活血化瘀法在眼科疾病的臨床應(yīng)用

桂炎香，李青松，趙 黎，張 斌，王亞卉，許 愿

1 瘀血概述

氣血是組成人體的最基本物質(zhì)，氣滯血瘀可引發(fā)全身各臟腑功能失調(diào)[1-2]。 《說文解字》[3]云：“瘀，積血也?！别鲅恢秆撼煞只蛐再|(zhì)的異常變化，即“污血”；又指久病入絡(luò)而造成的血行瘀滯不暢，如跌仆損傷可直接損傷肌膚脈絡(luò)臟腑，使經(jīng)脈受阻，如《內(nèi)經(jīng)》云：“有所墮墜，惡血留內(nèi)”；三指離經(jīng)之血積于體內(nèi)，停滯不暢致瘀，如《血證論》有“凡離經(jīng)之血，就是瘀”的認識。因此瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素?；钛龇ㄗ鳛橐环N傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，以活血祛瘀藥為主，配伍理氣藥物，達到活血理氣、化瘀通脈，促進眼部瘀血吸收，在眼科的應(yīng)用相當(dāng)廣泛?！堆C論》認為“止血、消瘀、寧血、補虛”是治療瘀血的基本原則。因此，臨床上早期出血期選擇生蒲黃湯或?qū)幯獪寡钛火鲅谶x用桃紅四物湯、血府逐瘀湯理氣活血，從而達到活血不留瘀，祛瘀不出血的效果；死血期方用血府逐瘀湯合二陳湯意在血、痰、瘀同治；干血期瘀、虛同在，虛實夾雜，當(dāng)攻補兼施、扶正散結(jié)，方用駐景丸合四君子湯、杞菊地黃湯[4]。無論在哪一期，都以整體與局部相結(jié)合，辨證施治的診療原則，根據(jù)不同的癥候表現(xiàn)、兼證，區(qū)分主要病因和次要病因。

2 活血化瘀法臨床應(yīng)用

《醫(yī)宗金鑒眼科心法要訣》云：“障，遮蔽也，內(nèi)障者，從內(nèi)而蔽也，外障者，從外而遮也?！蓖庹习▋杀{、胞瞼、白睛、黑睛。內(nèi)障包括瞳神、晶珠、神膏、視衣、目系等?；钛龇◤V泛應(yīng)用于各種眼科內(nèi)、外障及外傷疾病。

2.1 外障眼病

2.1.1 白睛疾病 最多見的外障眼病是白睛疾病，涵蓋西醫(yī)的結(jié)膜疾病和前部鞏膜疾病，多表現(xiàn)為自覺痛、癢、干澀、生眵、畏光、流淚、胞瞼青紫腫硬等，常由外感風(fēng)熱，脾胃積熱，內(nèi)外夾雜，氣血阻滯瘀積而成。《審視瑤函》認為血熱瘀滯型椒瘡，多選用歸芍紅花散（當(dāng)歸、赤芍、紅花、山梔子、黃芩、大黃、白芷、連翹、防風(fēng)、生地黃、炙甘草）達到?jīng)鲅钛寞熜А！短交菝窈蛣┚址健分赋鲅撋L(fēng)型時復(fù)癥，選用四物湯加茯苓、白術(shù)?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用中，劉玲玲[5]研究顯示丹參注射液治療結(jié)膜下出血，指出丹參有利于改善細胞缺氧與改善血液循環(huán)，促進細胞代謝，疏通經(jīng)絡(luò)。若見風(fēng)邪外襲、引動肝火者，證屬肝經(jīng)風(fēng)熱壅盛，宜疏風(fēng)清熱、瀉肝明目，常用生地黃、柴胡、白芷、琥珀、龍膽草、防風(fēng)、荊芥、旱蓮草、夏枯草、草決明等中藥。

