董建華治療糖尿病濕熱醫(yī)案學(xué)習(xí)

陜西省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息所(西安，710003)

醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，不僅體現(xiàn)在醫(yī)論著作當(dāng)中，而且?？蓮尼t(yī)案中反映出來[1]。歷代醫(yī)家對于糖尿病的診治有著豐富的經(jīng)驗積累，文獻(xiàn)記載不但有上、中、下三消之分，且辨證有肺燥、胃熱、腎虛之別。既往研究認(rèn)為，已故名老中醫(yī)董建華對于糖尿病的治療，不泥于養(yǎng)陰清熱的窠臼，而是以脾虛立論，從病機分析入手，精研病機、辨證論治，創(chuàng)有糖尿病治療的經(jīng)驗四法，分別為養(yǎng)陰益氣、清熱瀉火、養(yǎng)陰助陽、養(yǎng)陰化瘀[2]。有學(xué)者進一步總結(jié)認(rèn)為，董建華對于糖尿病基本病機的觀點是氣陰兩虛[3]，并且總結(jié)董老常用于治療糖尿病的藥物，包括：黃芪、山藥、生地、赤芍、丹皮、牛膝、玄參、天花粉、當(dāng)歸、冬青子、僵蠶粉等。以上董老的經(jīng)驗，被許多臨床醫(yī)家所推崇，實踐證明，有很大的臨床應(yīng)用價值與指導(dǎo)意義。筆者因為工作之需，查閱《董建華老年病醫(yī)案》(麻仲學(xué)編著)一書，書載消渴醫(yī)案兩則，一則陰虛內(nèi)熱，一則濕熱中阻?，F(xiàn)將其中“濕熱中阻”案進行討論，以補充以往對董老治療糖尿病學(xué)術(shù)經(jīng)驗的認(rèn)識。醫(yī)案摘錄如下[4]。

董某，男，66歲。初診：1986年9月11日。小便濕濁而頻數(shù)，口干口苦，食少飲多，頭暈乏力，便干如羊矢。舌紅苔黃膩，脈弦滑。罹疾5年，反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)診為糖尿病，刻下尿糖(++++)。辨證：證屬濕熱中阻。治則：治當(dāng)清熱利濕。方藥：藿香10克，佩蘭10克，萆薢10克，蠶砂10克(包)，大黃3克(后下)，生石膏20克(先煎)，薏苡仁15克，知母10克，蒼術(shù)10克，蘆根20克，陳皮10克。6劑。藥后小便頻數(shù)減少，大便暢通。余癥仍存，苔黃膩稍化薄，脈弦滑。依法制方，繼治2個月余，小便正常，尿糖(-)，余癥隨減。

體會：現(xiàn)代中醫(yī)對于2型糖尿病證候的認(rèn)識，是按照病證結(jié)合思路開展的研究，加之對糖尿病并發(fā)癥的用藥與治療安全所限，造成傳統(tǒng)“三消說”基本上有名無實，更多根據(jù)氣血陰陽辨證分型，尤其以《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則》(2001年)中所制定的分型標(biāo)準(zhǔn)[5]即陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證和血瘀氣滯證四型，影響最廣。本案較早提出2型糖尿病的濕熱證治確屬不易。

就癥狀表現(xiàn)而言，本例患者年老體衰，確診糖尿病5年，未規(guī)律用藥或治療，血糖控制不佳，“三多”癥狀明顯，并發(fā)癥情況不詳。四診情況：舌紅苔黃膩，脈弦滑，提示證屬濕熱壅盛之證無疑。至于癥見，須結(jié)合三焦生理功能失常理解，其中濕熱中阻，膽胃不和，胃氣上逆兼帶膽汁上逆而病口干口苦；濕注下焦則小便渾濁，化熱則見小溲頻數(shù)；濕熱上移，傷津耗液，在肺則口干多飲，在腸道則見便干；患病日久，濕熱蘊結(jié)脾胃，火盛氣衰，胃氣不降，脾虛少納，更化濕生熱，造成氣化失常，先有營氣不化血，繼而血不充精，不但血糖過高，且頭暈乏力?？偠灾?，患病日久，脾氣虛弱，運化失職，水谷精微不能正常輸布，精氣血液不能并行，則聚而為濕化熱，為患三焦。

就治法方藥而言，結(jié)合當(dāng)時的醫(yī)療條件，本例真正體現(xiàn)董建華作為我國著名的脾胃病與溫病專家的過人之處。傳統(tǒng)治療濕熱之法，不外健脾運濕，芳香化濕，苦寒(溫)燥濕、淡滲利濕，攻下逐濕等。原文中董老處方擬藥，圍繞證機標(biāo)本，處方集諸法于一體，分別給予藿香、佩蘭芳香化濕，萆薢、蠶砂、薏苡仁、蘆根清熱利濕，以蒼術(shù)、陳皮健脾燥濕，大黃泄熱利濕直折火熱，石膏、知母清熱滋陰潤燥。原文所謂“清熱利濕”不能盡述，實為健脾化濕，瀉熱養(yǎng)陰。

就療效而言，在當(dāng)時醫(yī)療條件下，董老僅以口服中藥治療本病，雖前后將近3個月才取得效果，但關(guān)注整體調(diào)理治病，而不是著重于降糖，仍不失為得法之案，值得借鑒。目前濕熱證候普遍存在于糖尿病各階段，濕熱尤其見于糖尿病的早期階段。筆者體會，我輩中醫(yī)若要實踐辨證論治精神，臨床必然依據(jù)證候事實，若一味膠柱鼓瑟，不能靈活應(yīng)用西藥，只能陷入治糖不治病的誤區(qū)。