公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理存在的問題及對策

董芳芳，王雄，李楊茜

醫(yī)用耗材是指醫(yī)療服務(wù)過程中使用的一次性衛(wèi)生材料、人體植入材料和消毒后可重復(fù)使用且易損耗的醫(yī)療器械[1]。根據(jù)價值及性能的不同，可分為高值耗材(通用型、跟臺型)和低值耗材，高值耗材包括：人工關(guān)節(jié)、心臟支架、起搏器、眼科晶體、口腔科種植體等；低值耗材包括：輸液器、紗布、棉簽、采血管等。

1 醫(yī)用耗材管理的意義及目標(biāo)

目前公立醫(yī)院醫(yī)用耗材是僅次于藥品的第二大支出，據(jù)筆者所在醫(yī)院近五年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)用耗材成本占醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比重約15%，成為醫(yī)療費用支出的一個重要組成部分。作為第二大費用支出項目，醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理顯得尤為重要。從醫(yī)院角度來看，加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理可以提高醫(yī)療資源利用率，減少醫(yī)療資源的濫用和浪費，增加醫(yī)院結(jié)余，同時也可以降低醫(yī)療風(fēng)險，減少不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。從患者角度來看，醫(yī)用耗材規(guī)范化管理可以降低醫(yī)療費用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解“看病貴”問題，同時能確保產(chǎn)品質(zhì)量安全，提高患者滿意度[2]。

醫(yī)院耗材管理的目標(biāo)是通過醫(yī)院器械管理部門對全院醫(yī)用耗材統(tǒng)一管理，及時準(zhǔn)確地掌握耗材的準(zhǔn)入、購進(jìn)、倉儲和使用情況，實現(xiàn)對醫(yī)用耗材全過程規(guī)范化管理。

2 醫(yī)用耗材管理中的常見問題

醫(yī)用耗材具有品種及規(guī)格型號繁多、專業(yè)性強(qiáng)、安全性要求高、覆蓋面廣、使用量大等特點，上述因素造成了管理難度較大[3]，其中高值耗材價值高，尤其是植入耗材其有效性和安全性必須要嚴(yán)格控制。目前部分醫(yī)院醫(yī)用耗材在采購、使用、倉儲、計費及追溯管理等方面管理松散，導(dǎo)致出現(xiàn)賬務(wù)分離、產(chǎn)品安全隱患(資質(zhì)不全、產(chǎn)品過期)以及收費混亂等突出問題[1]，在購、銷、存等環(huán)節(jié)的管理存在一定缺陷。

2.1 準(zhǔn)入管理不夠規(guī)范

現(xiàn)階段部分醫(yī)院醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理不嚴(yán)格，很多新耗材進(jìn)入醫(yī)院未經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序和招標(biāo)程序，經(jīng)銷商直接將醫(yī)用耗材送到臨床科室使用現(xiàn)象時有發(fā)生。由于準(zhǔn)入管理混亂，導(dǎo)致醫(yī)院耗材品種不斷增加，新進(jìn)耗材性能較在用耗材無明顯差異，國產(chǎn)耗材價格高于進(jìn)口耗材價格時有發(fā)生。

2.2 賬物管理分離

醫(yī)用耗材的購銷管理原則上應(yīng)該有醫(yī)療器械管理部門統(tǒng)一管理，集中采購，各科室不得擅自購買。現(xiàn)行高值耗材管理模式下，臨床科室身兼數(shù)職，醫(yī)用耗材的采購、驗收、保管以及使用均由科室負(fù)責(zé)，完全不符合內(nèi)部控制原則。供應(yīng)商資質(zhì)、產(chǎn)品資質(zhì)、進(jìn)貨渠道未經(jīng)過醫(yī)療器械管理部門審核，合規(guī)合法性無法確定，導(dǎo)致產(chǎn)品安全存在隱患。以骨科耗材為例，目前很多醫(yī)院采購模式為經(jīng)銷商直接將貨物送至科室，經(jīng)銷商再根據(jù)科室使用量開具發(fā)票至器械管理部門補(bǔ)辦出入庫手續(xù)，器械管理部門只是擔(dān)任貨款報銷的角色，實物實際直接由臨床科室使用和保管。管理部門對臨床科室耗材使用情況監(jiān)管缺失，高值耗材管理臨床科室占據(jù)主導(dǎo)地位，導(dǎo)致醫(yī)用耗材占比不斷上升，材料收費不準(zhǔn)確時有發(fā)生。

2.3 倉儲管理粗放

目前，部分醫(yī)院庫存管理方式過于粗放，醫(yī)用耗材未進(jìn)行細(xì)致分類，入庫時未對產(chǎn)品有效期進(jìn)行記錄，醫(yī)用耗材的流通、使用效率低下，過期浪費導(dǎo)致管理成本增加。同時，按照醫(yī)院管理規(guī)定，為保證臨床工作正常開展，各臨床科室可以擁有一定量的庫存耗材，但由于科室管理不精細(xì)，無法對需求進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，使用計劃制定不合理，導(dǎo)致出現(xiàn)積壓過期等現(xiàn)象。另外，臨床科室二級庫房存在未設(shè)置專人進(jìn)行管理、盤點難、差錯多、浪費嚴(yán)重等問題。

