化學(xué)剝脫術(shù)在損容性皮膚病及面部年輕化中的應(yīng)用

李曉雪 高星雅 蔣獻(xiàn)

四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科，成都 610041

化學(xué)剝脫術(shù)通過應(yīng)用具有一定腐蝕性的化學(xué)物質(zhì)造成特定層次的皮膚損傷，誘導(dǎo)創(chuàng)傷修復(fù)，從而促進(jìn)表皮更替和真皮細(xì)胞外基質(zhì)再生，達(dá)到整體改善皮膚外觀的目的。根據(jù)剝脫深度可分為極淺表剝脫、淺表剝脫、中層剝脫和深層剝脫，對應(yīng)的皮膚損傷層次分別在顆粒層以上、表皮全層、真皮乳頭層和真皮網(wǎng)狀層中上部。本文主要就化學(xué)剝脫劑分類以及化學(xué)剝脫術(shù)在損容性皮膚病及面部年輕化中的應(yīng)用作綜述。

一、化學(xué)剝脫劑

1.α羥基酸：α羥基酸又稱果酸，是從各種水果和奶制品中提取的一類羧酸化合物的總稱，包括甘醇酸、乳酸、苦杏仁酸、蘋果酸、酒石酸、檸檬酸等。通常認(rèn)為，低濃度α羥基酸可用于極淺表剝脫；40%～70%（質(zhì)量濃度，下同）α羥基酸可用于淺表剝脫；而70%甘醇酸聯(lián)合其他化學(xué)剝脫劑可用于中層剝脫［1］。事實上，α羥基酸的剝脫深度與溶液pH值、使用量和作用時間亦關(guān)系密切。因此，必須在一定時間內(nèi)將其中和。不同的α羥基酸作用特點不同：甘醇酸分子結(jié)構(gòu)最簡單，穿透快但不均勻，容易引起皮膚刺痛感；相反，苦杏仁酸分子量大，在皮膚的穿透緩慢而均勻，作用更溫和。一項回顧性研究［2］表明，化學(xué)剝脫術(shù)后不良事件發(fā)生率最高的為88%乳酸，其次為35%甘醇酸，而40%苦杏仁酸和15%三氯醋酸術(shù)后無不良事件發(fā)生。

2.水楊酸：水楊酸具有良好的脂溶性和角質(zhì)溶解作用，20%～30%水楊酸可用于淺表化學(xué)剝脫。早期研究［3］表明，水楊酸是深膚色患者的安全之選，但缺乏前瞻性對照研究結(jié)果。目前國內(nèi)使用的是以泊洛沙姆作為增溶劑的乳劑型水楊酸，這種水楊酸外涂于皮膚后即刻濃度為5%～8%，在保持稀釋的狀態(tài)下，水楊酸釋放逐漸加速，濃度可增至30%。

3.其他：三氯醋酸剝脫深度與制劑濃度和涂抹層數(shù)有關(guān)。10%三氯醋酸外涂1次只作用于角質(zhì)層，10%～30%三氯醋酸為淺表剝脫，35%～40%為中層剝脫，而40%以上可剝脫至深層。三氯醋酸使蛋白沉淀后產(chǎn)生“白霜”，這常被作為治療的終點反應(yīng)，但在Ⅳ～Ⅵ型皮膚中，若見白霜形成，則意味著術(shù)后可能出現(xiàn)色素異常［4］。

Jessner溶液是由水楊酸、間苯二酚和乳酸配制而成的乙醇制劑，通常用作淺表剝脫。由于間苯二酚具有潛在的甲狀腺毒性，因此在改良的Jessner溶液中去掉了間苯二酚，以檸檬酸替代。

苯酚是目前最有效的中深層剝脫劑，但其治療反應(yīng)過快，不易掌控。Hetter［5］發(fā)現(xiàn)，苯酚剝脫溶液中的關(guān)鍵成分其實是巴豆油，而非苯酚。傳統(tǒng)的Baker-Gordon溶液（含55%苯酚和2.1%巴豆油）中巴豆油濃度過高，導(dǎo)致反應(yīng)過快，剝脫深度不可控。隨后，Hetter降低苯酚和巴豆油的濃度，配制出更可控的Hetter溶液。Hetter［6］認(rèn)為，當(dāng)巴豆油濃度在0.25%～0.5%時術(shù)后皮膚恢復(fù)時間在7 d內(nèi)，0.6%～1%時皮膚恢復(fù)時間為9～10 d，＞1%時色素異常的風(fēng)險增加，而濃度＞2%時幾乎總會遺留色素異常并出現(xiàn)皮膚愈合延遲。

