基于標(biāo)準(zhǔn)化患者的CBL教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探討

朱翔，李紅旗，朱文靜，陳莉

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院老年科，安徽 合肥 230001）

據(jù)2010年 第6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，我國(guó)60 歲及以上老年人口為1.78 億，占總?cè)丝诘?3.26%[1]。2016年，這兩個(gè)數(shù)字分別上升至2.31 億和16.70%[2]。我國(guó)已經(jīng)是世界上老年人口最多的國(guó)家，大力推動(dòng)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展以應(yīng)對(duì)人口快速老齡化所帶來(lái)的醫(yī)療壓力刻不容緩。

1 我國(guó)老年醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

目前我國(guó)老年醫(yī)學(xué)自身發(fā)展尚處于起步階段，老年科患者病種復(fù)雜且多病共存，臨床教學(xué)難度大，現(xiàn)有的老年醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）的質(zhì)量不高。提高老年醫(yī)學(xué)科住培質(zhì)量，不僅有利于培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師，同時(shí)也有利于老年醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展和專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）是安徽省首批住培基地和老年科專(zhuān)培基地之一。我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師在老年科培訓(xùn)受到一些客觀條件的限制：（1）老年科住院患者由于高齡、機(jī)體免疫力低下等原因，平均住院日長(zhǎng)于其他內(nèi)科、專(zhuān)科[3]，導(dǎo)致住院醫(yī)師在老年科培訓(xùn)期間接觸的病例數(shù)量較少，且部分老年科住院患者合并失智或失語(yǔ)，在實(shí)際臨床教學(xué)工作中的教學(xué)意義有限。（2）老年疾病特殊而復(fù)雜，老年患者隨著增齡器官功能衰退，常合并多種疾病，尤其是老年綜合征如癡呆、尿/便失禁、視力/聽(tīng)力障礙、睡眠障礙、跌倒、壓瘡及多重用藥等[4]。老年疾病生理變化與病理變化很難區(qū)分，起病隱匿，在診斷及治療上非常復(fù)雜，這不僅導(dǎo)致老年科教學(xué)工作難度較大，同時(shí)對(duì)各期住院醫(yī)師接受的培訓(xùn)也很難做到同質(zhì)化；部分老年科患者或家屬對(duì)于成為教學(xué)對(duì)象尤其是同時(shí)被多個(gè)住院醫(yī)師觀摩學(xué)習(xí)存在抵觸心理。

2 美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院基于標(biāo)準(zhǔn)化患者的CBL 教學(xué)法的應(yīng)用情況

筆者在美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)修半年期間，曾多次觀摩針對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)中采用基于標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patient，SP）的CBL（Case-Based Learning）教學(xué)法。CBL 教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，讓住院醫(yī)師在帶教老師所創(chuàng)設(shè)的特定醫(yī)療場(chǎng)景中分析病例、制定決策，并通過(guò)與住院醫(yī)師之間的討論以及與帶教老師之間的互動(dòng)等多種方式加深對(duì)疾病的理解，提高自身的臨床診治能力，也是一個(gè)“提出問(wèn)題-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-解決問(wèn)題”的過(guò)程[5]。標(biāo)準(zhǔn)化患者，是指經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床癥狀的正常人或患者，在醫(yī)學(xué)教育中用來(lái)提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐技能，并可培養(yǎng)其臨床溝通能力[6]。SP 已引入我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育20余年，目前已在我國(guó)臨床教學(xué)及臨床技能考核等工作中發(fā)揮日益重要的作用。以下結(jié)合筆者觀摩的一堂基于SP 的CBL 教學(xué)法的臨床實(shí)踐課程，闡述該教學(xué)法的具體實(shí)施。

2.1 人員組成 這是西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院針對(duì)二年級(jí)醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)的神經(jīng)醫(yī)學(xué)課程中關(guān)于帕金森病的臨床實(shí)踐課，在帕金森病的理論課結(jié)束后進(jìn)行，由神經(jīng)科教授主持，邀請(qǐng)了兩例患者，第一例是經(jīng)內(nèi)科治療和康復(fù)訓(xùn)練的帕金森病患者，第二例是經(jīng)腦深部電刺激術(shù)（Deep Brain Stimulation，DBS）治療的帕金森病患者，同時(shí)邀請(qǐng)了第一例患者的康復(fù)治療師和第二例患者的神經(jīng)外科醫(yī)師。