2.4 醫(yī)用耗材管理信息化程度較低

由于各個醫(yī)院自身的實際情況不一樣，各醫(yī)院使用的耗材管理系統(tǒng)不同[4]。目前，部分醫(yī)院僅使用簡單的物資管理系統(tǒng)，沒有建立起信息化網(wǎng)絡(luò)管理平臺，器械管理部門和臨床科室不能實現(xiàn)信息互通，醫(yī)用耗材出庫后的使用情況器械管理部門無法有效控制，往往是科室要多少供多少，醫(yī)用耗材的管理缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和反饋[5]。另外，醫(yī)用耗材資質(zhì)全人工管理難度極大，各種資質(zhì)的過期不能及時更新，無法實現(xiàn)動態(tài)管理。

2.5 植入類高值耗材追溯管理手段落后

關(guān)于高值耗材的使用登記、產(chǎn)品質(zhì)量的持續(xù)跟蹤管理規(guī)章制度不健全，目前的管理模式仍以手工記錄為主，沒有實行電子化全生命周期追蹤記錄，患者使用高值耗材的有關(guān)信息分散在病歷及器械管理部門的紙質(zhì)檔案中，當(dāng)發(fā)生臨床不良反應(yīng)時難以及時準(zhǔn)確查詢某種耗材的生產(chǎn)廠商及供應(yīng)商，由此引起的醫(yī)療糾紛逐漸增多。

2.6 采購管理監(jiān)督缺失

現(xiàn)行醫(yī)用耗材采購模式仍以醫(yī)院為主導(dǎo)，并未實行網(wǎng)上集中采購，各醫(yī)院對采購的醫(yī)用耗材種類可以自主選擇，并且有自主定價權(quán)。政府干預(yù)少，從而導(dǎo)致各醫(yī)院醫(yī)用耗材進(jìn)貨價不一致。有些類型醫(yī)用耗材品種繁多，存在過剩現(xiàn)象，品牌過多也會導(dǎo)致無序競爭。正是因為上述情況存在，對醫(yī)用耗材采購進(jìn)行監(jiān)督管理顯得尤為重要，確保采購過程公開透明，程序到位。

3 醫(yī)用耗材管理的建議

醫(yī)用耗材管理是一項專業(yè)性極強(qiáng)的工作，加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理務(wù)必從準(zhǔn)入管理、賬物管理、倉儲管理、信息化管理、監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，有針對性地解決關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理缺陷，逐步提升醫(yī)用耗材規(guī)范化、精細(xì)化管理水平。

3.1 準(zhǔn)入管理

準(zhǔn)入管理在保障產(chǎn)品質(zhì)量安全、價格合理、供應(yīng)商資質(zhì)合法合規(guī)性，以及規(guī)范醫(yī)用耗材采購行為透明度等方面發(fā)揮重要作用。鑒于準(zhǔn)入管理的重要性，醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，在準(zhǔn)入的審批方面嚴(yán)格把關(guān)。

3.1.1 引進(jìn)的審批標(biāo)準(zhǔn)為了規(guī)范新耗材有序引進(jìn)，制定了嚴(yán)格的規(guī)定，首先審核醫(yī)用耗材產(chǎn)品資質(zhì)和供應(yīng)商資質(zhì)，在各項資質(zhì)合格的基礎(chǔ)上把握以下三個原則：①醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)用耗材采購條目中沒有同類耗材或同類耗材只有單一品牌。②同類新耗材，必須比在用的耗材有明顯優(yōu)勢，如功能獨特、價格便宜，能使不同經(jīng)濟(jì)狀況的患者享受不同的醫(yī)療服務(wù)，或者可以降低單病種費用。③新耗材屬于開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所必須的。引進(jìn)新耗材還要考慮與醫(yī)保支付有關(guān)的要求，醫(yī)保無收費條目而禁止使用的，醫(yī)院堅決不引進(jìn)[6]。

3.1.2 引進(jìn)的程序臨床科室填寫新耗材引進(jìn)申請表，寫明耗材基本信息及申請理由，務(wù)必寫明新耗材的先進(jìn)性、科學(xué)性，可以解決臨床哪些疑難問題以及醫(yī)院在用耗材是否有同類產(chǎn)品。新耗材申請統(tǒng)一由醫(yī)療器械管理部門受理，每年定期召集醫(yī)療部、醫(yī)保農(nóng)合管理辦公室、財務(wù)處、審計處、招標(biāo)辦、監(jiān)察處、臨床科室主任等醫(yī)用耗材管理委員會有關(guān)人員開會進(jìn)行準(zhǔn)入論證。通過論證的申請，方能進(jìn)入采購程序。因目前湖北省醫(yī)用耗材未全面執(zhí)行網(wǎng)上集中采購，筆者所在醫(yī)院參考其他省市聯(lián)合招標(biāo)價或同級醫(yī)院采購價，由器械管理部門組織相關(guān)部門(監(jiān)察處、審計處等)參與議價，確定合理的采購價格。

