六經(jīng)辨證結(jié)合西醫(yī)治療腸系膜淋巴結(jié)炎經(jīng)驗

李殿成，宋淑萍

(定西市安定區(qū)第二人民醫(yī)院，甘肅 定西743011)

腸系膜淋巴結(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”“瘰疬”范疇[1]。該病以7歲以下最常見，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，急性期伴發(fā)熱、嘔吐，腹部彩色多普勒超聲檢查示：腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，嚴(yán)重者影響患兒的正常發(fā)育。因該病多從上呼吸道或腸道感染，通過淋巴管引起腸系膜淋巴結(jié)發(fā)炎，部分患者因免疫功能低下，故而反復(fù)發(fā)作。腹痛以肚臍周圍常見，呈陣發(fā)性、痙攣性疼痛，而反跳痛及腹肌緊張少見，腹部壓痛不固定，可隨體位改變而變化，在2次疼痛間隙期患者感覺良好。超聲檢查示：腹腔淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞數(shù)可正?；蜉p度增高，約20%的患者有頸部淋巴結(jié)腫大。在中醫(yī)學(xué)中，腸系膜淋巴結(jié)炎符合張仲景六經(jīng)辨證的診治規(guī)律，也符合傷寒論五段學(xué)說與腸系膜淋巴結(jié)炎的病理特點(diǎn)，腸系膜淋巴結(jié)炎雖然多以濕熱邪毒感染，其治療方法多種多樣，臨床上不能一味用解毒燥濕、清熱散結(jié)的方法治療，在西醫(yī)抗菌、抗病毒及對癥治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用經(jīng)方辨證治療，或升陽解表，或溫里散寒，或和解，或調(diào)氣以和血，或和營以緩急，效果滿意?，F(xiàn)舉幾例，以饗同道。

1 麻黃湯的運(yùn)用

麻黃湯是仲景為治療太陽表實證而設(shè)，太陽主表，統(tǒng)攝營衛(wèi)。足太陽寒水之氣經(jīng)腎中陽氣的溫煦氣化作用以三焦為出路，在脾胃水谷之精氣的滋養(yǎng)下，通過上焦的宣發(fā)散布于皮毛而總統(tǒng)營衛(wèi)，密腠理抵御外邪，故《靈樞·本藏》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！狈沃髦喂?jié)，主一身之氣，外合皮毛的功能與太陽主表相關(guān)，所以麻黃不但能治療足太陽膀胱經(jīng)的病變，而且能治療肺系的病變。肺與大腸相表里，故上焦肺氣郁閉則大腸之氣不通，出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便不暢等癥狀。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎病機(jī)主要為熱毒壅郁，濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，運(yùn)用麻黃湯主要有以下幾個方面作用。

1.1 宣肺通腑治療腸熱腑實

《圣濟(jì)總錄》[2]卷五十曰：“治大腸實熱，令人氣憑滿，茯苓麻黃湯方?！薄稖夭l辨》[3]卷二曰：“……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！狈闻c大腸相表里，主宣發(fā)肅降，腑氣則賴肺氣的肅降得以暢通。大腸實熱可致腑氣不通，腑氣上逆可“令人氣憑滿”，證屬大腸實熱所致的一身上下氣機(jī)壅滯，可用宣降肺氣法調(diào)理一身之氣，宣肺即可通腑，腑氣通則熱有出路。

1.2 開泄腠理治療熱毒壅結(jié)

該病主要為風(fēng)熱毒邪從口鼻而入，葉天士曰：“溫邪上受，首先犯肺，如上焦不治，則傳入氣分，腸與胃也，陽明為多氣多血之腑，往往出現(xiàn)熱毒壅結(jié)?！盵4]麻黃湯開泄腠理，驅(qū)逐疫毒，配升麻以辛涼升散，透邪外出；葛根啟陰氣，鼓舞陽明之外達(dá)，給邪氣以出路。烏梅丸是治療厥陰病、寒熱雜錯、上熱下寒的主要方藥，故厥陰功能正常則下焦清和，下焦溫暖以促進(jìn)臟腑功能活動正常，病邪侵及厥陰，肝失條達(dá)，橫逆乘脾犯胃，上熱下寒，寒熱雜錯。

1.3 防止寒涼藥物冰伏邪氣

腸系膜淋巴結(jié)炎病機(jī)為腸內(nèi)有熱毒郁積，外有氣血壅滯，治療多用清熱解毒之品，忌用辛溫之品，恐其助熱化火。然一味投以清熱解毒之品易冰敷熱毒，使其伏藏更深。辛溫發(fā)散之品可給里熱以出路，熱從表散則氣血得通，既“火郁者發(fā)之”之意，對于熱毒壅郁，阻止氣機(jī)，應(yīng)本著透、散、宣、開的原則，務(wù)是氣機(jī)流轉(zhuǎn)暢通[5]，《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”