2.2 培訓(xùn)目的 培養(yǎng)二年級(jí)醫(yī)學(xué)生采集病史、查體、自學(xué)醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)以及醫(yī)患溝通技能；鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維，結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)一步了解帕金森病的治療及預(yù)后。

2.3 培訓(xùn)過(guò)程 學(xué)生在課前獲得案例，查閱相關(guān)文獻(xiàn)信息。課程開(kāi)始后，學(xué)生分組對(duì)兩例患者提出各種問(wèn)題，包括現(xiàn)病史、既往史等，由患者回答，某些具體治療經(jīng)過(guò)由康復(fù)治療師和神經(jīng)外科醫(yī)師補(bǔ)充，學(xué)生也可以要求為患者查體。學(xué)生分組討論后，各組給出疾病診斷和治療思路，神經(jīng)科教授發(fā)揮引導(dǎo)作用，由淺入深進(jìn)行提問(wèn)，帶動(dòng)學(xué)生思考，比如患者有哪些典型體征，選擇不同治療的原因，康復(fù)及DBS 治療前后藥物使用的變化等。課程最后分別由康復(fù)治療師、神經(jīng)外科醫(yī)師以及神經(jīng)科教授就各自領(lǐng)域進(jìn)行總結(jié)，使學(xué)生對(duì)帕金森病的臨床表現(xiàn)、治療決策以及預(yù)后都有了直觀認(rèn)識(shí)。

可以看出這堂臨床實(shí)踐課經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)：提前提供的案例激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣并能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力；在理論課授課結(jié)束后立刻開(kāi)展臨床實(shí)踐課，使學(xué)生可以理論聯(lián)系實(shí)際加深認(rèn)識(shí)，尤其是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與可以使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)不同治療方法的選擇及預(yù)后；學(xué)生經(jīng)過(guò)實(shí)踐課學(xué)習(xí)了醫(yī)患溝通技巧；教師的引導(dǎo)尤其是逐層遞進(jìn)的提問(wèn)培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維，能夠達(dá)到很好的效果。如能引入老年醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)將有助于解決前文提到的老年科培訓(xùn)問(wèn)題，提高老年醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。

3 基于SP 的CBL 教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)科住培中的應(yīng)用

在老年醫(yī)學(xué)科住培工作中，首先需要帶教老師結(jié)合臨床經(jīng)典病例創(chuàng)作劇本，經(jīng)由SP 向住院醫(yī)師展現(xiàn)。以社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）的老年病為例，由于老年患者的機(jī)體反應(yīng)性下降，通常自覺(jué)癥狀較輕，疾病表現(xiàn)隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，老年CAP 患者往往咳嗽、咳痰癥狀輕微，僅表現(xiàn)低熱甚至不發(fā)熱。而對(duì)未接觸過(guò)老年患者的住院醫(yī)師，可能會(huì)對(duì)其病情輕重程度出現(xiàn)誤判。通過(guò)以上案例，我們希望住院醫(yī)師可以做出正確診斷，結(jié)合患者癥狀、體征及現(xiàn)有的檢查資料以及是否還需跟進(jìn)其他檢查檢驗(yàn)，評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，做出正確的醫(yī)療決策。對(duì)于該SP 的病例劇本，我們還可以根據(jù)住院醫(yī)師不同年資設(shè)置不同難度，比如為患者預(yù)設(shè)一個(gè)未診斷的糖尿病背景，老年糖尿病患者很多無(wú)自覺(jué)癥狀而以感染起病，從中可以讓住院醫(yī)師了解糖尿病并發(fā)急性感染時(shí)降糖方案的選擇；可以設(shè)定該老年患者因感染誘發(fā)了譫妄，這種老年科常見(jiàn)的意識(shí)障礙從鑒別到處理都很有老年科專(zhuān)科特色；也可以設(shè)定患者檢查發(fā)現(xiàn)是肺癌引發(fā)的慢性阻塞性肺炎，如何與患者溝通病情非常考驗(yàn)住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)已轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡膫€(gè)體化醫(yī)療，在老年科開(kāi)展基于SP 的CBL 教學(xué)法，可以讓住院醫(yī)師更有效的培養(yǎng)以患者為核心的臨床思維模式，實(shí)現(xiàn)從課本知識(shí)到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)換，切實(shí)提高住院醫(yī)師的臨床診療水平。對(duì)于住院醫(yī)師而言，這種方式的學(xué)習(xí)可以提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，促進(jìn)其理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的融會(huì)貫通，同時(shí)還能培養(yǎng)其醫(yī)患溝通能力。

