中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對中醫(yī)臨床專業(yè)型碩士培養(yǎng)的機制探索與發(fā)展思考

李 孟 張 菶 韓宇瀟 王麗芹

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究生科，黑龍江哈爾濱 150040

近年來，培養(yǎng)專業(yè)型研究生的方式已由傳統(tǒng)的導(dǎo)師培養(yǎng)、臨床實訓(xùn)轉(zhuǎn)化為與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，即“雙軌合一”培養(yǎng)模式，這種方式更加注重臨床實踐能力和專業(yè)理論知識的結(jié)合，規(guī)定專業(yè)學(xué)位碩士研究生必須達到33 個月規(guī)范化培訓(xùn)，旨在強化專業(yè)型研究生臨床實踐能力、提高臨床醫(yī)療隊伍的素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)及中醫(yī)專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》[1]，為響應(yīng)醫(yī)教協(xié)同深化改革新模式，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)（以下簡稱“我?！保?016 年2 月份起，專業(yè)型碩士研究正式按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)研究生。這意味著，研究生的雙重身份，在培養(yǎng)過程中既要扎實理論知識又要提高臨床技能。因此，本文就我校對專業(yè)型碩士住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的日常管理進行探討。

1 中醫(yī)專業(yè)型碩士教育教學(xué)方式改革現(xiàn)狀

我國研究生教育模式的改革迫在眉睫，改革目的是培養(yǎng)創(chuàng)新型、應(yīng)用型的研究生，研究生的培養(yǎng)更應(yīng)該是注重實踐能力的全面培養(yǎng)，尤其是對中醫(yī)院校的臨床專業(yè)研究生來說，更要改變傳統(tǒng)的灌輸式教育模式，充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動性，讓中醫(yī)藥研究生可以更進一步處理臨床中出現(xiàn)的各類問題，以較快的時間適應(yīng)臨床工作。教學(xué)方法的改革必須以學(xué)生為中心，以提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力為目標(biāo)，教育過程要有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力。比如在引入任務(wù)型教學(xué)法后，學(xué)生在課堂上的參與度明顯提高，在這種情況下就很大程度地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時突出了培養(yǎng)的創(chuàng)新性，發(fā)掘了他們學(xué)習(xí)的主動性，主要是應(yīng)用了以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，其是目前醫(yī)學(xué)教育的流行模式，這種方式已經(jīng)得到了很多領(lǐng)域的認可。中醫(yī)類臨床研究生的培養(yǎng)還要有其自己的特色，集合實踐操作、臨床觀察、病例對照分析等多種學(xué)習(xí)方法，提升自身的學(xué)習(xí)能力，同時中醫(yī)類研究生的培養(yǎng)應(yīng)重視中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，只有將中醫(yī)經(jīng)典理論融會貫通，才能更好地發(fā)揮中醫(yī)獨特的作用，才能體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的魅力，才能讓傳統(tǒng)中醫(yī)走向國際。對于中醫(yī)專業(yè)型碩士來說，更重要的是理論緊跟臨床，采取臨床教學(xué)的方式來提高研究生的臨床技能，通過研究生教育提升臨床總額和能力。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系建設(shè)現(xiàn)狀

2.1 制度建設(shè)

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)及中醫(yī)專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》[1]要求，目前我校結(jié)合實際情況制訂了《研究生科工作職責(zé)》《研究生指導(dǎo)教師管理辦法》《中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案》《專業(yè)型碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教教師遴選辦法》《專業(yè)型碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計劃表》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)獎勵制度》《專業(yè)型碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)會議管理制度》《專業(yè)型碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)制度》《專業(yè)型碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)工作制度》《專業(yè)型碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪訓(xùn)材料要求》《專業(yè)型碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核實施方案》[1]、《專業(yè)型碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考勤制度》《攻讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核辦法》等制度從多方面規(guī)范了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系[2]，對于中醫(yī)臨床專業(yè)型碩士培養(yǎng)方式以及導(dǎo)師負責(zé)培養(yǎng)制度都做出了明確的規(guī)定，重點在于規(guī)范中醫(yī)專業(yè)型碩士住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理[3]，突出規(guī)范管理對于人才培養(yǎng)的重要作用，目前憑借以上多項制度的施行，我校專業(yè)型碩士住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)形成較為完備的制度體系。

2.2 協(xié)同培養(yǎng)建設(shè)

