多胎妊娠減胎術(shù)及術(shù)中超聲的應(yīng)用

周彤彤,呂 珂

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

多胎妊娠減胎術(shù)(multifetal pregnancy reduction， MPR)是通過減少多胎妊娠胎兒的數(shù)量，為剩余胎兒創(chuàng)造更好生存環(huán)境的手術(shù)。隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)的發(fā)展，醫(yī)源性多胎妊娠(即3胎及以上)的發(fā)生率明顯升高[1-2]。與單胎相比，多胎妊娠更易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等并發(fā)癥，對(duì)母嬰安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，且隨著胎兒數(shù)量增加，圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率也顯著升高。MPR具有重要臨床意義，可降低母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。研究[3]已證實(shí)，MPR可安全有效地終止多胎妊娠中的1胎或多胎。

1 減胎適應(yīng)證

我國(guó)實(shí)施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范(2003)》中明確規(guī)定減胎適應(yīng)證如下：①3胎妊娠需根據(jù)患者情況及意愿而定；②超過3胎的妊娠必須減至3胎或雙胎，避免3胎以上妊娠分娩；③早孕期產(chǎn)前診斷考慮有異常的孕婦[4]。

2 減胎技術(shù)

2.1 手術(shù)途徑的選擇 目前常采用經(jīng)腹、經(jīng)陰道和經(jīng)宮頸途徑實(shí)施MPR。經(jīng)宮頸MPR胎兒流產(chǎn)率高，現(xiàn)已不再使用。經(jīng)陰道MPR一般應(yīng)用于妊娠(9.1±5.6)周時(shí)，具有手術(shù)時(shí)間早、胚胎丟失率低、圖像分辨力高及穿刺準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)[5]。經(jīng)腹MPR主要用于妊娠(11.2±5.2)周[6]，也可適當(dāng)延長(zhǎng)至孕中期，具有流產(chǎn)率低的優(yōu)勢(shì)[1]。Dechaud等[5]收集2 756名多胎妊娠孕婦，于孕早期行MPR，發(fā)現(xiàn)經(jīng)宮頸途徑總胎兒丟失率較高(24.8%)，其次是經(jīng)腹途徑(16.7%)，經(jīng)陰道途徑為10.9%，3種方式MPR后孕婦平均分娩時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 減滅胚胎的選擇 手術(shù)操作便利是選擇需減滅妊娠囊的主要原則。通常選擇接近腹壁或?qū)m底、較為獨(dú)立、胎芽較小的妊娠囊。為降低手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免選擇近宮頸內(nèi)口的妊娠囊[3]。如需減滅發(fā)育異常的胎兒，應(yīng)仔細(xì)區(qū)分后精準(zhǔn)定位[7]。

2.3 超聲引導(dǎo)下MPR的常用手術(shù)方法 術(shù)前可根據(jù)孕婦具體情況適當(dāng)用藥，以減少子宮收縮，減輕孕婦疼痛并緩解其手術(shù)緊張情緒。術(shù)前囑孕婦排空膀胱，并取截石位；進(jìn)行嚴(yán)格消毒，安裝穿刺引導(dǎo)裝置；明確子宮大小及妊娠囊數(shù)量、位置、胎芽大小、胎盤及附屬物情況，確定需減滅的胎兒；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則進(jìn)行操作，并盡量減少胚胎暴露在超聲波下的時(shí)間。術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用黃體酮，并應(yīng)用抗生素3 天預(yù)防感染。

2.4 減胎方式 目前較為常用的MPR方式為單純機(jī)械絞殺法、穿刺注藥法、胚胎抽吸法和血管栓塞法。

2.4.1 單純機(jī)械絞殺法 常采用18G單腔穿刺針，將被減胎體吸附于穿刺針尖端后，轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針10周或有阻力時(shí)停止，保持5 min以上至胎心搏動(dòng)停止，該術(shù)式一般應(yīng)用于9周以下胎兒，胎齡超過10周則胎體較大，常因不易形成有效的胎體旋轉(zhuǎn)而致失敗。也可通過單純胚胎心內(nèi)穿刺技術(shù)，將穿刺針刺入被減胎兒的胎心搏動(dòng)處，反復(fù)攪動(dòng)至心搏停止、結(jié)構(gòu)模糊，無需注射任何藥物及抽吸胚胎組織[8]。Ibérico等[8]采用經(jīng)陰道胚胎單純性機(jī)械絞殺法對(duì)胎齡7～9周的149胎行減胎術(shù)，流產(chǎn)率約7.38%，表明孕早期經(jīng)陰道胚胎單純性機(jī)械絞殺安全、有效。

