多院區(qū)醫(yī)院病案一體化管理實踐與探討

孫玉琴，何藝，劉佩，周文慶

醫(yī)院品牌直接影響著患者的擇醫(yī)行為，但長期以來，人們對名醫(yī)效應的追求，導致有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院在區(qū)域衛(wèi)生服務中壓力不斷加大。許多公立醫(yī)院在人滿為患、一號難求的情況下多采取多院區(qū)發(fā)展，滿足患者醫(yī)療需求，解決現(xiàn)實問題。在多院區(qū)建設中多采取改建、合并、托管等方式擴大醫(yī)院規(guī)模，組織新的醫(yī)院集團，形成規(guī)模效益[1]。根據(jù)多院區(qū)的組建和經(jīng)營模式不同分為緊密型、松散型和混合型[2]。無論哪種模式都要求醫(yī)療質(zhì)量同品質(zhì)，要求患者就醫(yī)感受相同，才能多院區(qū)共同持續(xù)發(fā)展。多院區(qū)一體化管理借鑒企業(yè)一體化管理經(jīng)驗，可以表述為“一個中心，兩條主線”，就是以組織的核心價值觀、文化、戰(zhàn)略為中心，形成橫向一體化、縱向一體化兩條主線。橫向一體化是指組織內(nèi)同一級別的單位之間相互協(xié)同，尤其是主院區(qū)職能部門與業(yè)務單元的協(xié)同；縱向一體化是指上下級別單位之間的一致性和協(xié)調(diào)分工[3]。本研究所選取的武漢某綜合性三甲醫(yī)院在同品質(zhì)理念下，在武漢三鎮(zhèn)分別建立兩所新的醫(yī)療實體，目前已形成一體兩翼緊密型三個院區(qū)醫(yī)療模式，其運行模式由醫(yī)院核心院區(qū)向其他院區(qū)輸出人力、技術(shù)、管理等各類要素，發(fā)起并開展各類醫(yī)療服務活動[2]?？傇簠^(qū)實行一體化垂直管理，統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一財務、統(tǒng)一后勤保障、統(tǒng)一信息技術(shù)平臺，達到一體化管理，同品質(zhì)醫(yī)療。該院病案科在一體兩翼中，實行統(tǒng)一科主任管理，在同一信息平臺下以總院區(qū)為中心，發(fā)揮管理職能，相關(guān)資源統(tǒng)一調(diào)配，分院區(qū)人員配置實行輪轉(zhuǎn)制，做到統(tǒng)一人力資源、管理水平、服務模式、質(zhì)量和效率?；颊吆歪t(yī)護人員在三個院區(qū)有統(tǒng)一的體驗，保證同品質(zhì)服務。多院區(qū)一體化管理實踐是為了保證其外延與內(nèi)涵發(fā)展的一致性[4]。

1 案例醫(yī)院病案管理實踐

1.1 編碼組工作任務

目前該醫(yī)院主院區(qū)床位4 000張，其他兩院區(qū)床位近1 000張和1 200張，全年三個院區(qū)總出院人數(shù)超過272 000人次。依托三個院區(qū)統(tǒng)一的信息平臺，編碼組目前能夠完全在電腦上錄入每一份病歷。病歷回收后，編碼組工作人員即可編碼工作，先打開HIS系統(tǒng)錄入界面，點擊住院號進入醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)仔細閱讀病歷詳情，然后具體編碼。編碼組人員在任一院區(qū)可以完成三個院區(qū)所有出院病歷的編碼工作，更便于學習、討論ICD-10編碼要求和適應DRGs分組，作到更準確、更一致。

1.2 質(zhì)控組工作任務

目前該醫(yī)院還未實行病歷無紙化，各院區(qū)的出院病歷質(zhì)控人員必須在各院區(qū)完成質(zhì)控工作，質(zhì)控結(jié)果是三個院區(qū)互通，方便管理人員隨時了解三個院區(qū)的病歷書寫情況，以便進行分析管理。醫(yī)院病歷歸檔均由支助中心人員從病區(qū)送到病案科，質(zhì)控人員電腦掃描條形碼回收登記，同時打印封面后進行閱覽質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果仍通過電腦掃描，不合格的具體問題會通過點對點短信通知各級管床醫(yī)生。由于具有統(tǒng)一共享的信息平臺，目前已實現(xiàn)了在任一院區(qū)調(diào)閱三個院區(qū)所有出院病歷資料。