3.2 賬物管理

所有醫(yī)用耗材都必須先經(jīng)醫(yī)療器械管理部門入庫再出庫，即使是領(lǐng)用至二級庫的高值醫(yī)用耗材，比如骨科耗材，也應(yīng)先虛擬庫入庫、出庫，待使用并計費后再正式入庫、出庫，目的是確保所有醫(yī)用耗材都必須經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)統(tǒng)一管理，堅決杜絕“臨床科室自行采購→采購部門根據(jù)使用量辦理出入庫→財務(wù)部門向經(jīng)銷商支付貨款”的管理模式。

3.3 倉儲管理

為保障臨床醫(yī)療工作正常開展，醫(yī)療器械管理部門及臨床科室都會儲備一定庫存量的醫(yī)用耗材，倉儲管理的重點是采購量與使用量的匹配，即制定合理的采購計劃，一旦庫存量過多，就容易造成物資積壓過期，浪費醫(yī)療資源，增加醫(yī)用耗材管理成本。為此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)庫存管理，盡可能地減少庫存積壓，降低倉儲成本，以達(dá)到醫(yī)用耗材節(jié)約管理的目的。

同時，在部分科室應(yīng)設(shè)置高值耗材二級庫并指定醫(yī)用耗材專管員，進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，明確管理責(zé)任。二級庫的高值耗材采用代銷管理模式，供貨商把高值耗材暫時寄存在醫(yī)院，等到真正使用時才算購入，屬于時耗時銷，相當(dāng)于零庫存，不占用醫(yī)院資金[7]，為醫(yī)院節(jié)約了備貨耗材的資金支出。

3.4 信息化管理及追溯管理

信息化管理的目標(biāo)之一是建立一套高值醫(yī)用耗材的全程跟蹤管理系統(tǒng)，將原本獨立的耗材物資管理系統(tǒng)和HIS收費系統(tǒng)關(guān)聯(lián)起來，互相制約，在高值醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)院開始到最終用到病人身上都可以進(jìn)行全過程監(jiān)控，做到每個耗材都能向上追溯到生產(chǎn)廠商、向下追溯到患者，實現(xiàn)全過程一對一的質(zhì)量管理和質(zhì)量跟蹤[8]。

引進(jìn)條形碼管理技術(shù)對高值耗材的追溯管理意義較大，醫(yī)療器械管理部門可明確掌握高值耗材在院狀態(tài)以及使用科室，使用科室僅需掃描產(chǎn)品便可計費，提高了收費的準(zhǔn)確性，避免了錯收現(xiàn)象發(fā)生。條形碼技術(shù)能準(zhǔn)確地追蹤到每一個產(chǎn)品和患者，使突發(fā)醫(yī)用耗材臨床不良事件能得到及時處理。

同時，資質(zhì)管理模塊可完成廠商及供應(yīng)商資質(zhì)的審查、醫(yī)用耗材注冊證信息管理、各類證件有效期預(yù)警、供應(yīng)商評估、科室耗材使用情況評估等綜合查詢功能，雖然信息首次錄入工作量大，任務(wù)繁重，但是一次投入，后期長期受益，避免人工管理的不及時性。該模塊與耗材入庫管理模塊關(guān)聯(lián)，任何一個耗材的有關(guān)證件過期，系統(tǒng)將會暫停該耗材辦理入庫手續(xù)，直到新資質(zhì)上傳至系統(tǒng)，方可解鎖。

3.5 醫(yī)用耗材采購監(jiān)督

加強(qiáng)內(nèi)部管理和監(jiān)督能有效規(guī)范醫(yī)用耗材采購程序及預(yù)防采購腐敗現(xiàn)象發(fā)生。首先必須建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確規(guī)定器械管理部門、使用科室、審計處、監(jiān)察處等相關(guān)部門的監(jiān)管職責(zé)，認(rèn)真落實各部門職責(zé)。耗材采購要本著公平、公開、公正原則，強(qiáng)調(diào)多部門共同參與，避免暗箱操作，各類采購活動要形成文字記錄并留檔備查。審計處可定期對醫(yī)用耗材開展專項審計，發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題，及時提出改進(jìn)建議。建立高值耗材使用月排行制度，對于耗占比過高的臨床科室，提出通報批評，促進(jìn)高值耗材合理規(guī)范使用，控制不規(guī)范醫(yī)療行為發(fā)生。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)用耗材的使用量逐年攀升，品種越來越多，管理越來越繁瑣。醫(yī)用耗材的管理已成為公立醫(yī)院物資管理的難點與熱點，從準(zhǔn)入管理、賬物管理、倉儲管理、信息化管理、監(jiān)督管理等多方面著手，不斷提高醫(yī)用耗材院內(nèi)管理水平、降低醫(yī)療成本，為適應(yīng)單病種費用包干結(jié)算政策打下堅實基礎(chǔ)，積極應(yīng)對公立醫(yī)院綜合改革，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。