2.4.2 穿刺注藥法 1988年首次報(bào)道向被減胎兒胎心內(nèi)注射KCl作為一種減胎方法，且已有研究[9]證實(shí)了其安全性及有效性。其他常用注射藥物還包括NaCl、KCl與氨甲蝶呤(methotrexate， MTX)混合物等[10]，也有利用高滲葡萄糖成功選擇性終止異位妊娠的報(bào)道[11]。Antsaklis等[12]發(fā)現(xiàn)胎齡超過16周后行KCl注射減胎常發(fā)生流產(chǎn)，認(rèn)為減胎時(shí)間應(yīng)選擇在16周之前。具體操作步驟：在超聲引導(dǎo)下以18～22G取卵針[10]向被減胎兒胎心或胸腔注射10%～15% KCl 1～3 ml，約1 min后被減胎兒發(fā)生心律失常、胎心驟停，5 min后確認(rèn)被減胎兒胎心消失后注入約0.5 ml生理鹽水，并迅速拔針[9]；30 min后需復(fù)查被減胎兒胎心情況[1,7]。

對(duì)于中期妊娠常采取經(jīng)腹途徑MPR，藥物用量與被減胎兒的預(yù)估體質(zhì)量相關(guān)[9]。Monni等[13]的隊(duì)列研究顯示，隨著操作者經(jīng)驗(yàn)的累積，流產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)。此外，該項(xiàng)技術(shù)也用于治療復(fù)雜異位妊娠[14]。

2.4.3 胚胎抽吸法 胚胎抽吸法常用于妊娠7～9周時(shí)，此時(shí)妊娠囊較小，易于穿刺和抽吸。具體操作方法：將16～17G單腔穿刺針刺入被減胎兒胎心處，反復(fù)攪動(dòng)直至胎心搏動(dòng)停止，胚囊縮小、胚芽模糊，而后用5 ml注射器吸出胚胎組織或殘余部分，確認(rèn)無胎心后拔針。該方法術(shù)后可能出現(xiàn)少量陰道出血，持續(xù)時(shí)間約3～5天，但不影響結(jié)局。由于該方法未注入藥物，故對(duì)保留胎兒影響小。

2.4.4 血管栓塞法 單絨毛膜雙羊膜囊(monochorionic diamniotic， MCDA)約占單卵雙胎的75%。MPR時(shí)向MCDA雙胎之一的心臟內(nèi)注射KCl或其他物質(zhì)，危險(xiǎn)性高[15]。當(dāng)宮內(nèi)1胎死亡時(shí)，另1胎死亡或腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高，可能是由于存活胎兒通過胎盤吻合支向壓力循環(huán)較低的死亡胎兒急性排泄血液，造成存活胎兒短期內(nèi)大量失血，也可能是由于減胎藥物通過胎盤吻合支進(jìn)入正常胎兒所致[16-17]。研究[18]證實(shí)，MCDA減胎時(shí)向一個(gè)孕囊內(nèi)注入KCl后，其他孕囊中的胎心搏動(dòng)也快速消失或7天內(nèi)消失。因此，對(duì)MCDA減胎時(shí)，禁止使用穿刺注藥法。

目前采用臍血管閉塞技術(shù)對(duì)MCDA行MPR，常見方法包括雙極電凝術(shù)(bipolar cord coagulation，BCC)、射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation， RFA)、間質(zhì)激光術(shù)(intrafetal laser， IL)等。同時(shí)微波消融術(shù)(microwave ablation， MWA)和HIFU則是MPR新興技術(shù)。

BCC是妊娠超過20周時(shí)常采取的一種減胎技術(shù)，可重復(fù)性高[19]。將BCC鉗通過手術(shù)套管插入并放置在被減胎兒的羊膜囊內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下橫向完整地抓住胎兒臍帶后施加電流，凝結(jié)臍帶血管。出血、感染、羊膜破裂及早產(chǎn)是BCC常見并發(fā)癥，其風(fēng)險(xiǎn)隨手術(shù)套管直徑的增大而升高；同時(shí)BCC設(shè)備昂貴，也是不可忽略的問題[18,20-22]。Robyr等[21]對(duì)單絨毛膜雙胎選擇性減胎46胎，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)剩余胎兒死亡率約為13.04%，其中死亡發(fā)生于16～17周者約占41.67%，發(fā)生于18周或更晚者約占2.94%，認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)盡量延至妊娠18周后使用。