1.3 復印組工作任務

三個院區(qū)住院病人對復印要求最強烈，2017年對外復印組接待出院病人復印要求和郵寄的需求近3萬人次。復印組每天接待郵寄病人提供的身份證審核、復印，郵寄單復核、收費；復印病人的即時復印件提供；抽空完成郵寄病歷的打印，快遞取件的交接。目前任一院區(qū)病人可以要求復印其他院區(qū)的病歷，2016年10月1日—2017年12月31日，共復印32 370人次，其中4 236 人次為其他院區(qū)病歷，占13%。

1.4 病歷數(shù)字化處理

病歷回收、質(zhì)控后就進入數(shù)字化翻拍流程，后期的運用均使用數(shù)字化影像病案。病案數(shù)字化翻拍和紙質(zhì)病歷裝箱式存儲均采用外包式管理。外包式管理能使病案管理機構(gòu)相對精簡，核心功能更為突出[5]。外包公司專門在分院區(qū)派駐一人翻拍并裝箱。存儲公司定期收病案箱送至存儲倉庫，專人看管和派送服務。目前病案科已無病案架，因此大大節(jié)省了空間和上架管理的人力成本。

1.5 各組分工合作

編碼組、質(zhì)控組及復印組3個崗位職責分工不同，并在分院區(qū)各司其職，但又有交叉合作。編碼組成員可以在總院區(qū)完成工作，但仍派駐一人完成分院區(qū)醫(yī)生咨詢，幫助復印組費用管理：上交財務和發(fā)票領(lǐng)取。復印組與質(zhì)控組或編碼組成員完成裝箱病案號核對。病案科紙質(zhì)病案均無序裝箱，裝箱后病歷需要最后審核病案與箱號是否一致，然后外包倉庫存放。

1.6 醫(yī)療質(zhì)量管理

病案科依托醫(yī)院統(tǒng)一的人力資源和信息系統(tǒng)，組建自己的一體化管理模式。首先為保證三個院區(qū)人員素質(zhì)和能力相對均衡，醫(yī)院統(tǒng)一招聘和培訓，進入病案科后再進行病歷的回收、質(zhì)控、編碼、復印各崗位輪轉(zhuǎn)，熟練適應各崗位工作后病案科統(tǒng)一安排，進行院區(qū)輪轉(zhuǎn)。病案科人員通過系統(tǒng)的多層次輪崗培訓，提升個人多崗位勝任力，為精簡崗位設置奠定基礎(chǔ)[6]。其次所有信息系統(tǒng)主院區(qū)統(tǒng)一開發(fā)，三個院區(qū)人員共同應用，實現(xiàn)不同院區(qū)信息共享，互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)同步。

2 存在的問題

2.1 人員配置不足

2017年1月，該醫(yī)院兩個區(qū)分院區(qū)分別出院近2 600人次和2 400 人次；2017年12月則達到近3 400人次和4 200人次。隨著分院區(qū)病人數(shù)上升，質(zhì)控組閱覽工作量不斷增加，在這個發(fā)展階段人員合理的配置有供需矛盾。

2.2 醫(yī)生輪轉(zhuǎn)溝通不及時

醫(yī)生分組在三個院區(qū)輪轉(zhuǎn)安排，三個院區(qū)三級醫(yī)生各有輪轉(zhuǎn)時間，兩年、一年、半年均有，會診或手術(shù)也會邀請其他院區(qū)教授參與，質(zhì)控病歷人員溝通會因醫(yī)生輪轉(zhuǎn)院區(qū)而拖延下來，無法及時處理。管床醫(yī)生在接收到點對點通知病歷問題的短信后，會委托其他醫(yī)生處理或延后處理時間，耽誤整個病案管理流程。