小兒為重陽之體，最容易出現(xiàn)發(fā)熱傷陰的現(xiàn)象，并且熱毒壅郁，濕熱內(nèi)阻，從衛(wèi)分到氣分，所以清熱解毒是必用之品。臨床主要加減方法有：如下痢者，加黃芩、黃連、白頭翁厚腸胃，清熱解毒，燥濕堅陰，涼血止??；發(fā)熱明顯者，加石膏辛寒清熱，芍藥固護(hù)營陰，鉤藤辛涼透散，疏風(fēng)清熱平肝，以防外邪引動肝風(fēng)；腹痛較重者，加紅藤、敗醬草、連翹清熱解毒，活血散瘀，川楝子、延胡索理氣之痛；便秘者，加大黃、瓜蔞使陽明熱毒從下而出；陰傷者，加玄參、生地黃、貝母、牡蠣，有消瘰丸之義，甘咸寒養(yǎng)陰生津，潛陽滋液。

1.4 病案舉例

患者，男，5歲，2016年3月5日初診。主訴：間斷腹痛半月，加重伴發(fā)熱、嘔吐2 d?，F(xiàn)病史：患兒于半月前因感冒后出現(xiàn)流涕、臍周陣發(fā)性疼痛，無嘔吐、腹脹、腹瀉，在個體診所給予口服頭孢氨芐膠囊等治療，病情未緩解，腹痛時輕時重，于2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5 ℃，非噴射性嘔吐，每日約3～5次，遂來就診。體格檢查：體溫38.8 ℃，咽部充血，心肺檢查未見異常，腹軟，未見腸型及蠕動波，未捫及包塊，肝脾無腫大，臍周圍壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。舌紅，苔黃微膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞 9.0×109/L，中性粒細(xì)胞 60.6%，血紅蛋白 13.5 g/L，血小板 210×109/L。腹部彩超檢查示：于臍周腹腔內(nèi)探及數(shù)個低回聲，最大約13.9 mm×8.6 mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷：腹痛、瘰疬，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，毒壅氣滯。治宜解毒散結(jié)，化濕清熱，行氣止痛。西醫(yī)給予青霉素注射液[由中諾藥業(yè)(石家莊)有限公司生產(chǎn)，批號 017160609，0.48 g/80 U]160 U加入9 g/L氯化鈉注射液50 mL中，靜脈滴注，2次/d；穿琥寧注射液(由成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)，批號 150501，400 mg/支)160 mg加入9 g/L氯化鈉注射液100 mL中，靜脈滴注，1次/d。并補(bǔ)液、對癥治療2 d，仍發(fā)熱、腹痛，體溫最高達(dá)39 ℃，腹痛為陣發(fā)性痙攣性痛，疼痛發(fā)作時患兒哭鬧厲害，嘔吐緩解?；純荷嘀形ⅫS膩，舌尖紅。中醫(yī)給予自擬麻黃升麻解毒湯加減。處方：麻黃6 g，連翹7 g，白芍9 g，浙貝母6 g，川楝子6 g，紅藤10 g，升麻9 g，白頭翁12 g，石膏15 g，荔枝核6 g，金銀花9 g，蟬蛻6 g。3劑，水煎服，1 d 1劑。于第2天查房時體溫在37 ℃左右，腹痛明顯緩解，舌略紅，舌根有少許黃膩苔，脈緩，3 d后腹痛緩解，唯在活動后時有輕微腹痛，鑒于濕熱病后氣陰兩傷，給予益氣養(yǎng)陰，佐以祛濕散結(jié)。在上方去石膏、荔枝核，加玄參、麥冬，4劑，水煎服，并辦理出院手續(xù)。在家服藥，隨防3個月，腹部彩色多普勒超聲復(fù)檢未見異常腫大淋巴結(jié)，未復(fù)發(fā)。

按 風(fēng)熱邪毒由表入里，壅結(jié)于大腸經(jīng)，腑氣不通，故方中以麻黃、蟬蛻開宣肺氣，引邪外出，并且蟬蛻、白芍有解痙作用；石膏辛能走表，寒能清熱；升麻、連翹、紅藤清熱解毒，活血散瘀；金銀花清熱解毒；白頭翁清熱解毒涼血[6]；浙貝母清熱、化痰、散結(jié)；川楝子、荔枝核理氣止痛。全方共奏清熱解毒、開郁、行氣止痛之效。