我國醫(yī)學(xué)教育主要由三階段構(gòu)成，即高等醫(yī)學(xué)院教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[2]。畢業(yè)后教育通常有兩種方式：一是研究生教育；二是住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)[3]。研究生首先以學(xué)生身份進入校園，需接受研究生教育，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相應(yīng)的管理要求，要求研究生在讀期間33 個月為臨床培訓(xùn)。為避免其沖突，故將理論和實踐課程的上課時間安排在工作日的晚上和周六周日進行[4]，以避免與規(guī)范化培訓(xùn)實踐相互沖突，部分課程也建立空中教室、網(wǎng)絡(luò)課堂，方便學(xué)生們靈活運用學(xué)習(xí)時間，提高學(xué)習(xí)效率。研究生管理部門與基地住院醫(yī)師管理部門需緊密配合、合理安排、共同協(xié)調(diào)組織各項考核及考試時間、答辯時間。在有限的時間內(nèi)，中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生既要完成研究生期間的培養(yǎng)要求，又保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理要求[5]。

2.3 臨床教學(xué)與應(yīng)用建設(shè)

我校為教學(xué)醫(yī)院，以教學(xué)為根本，每一名臨床醫(yī)生都勝任一名合格的教師。按中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，要求各臨床科室必須按要求開展各項教學(xué)活動。成立教學(xué)督導(dǎo)組，教學(xué)院長率領(lǐng)多科聯(lián)動，檢查臨床教學(xué)活動，從流程到內(nèi)容給予相應(yīng)的指導(dǎo)，并將各個科室教學(xué)活動與績效掛鉤，成立相應(yīng)的獎懲機制，以鼓勵臨床教師教學(xué)熱情[6]。

2.3.1 規(guī)范化教學(xué)查房 教學(xué)查房是臨床實踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床能力的有效途徑。與“三級醫(yī)師醫(yī)療查房”不同，教學(xué)查房突出的是教學(xué)目的與要求[7]，以住院醫(yī)師為講解對象。因此在組織臨床教學(xué)查房時要根據(jù)教學(xué)大綱、規(guī)培大綱要求，明確教學(xué)國標(biāo)，應(yīng)充分體現(xiàn)教學(xué)查房的教學(xué)特點和提高臨床教學(xué)質(zhì)量的功能。教學(xué)查房之目的，在于促進住院醫(yī)師掌握病史采集、體格檢查、病情演變、實驗結(jié)果分析、醫(yī)囑、病程記錄及與患者的溝通技巧等臨床工作基本規(guī)范與程序，提高其中醫(yī)臨床思維能力和臨床實踐能力，促進醫(yī)學(xué)研究生通過本科階段的理論學(xué)習(xí)[8]，實現(xiàn)教學(xué)與實踐相統(tǒng)一。教學(xué)查房周期：每科室每周開展一次，落實具體的時間和內(nèi)容，保持相對固定。查房時間以1 h 左右為宜。

2.3.2 理論知識小講課 小講課是臨床輪轉(zhuǎn)中對?？苾?nèi)容理論部分學(xué)習(xí)的重點，有效地促進研究生對本科學(xué)學(xué)習(xí)階段理論內(nèi)容進行重復(fù)性記憶和升華，對未涉及的專業(yè)知識進行學(xué)習(xí)理解，以便于在臨床中進行應(yīng)用。帶教老師所講述內(nèi)容為本科室最實用的、最常見的病種及治療方法，讓研究生學(xué)習(xí)之后對臨床應(yīng)用有突出的理論指導(dǎo)作用[9]。小講課周期：每科室每2 周開展1 次，落實具體的時間和內(nèi)容，保持相對固定。時間以30～45 min 為宜。

2.3.3 疑難病例討論 疑難病例討論是對研究生在實訓(xùn)過程中不常見的病種或治療難度較大的病種學(xué)習(xí)。因在某個科室輪轉(zhuǎn)時間有限，不能在短時間內(nèi)對科室所有病種全面了解。在即將結(jié)束階段性學(xué)習(xí)時，科室應(yīng)當(dāng)組織疑難病例討論，讓研究生可以大膽提出個人的治療意見，提出不懂的問題，科室老師和學(xué)生共同學(xué)習(xí)，提高?？评碚搶用婺芰10]。疑難病例討論：每科室每月開展1 次，落實具體的時間和內(nèi)容，保持相對固定。討論時間以l h 左右為宜。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制體系現(xiàn)狀

3.1 質(zhì)量控制體系構(gòu)建

在日常管理工作中可以發(fā)現(xiàn)，碩士研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有共同之處，目標(biāo)都在于提升研究生的臨床綜合實踐能力，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為培養(yǎng)研究生一種有效形式同樣需要制訂完備的質(zhì)量控制體系[11]，實行一體化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理與控制。我校構(gòu)建了質(zhì)量控制體系，通過對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量控制，使中醫(yī)臨床類碩士具備良好的操作規(guī)范、職業(yè)品德、專業(yè)技能以及理論基礎(chǔ)，并且掌握醫(yī)學(xué)中必備的素養(yǎng)，能夠在日常工作處理某些疑難危重病癥，為中醫(yī)藥人才培養(yǎng)提供保障。