RFA已被用于各種腫瘤的局部治療中，也適用于單絨毛膜雙胎中發(fā)生嚴(yán)重雙胎輸血綜合征、雙胎中1胎畸形、雙胎不均稱生長(zhǎng)、胎兒結(jié)構(gòu)異常、胎兒鏡激光治療雙胎輸血綜合征失敗及單絨毛膜雙胎減胎等復(fù)雜性雙胎選擇性減胎等。具體操作：超聲引導(dǎo)下將射頻針刺入被減胎兒臍帶根部腹內(nèi)段，避開胎盤，確認(rèn)針尖位置后進(jìn)行消融；術(shù)中需超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)臍帶血流情況，當(dāng)血流信號(hào)完全停止、消失時(shí)結(jié)束手術(shù)。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于射頻裝置的能量局限在尖端，不會(huì)引起周圍溫度顯著升高(不超過2℃)，損傷范圍不超過2 cm，可避免損傷正常胎兒及周圍組織[23]。由于穿刺針直徑較小，胎膜早破等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較低，但也可出現(xiàn)子宮收縮、消融點(diǎn)急性出血、羊水漏出、電極板灼傷及羊水栓塞等并發(fā)癥[18,24]。Peng等[25]采用BCC和RFA方法對(duì)單絨毛膜雙胎進(jìn)行MPR，術(shù)后剩余胎兒的生存率及并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但Bebbington等[26]的回顧性研究結(jié)果顯示，BCC(85.23%)較RFA(70.69%)的剩余胎兒的生存率更高，可能與RFA操作過程中需要反復(fù)冷卻、操作時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

IL術(shù)中應(yīng)用400～600 μm激光纖維穿過穿刺針，在超聲引導(dǎo)下到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，將激光纖維從針尖推入目標(biāo)組織后施加功率，直至激光纖維周圍組織回聲增強(qiáng)、血流停止。準(zhǔn)確放置針頭對(duì)IL至關(guān)重要，一般選擇臍靜脈入肝處為最佳位置[17-18]，但由于臍血管內(nèi)徑隨胎齡增加而增粗，故妊娠超過20周后，IL的成功率明顯下降[15]。此外，該技術(shù)設(shè)備昂貴、使用率低[23]，也是其主要缺點(diǎn)。

MWA通過電磁微波攪動(dòng)周圍組織中的水分子摩擦生熱，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡[18]。Prefumo等[27]對(duì)2名雙胎妊娠孕婦采用MWA對(duì)其中1胎異常胎兒進(jìn)行減胎，1名孕婦減胎失敗，剩余胎兒死亡；另1名孕婦減胎成功，順利分娩健康胎兒。MWA可消融較大目標(biāo)，或在較短時(shí)間內(nèi)消融較小目標(biāo)，消融區(qū)域不易發(fā)生變形。但這種技術(shù)臨床報(bào)道較少，在將其納入臨床MPR方案前，有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究。

HIFU是一種非侵入性技術(shù)，超聲波束可通過固體組織傳播并聚焦在被減胎兒體內(nèi)，產(chǎn)生熱凝固性壞死，但HIFU如何準(zhǔn)確鎖定目標(biāo)胎兒是目前需要解決的問題。Okai等[28]認(rèn)為采用HIFU進(jìn)行MPR需經(jīng)過數(shù)次嘗試才能使被減胎兒血管完全閉塞，且具有發(fā)生雙胎輸血綜合征的可能，但已為非侵入性MPR提供了一種可能。

3 MPR中超聲的作用及優(yōu)勢(shì)

超聲檢查在MPR的各階段均具有至關(guān)重要的作用：①通過超聲可探明各妊娠囊相對(duì)位置、發(fā)育情況、胎盤及附屬物情況等，從而進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備；②超聲可準(zhǔn)確定位穿刺針的位置，引導(dǎo)手術(shù)準(zhǔn)確進(jìn)行并全程監(jiān)測(cè)；③在血管栓塞減胎過程中，通過CDFI實(shí)時(shí)觀察臍帶血流是否中斷，是評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)；④通過超聲可觀察減胎是否成功；⑤與MR和CT檢查相比，超聲具有實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、無輻射的優(yōu)勢(shì)。超聲引導(dǎo)羊水穿刺術(shù)和絨毛膜活檢可安全用于核型分析和分子研究以診斷多種胎兒異常，也為精準(zhǔn)選擇終止多胎妊娠提供了可靠方法[29]。