二、化學(xué)剝脫術(shù)在損容性皮膚病中的應(yīng)用

1.痤瘡：美國皮膚病學(xué)會將化學(xué)剝脫歸為痤瘡的B類推薦治療（Ⅱ級證據(jù)）［7］。不同化學(xué)剝脫術(shù)對痤瘡的療效差異尚無定論。有臨床試驗表明，30%甘醇酸與30%水楊酸對中重度痤瘡的療效相當(dāng)，6次治療后皮損消退率分別為43%和47%，但在治療結(jié)束后2個月，水楊酸治療側(cè)皮損有持續(xù)消退趨勢［8］。對于輕中度痤瘡，緩沖型甘醇酸（濃度50%，pH=3，不需中和）與Jessner溶液治療2次后的療效無差異，但Jessner溶液治療后紅斑發(fā)生率更高，且脫屑持續(xù)時間更長［9］。一些臨床研究顯示，水楊酸對于炎性痤瘡皮損更有優(yōu)勢，如30%水楊酸優(yōu)于25%三氯醋酸，20%水楊酸聯(lián)合20%壬二酸優(yōu)于單用25%三氯醋酸，但患者對皮損整體（包括炎性和非炎性皮損）改善程度的評價在各方法之間并無差異［10-11］。此外，分別用30%水楊酸與Jessner溶液治療6次后，炎性痤瘡皮損的改善無差異，但水楊酸對非炎性痤瘡皮損的療效更優(yōu)［12］。

為了提高療效，有研究者嘗試將不同化學(xué)剝脫術(shù)聯(lián)合。一項前瞻性臨床試驗顯示：20%水楊酸聯(lián)合10%苦杏仁酸（混合制劑）治療輕中度痤瘡的整體療效優(yōu)于單用30%水楊酸，但3個月的遠(yuǎn)期隨訪顯示兩者療效并無差異；改良Jessner溶液聯(lián)合35%三氯醋酸（序貫治療）的近期與遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單用35%三氯醋酸；上述兩種聯(lián)合方案之間近期療效與遠(yuǎn)期療效均無顯著差異［13］。有趣的是，Bulbul等［14］將30例輕中度痤瘡患者分為3組，分別在月經(jīng)周期的前7天，第10～14天和最后10天用50%甘醇酸剝脫治療，結(jié)果顯示在排卵期（月經(jīng)周期第10～14天）進(jìn)行化學(xué)剝脫術(shù)療效最佳，這可能和雌激素抑制油脂分泌有關(guān)。

Lee等［15］最先使用皮膚瘢痕化學(xué)重建術(shù)（chemical reconstruction of skin scars，CROSS）治療萎縮性痤瘡瘢痕，即用帶尖端的木簽蘸取三氯醋酸后，稍用力作用于萎縮性瘢痕區(qū)域，直至出現(xiàn)白霜，65%和100%的三氯醋酸治療5～6次后，有效率（定義為50%以上的改善）分別為82%（27/33）和94%（30/32）。Nofal等［16］納入45例萎縮性痤瘡瘢痕患者，隨機(jī)分為3組，分別予皮內(nèi)注射富含血小板的血漿（platelet-rich plasma，PRP）、100%三氯醋酸CROSS和外用PRP聯(lián)合微針治療，治療間隔2周，共治療3次，結(jié)果顯示，3種治療均顯著改善萎縮性瘢痕，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。將化學(xué)剝脫術(shù)與其他治療聯(lián)合可提高對痤瘡瘢痕的療效。在一項前瞻性半臉對照研究中，作者將24例萎縮性痤瘡瘢痕患者分為3組，分別接受微針、微針聯(lián)合PRP或微針聯(lián)合15%三氯醋酸治療，均每周治療1次，共治療6次，從臨床表現(xiàn)、表皮厚度、膠原纖維合成以及彈性纖維排列多個方面進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組在以上4個方面的療效均優(yōu)于單用組，且聯(lián)合三氯醋酸組優(yōu)于聯(lián)合PRP組［17］。在另一項納入60例萎縮性痤瘡瘢痕的臨床試驗中，研究者在第0、6和12周對兩組受試者分別給予單用微針治療和微針聯(lián)合70%甘醇酸治療，采用痤瘡瘢痕權(quán)重評分（ECCA）評估，結(jié)果顯示，第22周時聯(lián)合組的療效更優(yōu)［18］。Taylor等［19］報道一種治療滾輪型痤瘡瘢痕（rolling acne scar）的方法，即患者在腫脹麻醉下首先接受20%三氯醋酸剝脫治療，隨即使用皮下分離器在真皮-皮下組織交界處進(jìn)行皮下分離，最后使用剝脫性點陣CO2激光治療，使用1～4級病情嚴(yán)重度評分表評估，1次治療后患者的平均評分改善達(dá)2.9分，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。另一項研究表明，20%甘醇酸剝脫術(shù)后聯(lián)合維生素C和維生素E導(dǎo)入治療，痤瘡炎性丘疹、炎癥后色素沉著和糜爛均明顯改善，萎縮性瘢痕輕度改善，作者認(rèn)為該方案可預(yù)防痤瘡萎縮性瘢痕形成［20］。