2 烏梅丸

烏梅丸是治療厥陰病、寒熱雜錯、上熱下寒的主要方藥，厥陰肝為風(fēng)木之臟，主藏血而內(nèi)寄相火，司疏泄而性善條達(dá)，心及少陽和三焦相火達(dá)于下焦，使腎水溫暖，以涵養(yǎng)肝木。故厥陰功能正常則下焦清和，下焦溫暖，以促進(jìn)臟腑功能活動正常，病邪侵及厥陰，肝失條達(dá)，橫逆乘脾犯胃，上熱下寒，寒熱雜錯。出現(xiàn)上熱下寒的原因一般有：①厥陰為初春之氣，陽氣不足，生發(fā)力較弱，故肝為多血少氣之臟，《靈樞·陰陽系日月》曰：“兩陰交盡，故曰厥陰?！惫室顺霈F(xiàn)虛寒癥，足厥陰肝和少陽相火相表里，又得相火的資助宜化熱。②陽氣妥弱，肝失條達(dá)，肝氣郁于下而不升，往往郁而化火。尤在涇曰：“積陰之下，必有伏陽。”另外，病入厥陰，邪從熱化，肝熱陷腸，氣血蘊(yùn)阻，同時下焦血虛寒凝，出現(xiàn)腹痛，所以其治療單純用寒涼藥或溫?zé)崴幬锝耘c病機(jī)不符。小兒如旭日陽升，既幼稚又生機(jī)勃勃，其應(yīng)足厥陰，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，其腹痛有暫安時者，而烏梅丸方癥有氣上撞心，心中熱痛，復(fù)時煩躁，饑而不欲食，臨床觀察其腹痛也是時痛時止的，故根據(jù)癥狀和病機(jī)選用烏梅丸。因為厥陰肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)性善行而數(shù)變；肝經(jīng)的病變往往變幻不定，乘脾、犯胃，上巔，旁走四肢，運(yùn)用該方可隨癥加減。

例 患者，男，12歲，2017年3月15日初診。主訴：腹痛反復(fù)發(fā)作3年余，加重2 d?，F(xiàn)病史：患者于3年前出現(xiàn)右下腹疼痛，時輕時重，當(dāng)時在本科住院治療，血細(xì)胞分析無明顯異常，腹部彩超檢查示：臍周腹腔內(nèi)探及數(shù)個低回聲，最大約14.8 mm×10.6 mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則。以腸系膜淋巴結(jié)炎給予治療10 d余，好轉(zhuǎn)后出院，此后腹痛反復(fù)發(fā)作，每次出現(xiàn)痙攣性疼痛，并伴惡心，嘔吐，過1～2 h后緩解，活動或飲食后又出現(xiàn)腹痛，此次又出現(xiàn)上述癥狀，伴食欲不振，口苦，心煩易怒，平時易感冒，二便正常。體格檢查：臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。脈弦滑無力，舌質(zhì)正常，苔微黃而膩。患兒平素喜食雪糕、水果等冰冷飲食。本次在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷：腹痛、瘰疬，證屬厥陰犯胃乘脾，又寒凝氣滯。給予烏梅丸加減，處方：烏梅7 g，川楝子7 g，白頭翁10 g，黃連3 g，當(dāng)歸7 g，白芍9 g，桂枝6 g，細(xì)辛2 g，川花椒2 g，干姜3 g，半夏4 g，雞內(nèi)金7 g，山藥7 g。3劑，水煎服， 1 d 1劑，分2次溫服。服藥2劑后，腹痛明顯減輕，飲食增加，脈和緩，舌苔轉(zhuǎn)薄白，腹部壓痛消失，活動后偶然腹部不適，守上方共服10劑，所有癥狀消失。復(fù)查腹部彩超，腫大的腸系膜淋巴結(jié)消失。鑒于患兒宜患感冒，故給予玉屏風(fēng)散加芍藥甘草湯服藥半月。隨訪1年，未出現(xiàn)腹痛。