2.1.2 黑睛疾病 黑睛疾病即西醫(yī)所言的角膜疾病，癥狀多表現(xiàn)為眼部刺激、視物模糊、眼瞼痙攣甚至潰破，由氣血瘀滯、臟腑功能障礙所致，治宜調(diào)和氣血?！睹貍餮劭讫埬菊摗分赋鲫柼摵突璋紫?，選用當(dāng)歸四逆湯活血通脈，常常選用紅花、丹參、當(dāng)歸、桂枝等。《眼科臨證筆記》認為陰虛津傷型宿翳，選用滋陰退翳湯加入牡丹皮、桃仁、紅花、丹參、三七、赤芍活血退翳。角膜新生血管多由外感風(fēng)熱之邪、心火壅盛而成，治宜涼血活血，常用牡丹皮、山楂、黃芪、生蒲黃、琥珀、木賊等。若表層結(jié)節(jié)叢生常用瀉白散合桃紅四物湯、桂芪紅花散清熱涼營化瘀。若氣血失和、肝膽火熱，宜活血清肝理氣，常用藥物為丹參、龍膽草、生地黃、柴胡、澤瀉、木通、三七、葛根、瞿麥等。對于虛證多因肝脾虧損所致，治宜養(yǎng)血活血、滋補肝脾，常用白芍、丹參、熟地黃、三七、黨參。黑睛主肝，肝藏血，故黑睛疾病從肝論治，活血明目效佳。

2.2 內(nèi)障眼病

2.2.1 黃仁疾病 黃仁疾病涵蓋西醫(yī)的虹膜、睫狀體、前部脈絡(luò)膜疾病，癥狀可見頭目疼痛、眼部刺激、視物模糊、白睛混赤、瞳神大小不一、神水混濁等臨床表現(xiàn)，多由肝膽?zhàn)鰺?、腎陰不足，虛火上炎、破絡(luò)灌瞳、血溢絡(luò)外所致。初起應(yīng)選用血余炭、茜草、梔子炭、仙鶴草、側(cè)柏葉等涼血止血之品。后期待病情穩(wěn)定應(yīng)化瘀止血，方用桃紅四物湯加生三七、赤芍、丹參、澤蘭、澤瀉、黃芩、蒲公英、金銀花、琥珀末、白蒺藜。晚期腎陰虛者，可用炙甘草湯。整個病程中均需要調(diào)理氣機、扶正升陽，可加用柴胡、生地黃、黃芪、升麻。

2.2.2 五風(fēng)內(nèi)障 五風(fēng)內(nèi)障包括青風(fēng)、綠風(fēng)、烏風(fēng)、黑風(fēng)、黃風(fēng)，均與肝腎密切相關(guān)，由于肝氣郁結(jié)、肝膽熾盛致神水停滯血瘀，此為實證；久之肝腎虧虛，失于濡養(yǎng)，神水澀滯，神光衰微，則為虛證，可見白睛紅赤、抱輪紅赤、光澤欠佳、前房較淺、瞳神散大不一等臨床表現(xiàn)。青光眼術(shù)后血瘀阻滯者應(yīng)益氣活血，可選用如丹參、黃芪、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎等藥物，療效顯著。韓紅波[6]采用赤芍、當(dāng)歸、益母草、川芎等活血化瘀藥物治療青光眼-睫狀體綜合征效佳。張秋麗[7]研究藏紅花、刺五加、丹參、燈盞細辛、川芎嗪、金絲桃素、三七總苷、葛根素等對青光眼視神經(jīng)保護的作用機制，效果顯著，有助于促進眼組織的局部血液循環(huán)，減緩視神經(jīng)萎縮。曾志成[8]治療由于脈絡(luò)阻滯，目系失養(yǎng)，玄府閉塞，神水癖積所致的氣虛血瘀型開角型青光眼，選用黃芪、生地黃、地龍、茯苓、車前子、紅花、赤芍共奏活血祛瘀、益氣明目之效，結(jié)果證實通過促進眼局部血液循環(huán)，加速房水流通，達到降低視神經(jīng)缺血的風(fēng)險，為視神經(jīng)提供營養(yǎng)，維持其正常的濾過功能，降低眼壓。若因寒而瘀者當(dāng)溫經(jīng)散寒、活血化瘀，常用白芍、川芎、山藥、白術(shù)等。

2.2.3 晶珠疾病 晶珠即西醫(yī)的晶狀體，可見晶珠不同形態(tài)、部位、色澤的混濁，因肝郁不舒，晶珠漸混；脾虛水濕，運化無權(quán)；年老肝腎虧虛，氣血失養(yǎng)而致?！短交菝窈蛣┚址健氛J為肝郁不舒型圓翳內(nèi)障，選用逍遙散合四物湯柔肝解郁、活血養(yǎng)目。王昌平[9]對老年性白內(nèi)障患者實施中醫(yī)藥治療，主要是由于肝腎日益虧虛，氣血運行不利，濁瘀阻于眼竅所致，宜補腎活血，方中熟地黃、山茱萸、黃精、枸杞子滋陰補腎，菟絲子補腎明目，使精血生化有源；雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，促進血液循環(huán)；茯苓、山藥利濕健脾，使藥物補而不膩；丹參、三七活血化瘀，促進白內(nèi)障的消散；羌活、石菖蒲芳香走竄，引領(lǐng)藥物直達病所，共奏明目除障、活血養(yǎng)血、滋陰補肝的效果。若伴頭痛目赤者，酌加蟬蛻、白芷、墨旱蓮、荊芥、防風(fēng)、蔓荊子、白芷等舒經(jīng)活絡(luò)。

