，各級(jí)醫(yī)院需結(jié)合自身發(fā)展實(shí)際投入資金積極引入信息管理技術(shù)及信息技術(shù)人員，利用現(xiàn)代電子信息技術(shù)為醫(yī)保工作的有效開展提供基礎(chǔ)，進(jìn)一步提升醫(yī)保資金管理有效性[6]。

4 結(jié) 論

對于醫(yī)保資金管理工作的有效開展，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)從人力資源、收費(fèi)監(jiān)管審核制度建設(shè)及信息管理技術(shù)應(yīng)用等方面著手，積極發(fā)揮醫(yī)保政策惠民性。