按 該病本虛標(biāo)實，寒熱雜錯，厥陰風(fēng)木橫逆，方中干姜、川花椒溫里散寒；細(xì)辛透徹表里；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，合桂枝則成當(dāng)歸四逆湯，治療足厥陰血虛肝寒；黃連、白頭翁清熱解毒，瀉相火；川楝子理氣止痛；山藥、雞內(nèi)金健脾，以宗土榮木；烏梅酸平補(bǔ)肝，收斂橫逆之肝氣，以防承制脾土，補(bǔ)肝體，滋肝陰，李時珍說：“梅花開于冬而實屬于夏，得木之全氣，故其味最酸。”葉天士說：“梅占先春，花發(fā)最早，得少陽之氣，非酸斂之收藥。”《醫(yī)門八法、虛實》[7]說：“……思干木正在恣肆，施之以補(bǔ)，真不啻助桀為虐，惟有斂肝之法，可以戢其鴟張……忽得烏梅，用以斂肝，應(yīng)手輒效?！被純好庖吖δ艿拖?，反復(fù)感冒，肺外合皮毛，于大腸相表里，每次感冒邪氣從肺經(jīng)到大腸經(jīng)，肺衛(wèi)癥狀還沒有反應(yīng)出來而大腸經(jīng)首當(dāng)其沖，故服玉屏風(fēng)散實表御邪氣入侵之門戶。

3 桂枝湯、芍藥甘草湯、小建中湯

桂枝湯為治療太陽表虛證而設(shè)，柯琴[8]稱：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。”該方外能解肌發(fā)表調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)能和陰陽，劉渡舟說：“仲景用桂枝湯中的桂與芍組成兩方，以說明它的滋陰和陽的雙向調(diào)解作用。”《楞嚴(yán)經(jīng)》說：“坐微塵里轉(zhuǎn)大法輪?！泵钤谛≈幸姶?，既有醫(yī)理的突出，又含有哲學(xué)的妙義。桂枝湯雖然僅5味藥，仲景以之或加或減，調(diào)肝、理脾、溫腎、解肌，桂枝辛甘溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“能補(bǔ)中氣，升陽氣，散結(jié)氣，降逆氣。”所以桂枝能平?jīng)_降逆，治療奔豚氣，加五苓散溫陽化氣，有利尿作用，所以也能強(qiáng)心，合細(xì)辛、當(dāng)歸有通陽氣的作用，治療手足厥寒，也能治療寒凝腹痛，加飴糖為小建中湯，有補(bǔ)中氣的作用，桂枝、甘草片辛甘化陽，能振奮心陽，治療心下悸，白芍苦酸微寒，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，白芍合甘草片酸甘化陰，治療腳攣急，也可以治療痙攣性腹痛，腿不安綜合征；桂枝加芍藥湯治療肝脾氣血不和的腹痛，再加飴糖為小建中湯，治療肝氣犯胃的腹痛桂枝湯臨床加減治療胃潰瘍，效果非常滿意，也可以治療因小兒免疫功能低下，腸系膜淋巴結(jié)炎反復(fù)不愈者，此類患兒多因為衛(wèi)表不固，營衛(wèi)不和，部分患兒伴有風(fēng)疹。

例 患者，女，9歲，2017年10月13日初診。主訴：間斷腹痛1年余，加重2 d?，F(xiàn)病史：患兒于1年前因感冒引起腹痛，為臍周圍及右下腹陣發(fā)性痙攣性痛，每次持續(xù)時間不等，伴發(fā)熱、無惡心、嘔吐及腹瀉。體格檢查：臍周圍壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。當(dāng)時診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎，給予口服阿莫西林膠囊、抗病毒顆粒等治療6 d，癥狀緩解，此后間斷出現(xiàn)腹痛，對癥治療后或自行緩解，近1周無明顯誘因出現(xiàn)皮膚蚤癢，每日傍晚于軀干部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，口服西替利嗪、維生素C等效果不明顯，與2 d前又出現(xiàn)腹痛，以夜間為重，舌淡苔薄白，脈虛弦。血常規(guī)：白細(xì)胞 7.08×109/L，中性粒細(xì)胞57.2%，嗜酸性粒細(xì)胞5.8%。腹部彩超檢查示：于臍周腹腔內(nèi)探及數(shù)個低回聲，最大約15 mm×9.6 mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷：腹痛、瘰疬，證屬脾虛中焦氣血不和，木郁乘土。給予小建中湯治療。處方：桂枝9 g，白芍15 g，生甘草6 g，生姜 6 g，紅棗12 g(掰)，飴糖15 g(烊化)，防風(fēng) 7 g，黃芪15 g，白術(shù)7 g，蟬蛻6 g，全蝎2 g(沖服)，徐長卿 7 g，晚蠶砂9 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，分2次溫服。2劑藥后腹痛基本消失，繼續(xù)以上方鞏固以翼徹底治愈，后經(jīng)1年隨訪，愈后未發(fā)。