2.2.4 神膏疾病 神膏即西醫(yī)的玻璃體，表現(xiàn)為云霧移睛，因肝氣郁滯，目絡(luò)失養(yǎng)，血不循經(jīng)，外傷、手術(shù)或各種眼底出血性疾病所繼發(fā)血瘀。治療上應(yīng)盡快排除瘀血，待出血穩(wěn)定后可行玻切手術(shù)。早期對于氣血虧虛型，《正體類要》選用八珍湯、桃紅四物湯及《原機啟微》芎歸補血湯均可補血止血，常用藥物有生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、白術(shù)、人參、桃仁、紅花益氣補血功效。重者氣滯血瘀型云霧移睛，選用《醫(yī)林改錯》的血府逐瘀湯行氣活血。中晚期積血變?yōu)閴K狀混濁時，可加用軟堅散結(jié)法配以海藻、海帶、夏枯草、鱉甲、三棱、莪術(shù)等。彭俊、彭清華[10]選用知柏地黃湯配合經(jīng)驗方散血明目片診治陰虛火旺證玻璃體積血，7劑后改用生蒲黃湯合豬苓散加減，此乃瘀血化水，血水互結(jié)而成，治以滋陰降火，活血化瘀效佳。王林珍[11]研究利用桃紅四物湯，駱榮江[12]采用虎杖提取液治療玻璃體積血均有效。

2.2.5 視衣疾病 視衣包括西醫(yī)的脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜及其血管，為“暴盲”“視瞻昏渺”范疇，常見的臨床表現(xiàn)為視力減退、視物變形、視網(wǎng)膜不規(guī)則擴張扭曲、周圍白鞘伴生、火焰狀出血、紅色線或銀絲狀、黃白色滲出、水腫以及舌象瘀點、瘀斑、青紫，脈象多見弦、沉、澀等。因七情內(nèi)郁，肝失疏泄，五志化火，火郁脈絡(luò)，肝絡(luò)受損，血溢脈外而發(fā)病?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要》云：“眼內(nèi)出血非其它可比，必須盡快的先止血，次化瘀，后養(yǎng)血?！背跗谘弁庥^無殊，視力急劇下降，出血呈鮮紅色，或伴見頭目胸脅脹痛等為氣滯血瘀型，應(yīng)理氣化瘀止血，選用寧血湯（生地黃、梔子、白茅根、側(cè)柏葉、旱蓮草、仙鶴草、白蘞、白芍、白芨、阿膠），可加荊芥炭、血余炭、大薊、墨旱蓮以涼血止血。中期一旦不再出血，就需立即活血化瘀，促進血液循環(huán)，去除血瘀，選用《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯（生地黃、赤芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、半夏、橘皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹），血不利則為水，可加車前子、澤瀉、澤蘭、薏苡仁、琥珀、毛冬青活血利水，重則選用血府逐瘀湯加三七、郁金、丹參、生蒲黃、茜草等加強活血化瘀功效。發(fā)病日久，血瘀凝結(jié)或已成束、痰核、結(jié)節(jié)，在活血化瘀的同時兼軟堅散結(jié)、補益肝腎、健脾理氣，以達到祛瘀而不傷正，必要加穿山甲、海帶、海藻等破瘀之品。韓琦、彭清華等[13]對于視網(wǎng)膜靜脈阻塞氣滯血瘀水停證，選用血府逐瘀湯聯(lián)合清熱之品，加速視網(wǎng)膜出血的吸收，促進血液循環(huán)及視網(wǎng)膜的滲出水腫的吸收。