2.3 病例調(diào)取數(shù)據(jù)時間過長

病案管理需要大量快速調(diào)整后臺數(shù)據(jù)，三院聯(lián)網(wǎng)沒有強大的硬、軟件支持，無法快速切換操作系統(tǒng)。目前醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)、臨床信息CIS系統(tǒng)、醫(yī)學影像PACS系統(tǒng)、實驗室信息LIS 系統(tǒng)、電子病歷整合、PDF報告中心等信息的調(diào)閱等待時間較長。錄入病案首頁從打開一份病歷的HIS系統(tǒng)到電子病歷調(diào)閱需要30秒。計算機中心從服務器、帶寬、終端電腦更新?lián)Q代、軟件功能優(yōu)化各方面提高讀取速度，目前此操作仍需15秒。隨著醫(yī)院的發(fā)展，數(shù)據(jù)量會越來越大，同時使用者越來越多，還需要繼續(xù)優(yōu)化。

2.4 工作人員統(tǒng)一培訓學習時間難以協(xié)調(diào)

該院病案科人員編制20多人，常年在三個院區(qū)輪轉(zhuǎn)，工作日難以同時學習，目前周會的傳達、科室內(nèi)部各組間學習，均采取微信視頻通話手段統(tǒng)一進行聯(lián)絡、溝通。對長時間的全科業(yè)務學習則采用遠程會診系統(tǒng)，共同參與討論和視頻觀看。分院區(qū)人員統(tǒng)一專題學習和培訓需要協(xié)調(diào)各方面時間，大家利用休息時間參與科室或院區(qū)活動，加強科室凝聚力，建立科室文化氛圍。

3 對策及建議

精簡扁平化的管理結(jié)構(gòu)是實施高效垂直一體化管理的新趨勢。病案科只有依托前期電子化、數(shù)字化、信息化服務才能夠在分院區(qū)派駐精簡后的人員完成工作。目前三個院區(qū)所有電子病歷統(tǒng)一中控系統(tǒng)管理，數(shù)字化病歷統(tǒng)一使用聯(lián)眾系統(tǒng)翻拍利用，紙質(zhì)病歷統(tǒng)一在德安倉庫存放，所以在任一院區(qū)均可快捷調(diào)用。例如，醫(yī)生科研或病人再次入院需要調(diào)取歷次住院病案在任一院區(qū)即可申請，病案科審核后醫(yī)生即可在醫(yī)生工作站上閱覽。同樣病人也可以在最方便的任一病區(qū)提出復印申請，病案科審核后就可跨院區(qū)復印。在多元化發(fā)展格局下，針對目前一體化管理實踐中存在的問題，仍需從以下幾個方面改善、優(yōu)化，進行更精細管理。

3.1 整體規(guī)劃

醫(yī)院應根據(jù)每年的發(fā)展，整體調(diào)研增長的床位、出院人次和對內(nèi)對外需要服務的總量，提前人員調(diào)配，崗位設計，做到早安排、早準備。

3.2 樹立動態(tài)管理理念

由于醫(yī)生、病人、醫(yī)務工作人員在各院區(qū)的流動性，只要管理標準一致，信息獲得渠道通暢，新技術(shù)，甚至互聯(lián)網(wǎng)+的植入應用不斷開展，無論在哪個院區(qū)，相應授權(quán)下均能快捷獲得同質(zhì)服務，提供連續(xù)的就診信息。

3.2.1 病歷無紙化對質(zhì)控管理的影響通過建設臨床數(shù)據(jù)中心、患者電子簽名系統(tǒng)及電子病歷文檔庫系統(tǒng)，實現(xiàn)各個業(yè)務系統(tǒng)中病歷的電子化歸檔及存儲[7]。病歷無紙質(zhì)化將實現(xiàn)大部分質(zhì)控內(nèi)容電腦控制，比如各類缺項、24小時必須完成的記錄、醫(yī)囑與檢查是否對應等，質(zhì)控組人員可在任何地方通過電腦調(diào)用電子病歷進行內(nèi)容質(zhì)控，醫(yī)生也可在任何院區(qū)及時處理問題。