4 基于SP 的CBL 教學(xué)法應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)科住培的優(yōu)點(diǎn)及難點(diǎn)

在老年科開(kāi)展基于SP 的CBL 教學(xué)法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）便利性：住院醫(yī)師在老年科培訓(xùn)期間接觸病例有限，而基于SP 的CBL 教學(xué)可在任何時(shí)間開(kāi)展，保證了不同批次的住院醫(yī)師獲得同質(zhì)化培訓(xùn)。另外，這一方法引入臨床教學(xué)可以解決患者就醫(yī)與醫(yī)院開(kāi)展臨床教學(xué)工作的矛盾。（2）標(biāo)準(zhǔn)化：SP 經(jīng)過(guò)充分培訓(xùn)后具有可重復(fù)性，因此帶教老師可根據(jù)住院醫(yī)師在基于SP 的CBL 教學(xué)中進(jìn)行臨床考核。（3）有效性：基于SP 的CBL 教學(xué)可以為老年醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師提供具有臨床教學(xué)意義的典型病例，有利于培育其臨床思維能力[7]。（4）安全性：基于SP 的CBL教學(xué)可以為住院醫(yī)師提供機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)處理某些臨床上不適合他們單獨(dú)應(yīng)對(duì)的場(chǎng)景，比如腫瘤患者的病情告知，尚未通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的住院醫(yī)師也可在沒(méi)有帶教老師的監(jiān)督下處理。（5）提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力：基于SP 的CBL 教學(xué)可根據(jù)需要設(shè)立不同的醫(yī)療場(chǎng)景，模擬不同的臨床困境，有針對(duì)性的鍛煉住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。目前國(guó)內(nèi)已有研究發(fā)現(xiàn)SP 聯(lián)合CBL 教學(xué)能夠明顯提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)[8]。

需要注意的是，基于SP 的CBL 教學(xué)法應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)也存在難點(diǎn)：（1）上述美國(guó)的臨床實(shí)踐課是為二年級(jí)醫(yī)學(xué)生在三年級(jí)進(jìn)入臨床時(shí)鋪墊所用，因此CBL 病例探討相對(duì)淺顯，重在對(duì)患者和疾病有所了解。而在老年醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)中面對(duì)的是有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的低年資住院醫(yī)師，因此對(duì)于病例的挖掘探討需要更加深入，這對(duì)帶教老師的知識(shí)儲(chǔ)備和時(shí)間投入都有較高要求。（2）老年患者由于多病共存，在采用基于SP 的CBL 教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)時(shí)也需要同上述美國(guó)教學(xué)案例一樣常常需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的介入[9]。（3）SP 的工作由于占用工作日、工作時(shí)間不固定等多種原因[10]，征募SP 困難且易脫離，這也限制了SP 在臨床教學(xué)中的應(yīng)用。老年科患者均為退休人員，可自由支配時(shí)間；多合并慢性病需長(zhǎng)期門(mén)診隨訪，患者配合度高，征募SP 難度相對(duì)較?。坏玈P 需要付一定酬勞，這也限制了其在住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用。

總之，我國(guó)目前老年醫(yī)學(xué)科住培尚存在很多問(wèn)題，可考慮借鑒美國(guó)的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)將基于SP 的CBL 教學(xué)法引入培訓(xùn)中。將該教學(xué)法引入老年醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，可為住院醫(yī)師提供同質(zhì)化的高效培訓(xùn)，有利于住院醫(yī)師臨床思維和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，但其中也面臨很多實(shí)際困難，有待臨床教學(xué)應(yīng)用中進(jìn)一步探索。