2.2.6 目系疾病 包括視神經(jīng)、包裹視神經(jīng)的鞘膜及血管，可見視衣萎縮、變性、脈絡(luò)阻塞、缺血、溢血、視力減退、視盤顏色變淡或蒼白等表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“青盲”的范圍?！秾徱晸u函·青盲癥》云：“此癥謂目內(nèi)外并無障翳氣色等病，只自不見者，是乃玄府幽深之源郁遏，不得發(fā)此靈明?！彼且环N不可逆的損傷，是導(dǎo)致失明或視力低下的常見難治性疾病。因虛火灼絡(luò)，迫血妄行者，宜用寧血湯或生蒲黃湯加減，常用藥為生地黃、梔子炭、白茅根、側(cè)柏葉、仙鶴草、白蘞、白芨、牡丹皮、荊芥炭、蒲黃炭、丹參。因津液不足、神膏俱損、痰瘀互結(jié)者，選用《景岳全書》之右歸丸合《醫(yī)宗金鑒》化堅二陳丸逐瘀化痰、軟堅散結(jié)，常用藥物有赤芍、丹參、熟地黃、山茱萸、白術(shù)、瓜蔞仁、法半夏、白僵蠶、荷葉等。因肝脾失和，水濕內(nèi)停，宜活血祛瘀、利水消腫，常用藥物赤芍、丹參、三七、薏苡仁、海金沙、金錢草、車前草、琥珀、茯苓、豬苓、木通、山梔子、滑石、萹蓄、蒼術(shù)等。孟幼杰[14]采用血府逐瘀湯治療顳下支靜脈阻塞，30劑后患者出血被吸收，視力恢復(fù)。

3 現(xiàn)代研究進展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，氣滯血瘀是一個微循環(huán)功能障礙的過程。改善這種病理狀態(tài)主要有以下5個方面：第一，改善血流動力學(xué)，活血化瘀藥能擴張血管，提高血管張力，并降低血管的通透性。第二，改善血液流變學(xué)和抗血栓形成，降低血液粘滯性，促進聚集的紅細胞解聚。第三，促進血液循環(huán)，增加局部的血壓供應(yīng)，有效地降低組織缺血、缺氧的可能性。第四，抗菌和抗炎，增加纖維蛋白溶解酶活性，抑制纖維母細胞的生成，并促進病理產(chǎn)物如滲出物和有機機化物的吸收，減少機化，促進病變組織修復(fù)，軟化結(jié)締組織，促進新陳代謝，促進外傷和手術(shù)損傷的愈合。第五，增加機體免疫細胞活性，減少并發(fā)癥，提高眼的視功能，解除視網(wǎng)膜動脈痙攣[15-17]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中藥藥理和臨床應(yīng)用研究，活血化瘀療法在眼科的應(yīng)用日益普遍，大大提高了眼底疾病的治愈率。

4 小結(jié)

活血化瘀療法對各種眼科疾病療效顯著，從白睛、黑睛、瞳神、晶珠、神膏、視衣、目系等內(nèi)、外障眼病都取得一定的療效。但仍存在不足：第一，活血化瘀中藥現(xiàn)代藥理研究機制還不完善，目前主要局限在血液流變學(xué)及微循環(huán)血流等方面；第二，針對眼科疾病的動物造模難度大，缺乏相關(guān)的動物基礎(chǔ)實驗；第三，研究設(shè)計的科學(xué)性、重復(fù)性欠缺，臨床研究數(shù)據(jù)不足，研究周期過短，缺乏長期隨訪，數(shù)據(jù)可信度有待考證；第四，中藥短期時間內(nèi)效果不明顯，但患者難以長期堅持服用，依從性較差，藥物作用難以保證；第五，中醫(yī)未形成自己統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；第六，部分醫(yī)生尚未認可活血化瘀法的療效，使用范圍有待拓展。

因此，我們需更進一步的深入鉆研，在辨證施治的同時制定統(tǒng)一的療效評價體系及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，形成診療規(guī)范；加強中西醫(yī)結(jié)合治療，配伍必要的西藥發(fā)揮作用；進一步加強藥效質(zhì)量，探索新的特效中醫(yī)藥制劑；熟練的辨證論治，區(qū)分病情，靈活加減，注意配伍應(yīng)用；收集更大樣本，運用多中心的隨機對照研究，嘗試必要的動物實驗，探索藥理病理機制，通過先進的科學(xué)技術(shù)及方法研究病理生理狀況及預(yù)防轉(zhuǎn)歸，縮短療程，降低費用，為活血化瘀法在眼科的臨床應(yīng)用開辟新的篇章。