3.2.2 微信和自助打印平臺對復印管理思路的改變利用微信這一新型移動互聯(lián)網(wǎng)工具，實現(xiàn)圖文申請材料上傳、靈活在線審核、即時免費溝通、便捷支付，不受時間、空間的限制，使更合理、高效的病案復印工作成為可能[8]。復印組依托微信平臺或自助打印機平臺在任何地方審核是否符合復印要求，即可開放復印內(nèi)容，病人自助取件。

3.2.3 云數(shù)據(jù)技術(shù)發(fā)展對病歷使用時間、地點的擴展隨著現(xiàn)代云計算與云數(shù)據(jù)管理技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，數(shù)據(jù)集成、分析、整合、分配等數(shù)據(jù)管理應用具有快速查詢、精準計算等功能。云數(shù)據(jù)管理技術(shù)的發(fā)展為患者和醫(yī)護人員便捷、自助獲取病案信息資料提供了可能[8]。在保證安全、保密前提下，使用者在任一終端隨時隨地查閱或打印病案成為可能。

3.3 局域網(wǎng)內(nèi)數(shù)據(jù)傳遞對計算機硬件及軟件的要求

隨著多院區(qū)大數(shù)據(jù)量的傳遞，對計算機中心存儲量、帶寬等要求更高。醫(yī)院的信息平臺需要采集三個院區(qū)業(yè)務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，采用采集與存儲的分布式部署，即在每個分院通過前置服務器進行數(shù)據(jù)分級集成，分布式存儲、向上匯總備份，有利于減輕單個服務器節(jié)點的運算和存儲壓力，既可靠又具備較高性價比[10]。近幾年，該醫(yī)院服務器容量達到1.2 PB，跟病案有關(guān)的影像服務器容量超過50T，存儲、硬盤速度更快，局域網(wǎng)1萬兆目前沒有瓶頸，但程序升級的內(nèi)部流程、數(shù)據(jù)攥取上需要優(yōu)化，比如緩存、空間逐步下載等問題。

3.4 嚴格標準化規(guī)范的執(zhí)行

多院區(qū)病歷管理要嚴格按照衛(wèi)生部要求的《病歷書寫基本規(guī)范》予以執(zhí)行[10]，對新入職醫(yī)生進行病歷書寫規(guī)范崗前培訓。病案科各崗位職能也做到按《病案科各崗位職責》《病案資料調(diào)閱流程》《病案借閱管理制度》《病案工作流程》等規(guī)范操作。定時按照相同的管理質(zhì)量標準對各院區(qū)員工進行統(tǒng)一培訓和考核。

3.5 平衡多院區(qū)規(guī)模日益擴大中的各項量化指標

該院病案科多院區(qū)一體化管理通過主院區(qū)向其他院區(qū)進行技術(shù)設備支持、人員統(tǒng)一管理，隨著醫(yī)院規(guī)模進一步擴大，建議建立動態(tài)考核體系，如院區(qū)間業(yè)務量、運營成本、一崗多責量化標準等考核標準，以保證各院區(qū)績效的公平性[11]。

緊密型多院區(qū)醫(yī)院的出現(xiàn)符合政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的需要，順應城市發(fā)展政策及國家衛(wèi)生政策引導，大大滿足了廣大人民群眾不斷增加的同品質(zhì)健康需求。病案科在各分院區(qū)之間工作模式需要在不斷的探索和實踐中克服困難，通過優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)管理效果的提升，并建立起有效的管理方案，提高工作效率，促進?？瓢l(fā)展，達到多院區(qū)同品質(zhì)管理?，F(xiàn)代社會發(fā)展永遠在進行中，病案科也應結(jié)合內(nèi)部發(fā)展和外部環(huán)境，探索符合自身發(fā)展的組織架構(gòu)和管理模式，做好控制成本、服務醫(yī)療，以保證其運行效能達到最大化，達到高質(zhì)量管理，這也是管理者追求的長遠目標，因此，今后仍需進行探索。