流感嗜血桿菌b型致化膿性關(guān)節(jié)炎合并膿毒血癥1例A case of purulent arthritis complicated with sepsis caused by Haemophilus influenzae type b

張麗琴(ZHANG Li-qin)，吳天恩(WU Tian-en)，鄒 堅(jiān)(ZOU Jian)，李金亮( LI Jin-liang)，鄒淑慧(ZOU Shu-hui)

(贛州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 贛州 341000)

(Department of Laboratory Medicine， Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou 341000, China)

流感嗜血桿菌(Haemophilusinfluenzae, Hi)是條件致病菌，常在健康人群的上呼吸道定植，但在機(jī)體免疫力下降時(shí)，可引起中耳炎、結(jié)膜炎、鼻竇炎、慢性阻塞性肺疾病、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。Hi也是成人和兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見(jiàn)致病菌之一[1-3]，但由其導(dǎo)致的化膿性關(guān)節(jié)炎合并膿毒血癥在國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。某院收治Hi b型(Hib)致化膿性關(guān)節(jié)炎合并膿毒血癥患者1例，現(xiàn)將其診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 病歷資料

1.1 病史 患者，女性，56歲，因左膝關(guān)節(jié)疼痛3 d，活動(dòng)后加重，臥床休息無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于2018年11月12日夜間收住某院脊柱外科。入院前半小時(shí)出現(xiàn)高熱、嘔吐，精神、食欲、睡眠差。查體：體溫39.5℃，脈博90次/分，呼吸21次/分，血壓152/75 mmHg；左膝關(guān)節(jié)壓痛，活動(dòng)嚴(yán)重受限，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)。結(jié)果顯示，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.55×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.0%，紅細(xì)胞4.03×1012/L，血紅蛋白120 g/L，血小板77×109/L；PCT 73.17 ng/mL；血沉90 mm/h；CRP 210.53 mg/L；肝腎功能及電解質(zhì)多項(xiàng)指標(biāo)異常。

1.3 特殊檢查 胸部CT示：兩肺感染，雙側(cè)胸腔少量積液。磁共振(MRI)影像報(bào)告：左膝關(guān)節(jié)大量積液并滑膜增厚，左肩、右腕關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)囊腫脹，考慮關(guān)節(jié)炎。遂于報(bào)告當(dāng)日下午行左膝關(guān)節(jié)置管沖洗術(shù)，穿刺出30 mL膿性液體。取膿性液體送培養(yǎng)。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)、分離與鑒定結(jié)果 標(biāo)本處理過(guò)程按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)進(jìn)行。將送檢的膿性關(guān)節(jié)液接種于血、中國(guó)藍(lán)及巧克力平板，置于35℃ CO2培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)18～24 h后，僅巧克力平板上生長(zhǎng)半透明、似露滴狀的黏液型菌落。該菌株與金黃色葡萄球菌形成衛(wèi)星現(xiàn)象，X+V因子紙片周圍生長(zhǎng)，吲哚試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)梅里埃VITEK 2 Compact的NH卡鑒定為Hi，鑒定值93%。布魯克microflex LT MALDI-TOF質(zhì)譜儀也鑒定為Hi，得分值1.829。送本省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行血清凝集分型為b型。此外，患者入院時(shí)送檢的血培養(yǎng)也于12 h后報(bào)陽(yáng)，經(jīng)轉(zhuǎn)種培養(yǎng)后生長(zhǎng)出相同的黏液型Hi。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 入院采血完善相關(guān)檢查后，立即給予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，3.0 g，靜脈滴注，q8h。同時(shí)行左膝關(guān)節(jié)穿刺檢查，將穿出的膿性液體送細(xì)菌培養(yǎng)，考慮為關(guān)節(jié)化膿性感染，即刻在局麻下行左膝關(guān)節(jié)置管沖洗術(shù)進(jìn)行引流，術(shù)后繼續(xù)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉抗感染治療。使用2 d后，聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星，0.3 g，靜脈滴注，qd，繼續(xù)抗感染治療5 d。期間微生物培養(yǎng)結(jié)果顯示為Hi，對(duì)多種抗菌藥物均敏感，考慮患者體溫下降，血沉、CRP及PCT等炎性指標(biāo)也逐步下降，未調(diào)整抗菌藥物的使用。經(jīng)抗感染治療一周，患者各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，微生物送檢未培養(yǎng)出細(xì)菌，但患者偶有低熱，腰部關(guān)節(jié)仍有疼痛，給予轉(zhuǎn)院治療。經(jīng)追蹤訪問(wèn)，外院治療一周后痊愈出院。該患者于2019年1月7日住院復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP、PCT、血培養(yǎng)等多項(xiàng)檢驗(yàn)，結(jié)果均為正常，截至目前暫無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