2.黃褐斑等色素性疾?。夯瘜W(xué)剝脫法是黃褐斑的二線治療，其作用機(jī)制主要是通過剝脫作用快速清除表皮的黑素。高濃度（92%，pH=0.5）乳酸、10%～50%的杏仁酸和30%～70%的甘醇酸均可有效改善黃褐斑，其中甘醇酸治療時50%及以上的濃度療效更好［21］。此外，20%水楊酸-10%杏仁酸復(fù)合酸的療效并不優(yōu)于35%甘醇酸［22］。但20%～25%三氯醋酸聯(lián)合Jessner溶液的療效優(yōu)于單用三氯醋酸［23］。化學(xué)剝脫法常與藥物、激光、強(qiáng)脈沖光、超聲導(dǎo)入等治療聯(lián)合使用。Saleh等［24］對比單用低能量Q開關(guān)Nd-YAG激光和Nd-YAG激光與Jessner溶液交替治療混合型黃褐斑的療效，治療間隔均為2周，治療總次數(shù)均為6次。結(jié)果顯示，兩組患者在臨床、組織病理學(xué)和免疫組化方面均無顯著差異，但作者認(rèn)為交替治療可降低不良反應(yīng)和治療費用。此外，化學(xué)剝脫術(shù)后進(jìn)行維生素C皮內(nèi)注射或化學(xué)剝脫術(shù)聯(lián)合日常外用維生素C/壬二酸的療效均優(yōu)于單用化學(xué)剝脫術(shù)［25-27］。由于黃褐斑發(fā)病是多因素的，因此有學(xué)者認(rèn)為化學(xué)剝脫術(shù)后聯(lián)合外用雌激素受體調(diào)節(jié)劑（他莫昔芬或雷洛昔芬）、芳香化酶抑制劑（阿那曲唑等）或血管內(nèi)皮生長因子抑制劑（貝伐珠單抗）可提高療效［28］，但目前尚無相關(guān)臨床試驗的報道。

近來有學(xué)者比較低能量點陣激光與70%甘醇酸治療頸部假性黑棘皮病的療效，兩種治療間隔均為2周，共治療3次，結(jié)果顯示，甘醇酸治療側(cè)效果更佳，但作者認(rèn)為激光治療可能具有長期優(yōu)勢［29］。另有研究者納入40例摩擦黑變病患者，比較15%三氯醋酸和50%甘醇酸的療效，4次治療后兩種方法均能有效改善皮損，組間對比療效無統(tǒng)計學(xué)差異，隨訪2個月無復(fù)發(fā)［30］。對于眶周色素沉著，使用3.75%三氯醋酸和15%乳酸復(fù)合制劑每周進(jìn)行1次剝脫治療，連續(xù)4周后，90%以上的受試者認(rèn)為治療有效，且在嚴(yán)格防曬基礎(chǔ)上療效可持續(xù)4～6個月。術(shù)后可發(fā)生暫時紅斑、水腫、白霜、干燥和毛細(xì)血管擴(kuò)張［31］。而將此三氯醋酸-乳酸聯(lián)合治療方案與二氧化碳療法（真皮內(nèi)和皮下注射CO2）以及維生素C水光針治療對比，患者的改善程度分布情況沒有明顯差異，水光針組患者的燒灼感更明顯，取得顯著療效的人數(shù)比例更多［32］。此外，有臨床試驗表明，微針治療后聯(lián)合10%三氯醋酸作用5 min，對眶下色素沉著（infraorbital dark circles）的有效率為92.3%，且該聯(lián)合治療術(shù)耐受性良好，出現(xiàn)的紅斑和水腫均為一過性，隨訪4個月患者無復(fù)發(fā)［33］。