3.2 質(zhì)量控制體系內(nèi)容

3.2.1 基礎(chǔ)知識能力 根據(jù)當(dāng)前的制度建設(shè)與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，并綜合中醫(yī)臨床應(yīng)用基礎(chǔ)知識，在開展內(nèi)容方面，針對小講課、學(xué)術(shù)講座交流以及疾病臨床研究進展等多方面都緊密結(jié)合臨床中醫(yī)臨床基礎(chǔ)，對每位學(xué)生的知識掌握情況，知識了解程度以及規(guī)范化培訓(xùn)要求等方面都進行實時的反饋與查缺補漏[12]，積極開展必要的專題講座，提升學(xué)生的專業(yè)知識素養(yǎng)，保證每位學(xué)生所獲取知識的準(zhǔn)確性與全面性，同時導(dǎo)師以及帶教老師在培訓(xùn)期間定期對學(xué)生進行考察測驗，堅持理論學(xué)習(xí)方法以自主學(xué)習(xí)為主，教師引導(dǎo)為輔的原則，結(jié)合必要的集中輔導(dǎo)進行基礎(chǔ)能力的提升。

3.2.2 臨床思維能力 對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)主要分為兩個階段。第一個階段在同科培訓(xùn)階段，期間我校要求每個碩士研究生在中醫(yī)各個科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，通過到每個科室培訓(xùn)保證對中醫(yī)各個相關(guān)科室的基本工作與情況基本掌握，同時讓每位學(xué)生找出不同科室的治療特色與治療準(zhǔn)則方法[13]，幫助學(xué)生在未來工作中可更靈活地運用中醫(yī)思維，和培養(yǎng)學(xué)生臨床基本能力與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本技能的宗旨相契合，在科室輪換的過程中定期對學(xué)生科室診斷方式進行基本考察，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量。第二階段主要是?？婆嘤?xùn)，這一階段主要是通過碩士研究生所學(xué)的專業(yè)知識和自己專業(yè)的科室相對接[14]，進一步提高?？苹炯寄芘c診斷能力，此方面要求每一個碩士研究生都要熟悉并且掌握本科室的專業(yè)診斷方式以及臨床能力，同時了解相關(guān)的輔助診斷設(shè)施以及診斷方式。

3.2.3 實踐操作能力 臨床實踐操作能力是碩士研究生運用所學(xué)專業(yè)知識以及臨床基礎(chǔ)等相關(guān)技能對臨床疾病進行診治以及操作整體能力，這種能力可以在一定程度上反映一位中醫(yī)專業(yè)型碩士的基本素質(zhì)，我校更為注重對臨床實踐操作能力的培養(yǎng)，該能力和知識運用以及臨床思維密切相關(guān)。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[15]，使臨床碩士研究生更為全面系統(tǒng)地掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)臨床基礎(chǔ)、基本操作技能以及治療思想，通過在臨床多實踐、多參與、多觀察、多思考，掌握臨床常見病與多發(fā)病的診斷規(guī)律以及治療思想，以便于可以做好治療與預(yù)防工作，保證學(xué)生在實踐操作的過程中掌握基本流程與原理，并且對少見與疑難病的診治工作具有初步認知，奠定中醫(yī)臨床工作基礎(chǔ)[16]。

3.2.4 臨床科研能力 科研能力仍然是當(dāng)前形勢下碩士研究生培養(yǎng)的重要組成部分，專業(yè)型碩士和學(xué)術(shù)型碩士的培養(yǎng)方向相區(qū)分，但是科研能力都應(yīng)具備，是培養(yǎng)研究生創(chuàng)新思維意識的一種重要體現(xiàn)，符合當(dāng)前高等教育的主要方向，主要培養(yǎng)的是專業(yè)型碩士的教學(xué)能力[17]。目前專業(yè)型碩士研究生和在校學(xué)生相區(qū)別，仍有必要以畢業(yè)論文以及導(dǎo)師課題研究為培養(yǎng)科研能力的核心內(nèi)容，從課題中逐步細化小論文，培養(yǎng)主要從何課題選擇、課題設(shè)計、開題報告、課題實施、研究方法以及課題答辯等方面入手，保證科研的真實性與有效性。