Hi是一類革蘭陰性的短小桿菌，根據(jù)其自身有無(wú)莢膜可分為莢膜型和無(wú)莢膜型菌株。有莢膜的菌株可分為a～f六個(gè)血清型，以b型(Hib)最常見(jiàn)[5-6]。過(guò)去二十年因全球范圍大規(guī)模的疫苗接種，Hib感染的發(fā)病率大幅下降[7]。而未分型的流感嗜血桿菌(non-typeableHaemophilusinfluenzae, NTHi)逐步取代 Hib在成人和兒童下呼吸道感染中的地位[8-9],該型使用傳統(tǒng)的血清凝集法不能分型，只能通過(guò)分子技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道兩種分型方法之間不符合率可達(dá)18%。此次檢出的Hib是散發(fā)病例，明確分型可為流行病學(xué)調(diào)查提供依據(jù)。

Hib具有莢膜多糖，易形成黏液型菌落，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)檢測(cè)抗菌藥物全部敏感。但其毒力及侵襲力強(qiáng)，可引起肺炎、腦膜炎、菌血癥等侵襲性疾病，而造成這些嚴(yán)重感染的主要毒力因子是莢膜多糖。無(wú)莢膜的未分型菌株(NTHi)也能引起感染，但其一般發(fā)生于與上呼吸道相鄰的部位，不隨血流播散至其他部位[12]。本例患者是由莢膜型Hib引起的化膿性關(guān)節(jié)炎合并膿毒血癥，臨床少見(jiàn)報(bào)道。由于Hi通常定植于鼻咽部，因此，本例患者很可能是由上呼吸道感染Hib后入血而繼發(fā)的化膿性關(guān)節(jié)炎?；撔躁P(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙感染，多由血源傳播引起，可發(fā)生在任何關(guān)節(jié)，最常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)[13-14]。目前臨床上化膿性關(guān)節(jié)炎大多表現(xiàn)不典型，容易被嚴(yán)重的全身癥狀掩蓋關(guān)節(jié)表現(xiàn)，導(dǎo)致漏診和誤診?；疾￡P(guān)節(jié)穿刺抽液及關(guān)節(jié)液檢查是早期診斷的重要依據(jù)[15]。本病治療的關(guān)鍵是一方面臨床采取膝關(guān)節(jié)置管沖洗術(shù)進(jìn)行引流治療，控制原發(fā)感染源，有利于炎癥的消除；另一方面早期選用合適的抗菌藥物進(jìn)行抗感染，使治療有效。

藥敏結(jié)果顯示，本次分離的Hi不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)常用抗菌藥物均敏感。文獻(xiàn)[16]報(bào)道Hi除了具有產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的TEM型基因的耐藥機(jī)制外，還有一種少見(jiàn)的不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)氨芐西林耐藥的情況，可能與青霉素結(jié)合蛋白(PBP)基因突變及外膜蛋白的改變有關(guān)。Hi是一類苛養(yǎng)菌，其藥敏試驗(yàn)需要專用的HTM平板，而多數(shù)基層醫(yī)院僅檢測(cè)與報(bào)告產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的情況，未出具完整的藥敏報(bào)告。鑒于少見(jiàn)耐藥機(jī)制的出現(xiàn)，建議有條件的基層醫(yī)院可進(jìn)行Hi的常規(guī)藥敏試驗(yàn)，以期為臨床提供更準(zhǔn)確的治療依據(jù)。