三、化學(xué)剝脫術(shù)在面部年輕化中的應(yīng)用

化學(xué)剝脫術(shù)主要是通過增加黏多糖和膠原蛋白含量，以及重構(gòu)彈性纖維改善老化皮膚。動物實驗表明，50%甘醇酸、30%三氯醋酸、50%三氯醋酸和苯酚（Baker-Gordon溶液）剝脫術(shù)后均可觀察到膠原纖維再生和彈性纖維排列變得整齊。其中，50%甘醇酸和30%三氯醋酸僅作用在真皮乳頭層，而50%三氯醋酸和苯酚可作用至真皮乳頭層和網(wǎng)狀層，且真皮厚度明顯增加［34］。苯酚剝脫術(shù)后膠原纖維含量增加最明顯，而50%三氯醋酸對彈性纖維的作用時間持續(xù)最久［35］。

有學(xué)者進(jìn)行甘醇酸與單極射頻治療面部年輕化的半臉對照試驗，對40例輕中度光老化患者進(jìn)行4次治療，甘醇酸濃度由35%遞增至70%，單極射頻的頻率由2.5 MHz遞增至4 MHz，比較治療前后耳前區(qū)皮膚的組織學(xué)改變發(fā)現(xiàn)兩種方法均可降低表皮厚度，增加真皮層膠原含量，但兩種方法之間無統(tǒng)計學(xué)差異［36］。Orra等［37］首次將苯酚-巴豆油剝脫（苯酚濃度27.5%，巴豆油濃度0.105%）聯(lián)合眼瞼成形術(shù)用于眶周年輕化，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可有效地改善眼瞼松弛、細(xì)紋以及色素沉著，且不良反應(yīng)（包括色素殘留、紅斑時間延長以及毛細(xì)血管擴(kuò)張）發(fā)生率低，由此作者認(rèn)為該聯(lián)合治療方法療效持久且具有成本效益?；瘜W(xué)剝脫術(shù)（Jessner溶液聯(lián)合35%三氯醋酸）術(shù)前注射肉毒素，可提高治療魚尾紋的效果，這可能是因為肉毒素松弛肌肉后，緊繃的皮膚更能有效地進(jìn)行膠原再生和重建［38］。此外，有研究報道，在苦杏仁酸化學(xué)剝脫術(shù)后日常使用含交聯(lián)型透明質(zhì)酸的外用制劑，可提高面部年輕化的效果［39］。但中深層化學(xué)剝脫術(shù)不應(yīng)與非透明質(zhì)酸類填充劑聯(lián)合使用，因為可能導(dǎo)致生物膜產(chǎn)生［40］。

四、結(jié)語

化學(xué)剝脫術(shù)、激光重建術(shù)和皮膚磨削術(shù)是皮膚重建的三大方法。盡管各種激光設(shè)備層出不窮，但化學(xué)剝脫術(shù)操作方便、適應(yīng)范圍廣、性價比高，因此在損容性皮膚病的治療和面部年輕化中仍具有一席之地。通常來講，剝脫層次越深，皮膚重建的效果越好，但術(shù)后不良反應(yīng)的風(fēng)險也越高，因此臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊后對患者進(jìn)行個體化治療。此外，在充分掌握各種化學(xué)剝脫術(shù)特點的基礎(chǔ)上，還可通過聯(lián)合使用不同的化學(xué)剝脫劑，或聯(lián)合其他治療方式，以達(dá)到協(xié)同治療的目的。