3.3 質(zhì)量控制體系運作方式

主要針對不同專業(yè)的臨床碩士研究生按照二級學(xué)科進行培訓(xùn)，并且嚴(yán)格按照我校附屬醫(yī)院科室設(shè)置設(shè)立內(nèi)、外、婦、兒、骨、針灸、五官等科室。同時在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)注重對于專業(yè)型碩士研究生臨床工作能力的培養(yǎng)，在培養(yǎng)基本技能以及實踐能力的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)藥文化育人功能，加強對學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)[18]，具體的培養(yǎng)內(nèi)容有思想政治角度、職業(yè)道德教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、臨床實踐教育等方面。并強調(diào)理論聯(lián)系實際，在科室負責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，在臨床實踐中開展研究生教育工作，并進行項目考核，考核內(nèi)容主要包括思想政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德以及臨床實踐，考核形式分為輪轉(zhuǎn)考核、階段考核以及統(tǒng)一考核。

4 基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對中醫(yī)專業(yè)型碩士培養(yǎng)發(fā)展的思考

4.1 應(yīng)當(dāng)注重突出中醫(yī)藥特色

目前我國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍處于發(fā)展階段，很多細致的規(guī)則以及制度都尚未形成完備的體系，當(dāng)前很多區(qū)域的規(guī)范化培訓(xùn)模式都是沿用西醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的模式，同時也有部分學(xué)者對中醫(yī)特色的規(guī)范化培訓(xùn)模式進行了探索，提出中醫(yī)師承培養(yǎng)、中醫(yī)確有專長進修等模式，但是在此基礎(chǔ)上仍然有必要進一步明確中醫(yī)藥人才培養(yǎng)特點與中醫(yī)藥人才成長規(guī)律，形成突出中醫(yī)藥自身特色的規(guī)范化培訓(xùn)模式[19]。

4.2 應(yīng)當(dāng)注重設(shè)置不同層次的人才培養(yǎng)模式

由于不同學(xué)生的基礎(chǔ)不同，無論是在院校教育、個人素質(zhì)、臨床經(jīng)歷以及科研能力等各方面都存在或大或小的差異，這就要求根據(jù)不同類型的學(xué)生應(yīng)該具有不同的培養(yǎng)層次，才能達到預(yù)期的培養(yǎng)效果。目前已經(jīng)有成型“兩步合一”的專業(yè)型研究生培養(yǎng)方案、“1+1+1”聯(lián)動型研究生培養(yǎng)方案[20]，以及針對中醫(yī)全科醫(yī)師的GP 培訓(xùn)方案，都可以針對不同層次的學(xué)生進行培養(yǎng)，但是由于地域與醫(yī)院之間情況的不同，很多模式無法適應(yīng)地區(qū)現(xiàn)狀，所以有必要根據(jù)地區(qū)進一步完善多層次的人才培養(yǎng)模式。

4.3 應(yīng)當(dāng)注重人才綜合能力的提升

中醫(yī)首先要強化中醫(yī)基礎(chǔ)理論的素養(yǎng)，提升臨床實踐能力。與此同時，對于西醫(yī)的一些理論知識同樣不能感到陌生，要強化西醫(yī)知識學(xué)習(xí)，堅持中西醫(yī)結(jié)合原則，使其能夠真正適應(yīng)臨床并滿足臨床要求，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更應(yīng)該注重中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，并且發(fā)揮中醫(yī)師承教育在高等中醫(yī)藥教育的重要作用[21]，從理論基礎(chǔ)、前沿研究、溝通能力以及臨床路徑、經(jīng)典思維等多方面入手進行加強培養(yǎng)。除此之外，為緩解當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張現(xiàn)狀，還需加強醫(yī)患溝通能力，從人機關(guān)系培養(yǎng)、人文素質(zhì)培養(yǎng)、職業(yè)道德培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)倫理培養(yǎng)等方面完善，定期開展相關(guān)知識講座。

5 小結(jié)

目前本體系已經(jīng)在2016、2017、2018 屆碩士研究生中應(yīng)用并取得相對較好的效果，經(jīng)過科室輪轉(zhuǎn)以及帶教導(dǎo)師反饋，經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的碩士研究生在臨床技能、基礎(chǔ)知識、理論水平、科研能力等多方面都有了顯著提升。專業(yè)型研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作任重而道遠，作為全國首批中醫(yī)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，我們深感身上的責(zé)任重大。但相信在工作的逐步推進和落實過程中，會探索出符合中醫(yī)特色和國家標(biāo)準(zhǔn)的管理模式，培養(yǎng)更符合國家要求的全面型醫(yī)學(xué)人才。