按 小建中湯扶正作用于脾胃中土，使機(jī)能恢復(fù)，全身都得到益處。本例腹痛兼見皮膚蚤癢，每于傍晚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，舌淡苔薄白，脈虛弦。辨證為土虛木郁，肝脾氣血不和，中焦氣機(jī)郁滯，木郁乘土，外營衛(wèi)不和。治用桂枝加芍藥湯通陽理脾，和絡(luò)緩急止痛；柯琴曰：“邪之所湊，其氣必虛。故治風(fēng)者，不患無以驅(qū)之，而患無以御之；不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來?！狈里L(fēng)遍行周身，稱治風(fēng)之仙藥，上清頭面七竅，內(nèi)除骨節(jié)疼痹，外解四肢攣急，為風(fēng)藥中之潤劑，治風(fēng)獨(dú)取此味，任重功專矣。然衛(wèi)氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔，惟黃芪能補(bǔ)三焦而實衛(wèi)，為元府御風(fēng)之關(guān)鍵，且無汗能發(fā)，有汗能止，又能除頭目風(fēng)熱，大風(fēng)癩疾，腸風(fēng)下血，婦人子臟風(fēng)，是補(bǔ)劑中之風(fēng)藥也。所以防風(fēng)得黃芪，其功愈大耳。白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土即以寧風(fēng)也。夫以防風(fēng)之善祛風(fēng)，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)；得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)，風(fēng)邪去而不復(fù)來。蟬蛻、蠶砂、徐長卿解陽明經(jīng)之風(fēng)毒，全蝎搜風(fēng)解毒散結(jié)，因藥證相符，故取效亦速，則腹痛自止矣。

4 討 論

通過臨床觀察，免疫功能較差的患兒腸系膜淋巴結(jié)炎易反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)抗病毒、抗炎治療大部分能緩解癥狀，但很少根治，個別患者治療效果欠佳，而且抗菌素、抗病毒藥物尤其對小兒身體傷害大。中藥可以從全方位、多層次進(jìn)行調(diào)節(jié)，增加機(jī)體的免疫功能，往往可以根治。中醫(yī)學(xué)特性是以藥物的偏性調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽的偏勝偏衰，正符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰平陽密，精神乃治”的精神。縱觀多年臨床經(jīng)驗，把六經(jīng)辨證和五段學(xué)說相結(jié)合，運(yùn)用中醫(yī)氣化學(xué)說，如五臟六腑皆有經(jīng)表之證及臟腑之病變，如太陽經(jīng)證有麻、桂之分，府氣壅滯加白芍、大黃。太陽之里便在膀胱，有蓄血、蓄水之異，主以五苓散、抵擋湯。陽明經(jīng)證主以葛根，陽明之里便是胃和大腸，有三承氣之詳辨，少陽經(jīng)府皆主以小柴胡湯，合陽明加白芍、枳實、大黃，陽明多氣多血，去玄參、紅棗。太陰經(jīng)證主以桂枝湯，里證虛勞及腹痛主以小建中調(diào)和陰陽氣血；少陰經(jīng)證以麻黃附子甘草湯透徹表里，里證以四逆湯、真武湯；厥陰經(jīng)表之證以當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)養(yǎng)血散寒，里證用烏梅丸，是曲直作酸之義。宗觀上述極盡辨證之能事，或發(fā)表、或溫里、或和解、或清里、或理氣活血、或通里，皆不離發(fā)汗，利水兩大法門，發(fā)汗即利水，如五苓散實發(fā)汗之劑，麻黃湯有利水之功，三承氣湯發(fā)大腸之汗而為水，增水以行舟，四逆以生姜、附子溫少陰之里，即腎苦燥，急食幸以潤之也，乃發(fā)少陰之汗，加豬膽汁、童便，即滋陰以配陽，有陰中求陽之意，小柴胡以柴胡走表，發(fā)半表之汗，黃芩清半里之膽熱以為汗，則上焦得通，津液得下，胃氣因和，其實治上治外者，則津液、氣血下達(dá)，治下、治內(nèi)者，則津氣上布，以維持氣機(jī)升、降、出、入。幾十年來，對小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床觀察皆不出《傷寒論》六經(jīng)辨證之節(jié)制，根據(jù)患者體質(zhì)結(jié)合臨床，運(yùn)用經(jīng)方或分或合，經(jīng)過反復(fù)實踐可謂得心應(yīng)手，如小柴胡湯、柴桂湯、當(dāng)歸芍藥散、大黃附子細(xì)辛湯、芍藥甘草湯合一貫煎，皆治愈好多例淋巴結(jié)炎。